付仁濤

（聊城市第三人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252000）

在心臟手術(shù)中應(yīng)用快通道心臟麻醉法的效果探析

付仁濤

（聊城市第三人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252000）

目的：探討在心臟手術(shù)中應(yīng)用快通道心臟麻醉法的效果。方法：擇取2015年1月至2016年1月期間在聊城市第三人民醫(yī)院進(jìn)行心臟手術(shù)的60例患者作為研究對象。將這60例患者平均分為麻醉甲組（n=30）和麻醉乙組（n=30）。在術(shù)中使用常規(guī)麻醉法對麻醉甲組患者進(jìn)行麻醉，使用快通道心臟麻醉法對麻醉乙組患者進(jìn)行麻醉，然后比較兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛的情況、OAA/S（警覺/鎮(zhèn)靜）評分的情況、術(shù)畢至拔管的時間、術(shù)畢至睜眼的時間、術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間和麻醉藥的用量。結(jié)果：在術(shù)中，麻醉乙組患者中無疼痛感患者所占的比例高于麻醉甲組患者，其中OAA/S評分為5分的患者所占的比例高于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉乙組患者術(shù)畢至拔管的時間、術(shù)畢至睜眼的時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間均短于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉乙組患者芬太尼和維庫溴銨的用量均少于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在心臟手術(shù)中應(yīng)用快通道心臟麻醉法的效果確切，可有效地減輕患者術(shù)中的疼痛感，縮短其術(shù)畢至拔管的時間和術(shù)后意識恢復(fù)的時間，減少其芬太尼和維庫溴銨的用量。

快通道心臟麻醉法；心臟手術(shù)

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展和人們對手術(shù)安全性重視程度的提高，臨床上對手術(shù)中麻醉質(zhì)量的要求也越來越高。心臟手術(shù)屬于大型手術(shù)。該手術(shù)對麻醉效果的要求是：在保證患者術(shù)中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果的同時，盡量縮短其術(shù)后蘇醒的速度，減少其麻醉藥的使用量[1]?？焱ǖ佬呐K麻醉法是一種新型的心臟手術(shù)麻醉方法。有文獻(xiàn)顯示[2]，用快通道心臟麻醉法對進(jìn)行心臟手術(shù)的患者實(shí)施麻醉具有麻醉效果好、患者術(shù)畢至拔管的時間短、術(shù)后意識恢復(fù)的時間短及麻醉藥用量少等優(yōu)點(diǎn)。為了進(jìn)一步研究用快通道心臟麻醉法對進(jìn)行心臟手術(shù)的患者實(shí)施麻醉的效果，我們對2015年1月至2016年1月期間在聊城市第三人民醫(yī)院進(jìn)行心臟手術(shù)的60例患者的麻醉情況進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。本次研究擇取2015年1月至2016年1月期間在聊城市第三人民醫(yī)院進(jìn)行心臟手術(shù)的60例患者作為研究的對象。這60例患者的麻醉分級均為1級或2級[3]。他們均簽署了自愿參加本次研究的知情同意書。他們中有進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患者15例，進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患者8例，進(jìn)行體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)的患者7例，進(jìn)行非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)的患者12例，進(jìn)行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的患者5例，進(jìn)行其他心臟手術(shù)的患者13例。這60例患者均未患有腦梗死、腦出血、肝腎功能障礙和嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病及精神性疾病。將這60例患者平均分為麻醉甲組（n=30）和麻醉乙組（n=30）。在麻醉甲組患者中，有男患者16例，女患者14例；其年齡為26～68歲，平均年齡為（42±0.9）歲；其體重為45～87 kg，平均體重為（65±2.1）kg。在麻醉乙組患者中，有男患者18例，女患者12例；其年齡為15～65歲之間，平均年齡為（41±1.2）歲；其體重為44～86 kg，平均體重為（64±2.4）kg。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對比研究。

1.2 方法

在術(shù)中，使用常規(guī)麻醉法對麻醉甲組患者進(jìn)行麻醉。進(jìn)行常規(guī)麻醉的方法是：1）在對患者進(jìn)行切皮和轉(zhuǎn)機(jī)前，為其靜脈推注芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。芬太尼的用量為26～34mg/kg。對于在手術(shù)中需要進(jìn)行體外循環(huán)的患者，可給其靜脈推注維庫溴銨。維庫溴銨的用量為0.3～0.5mg/kg。2）在患者轉(zhuǎn)機(jī)后，可給其吸入安氟醚進(jìn)行維持麻醉。安氟醚的用量為0.7～1.5mg/kg。使用快通道心臟麻醉法對麻醉乙組患者進(jìn)行麻醉。進(jìn)行快通道心臟麻醉的方法是：1）進(jìn)行術(shù)前給藥。在手術(shù)開始前30min，給患者肌內(nèi)注射哌替啶和東莨菪堿。哌替啶的用量為1mg/kg，東莨菪堿的用量為0.3mg[4-6]。2）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)使用的藥物為芬太尼、咪唑安定、依托咪酯和維庫溴銨。上述藥物的用法均為靜脈推注。其中，芬太尼的用量為4～6mg/kg，咪唑安定的用量為0.05～0.1mg/kg，依托咪酯的用量為0.1～0.3mg/kg，維庫溴銨的用量為0.13～0.15mg/kg。此外，對于在術(shù)中需要控制呼吸的患者，可對其進(jìn)行氣管插管，并給其吸入濃度為2%的利多卡因。3）進(jìn)行維持麻醉。取10～50ml的咪唑安定、1mg的芬太尼、12mg的維庫溴銨和3～5mg/kg的異丙酚。將這四種藥物混合后為患者靜脈泵注，泵注的速度為6～19ml/h，在手術(shù)結(jié)束后立即停止泵注。在對兩組患者進(jìn)行麻醉的過程中，麻醉師需要對其進(jìn)行以下監(jiān)測和處理：1）在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)和血流動力學(xué)情況，以判斷其麻醉的深度。2）在進(jìn)行維持麻醉的過程中，監(jiān)測患者的HR（心率）和BP（動脈壓）。患者在麻醉過程中的HR若超過100次/min，且BP高于進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前20 mmHg，應(yīng)給其靜脈推注0.85 ug/kg的雷米芬太尼或1.0 ug/kg的芬太尼，以便在確保其麻醉深度的同時降低其HR和血壓?；颊咴谶M(jìn)行麻醉的過程中其HR若低于60次/min，應(yīng)給其靜脈推注0.01mg/kg的阿托品，以便在確保其麻醉深度的同時提高其HR。3）在手術(shù)結(jié)束進(jìn)行縫合時，需要為患者注射0.1～0.2mg/kg的嗎啡，以減輕其術(shù)疼痛的癥狀。4）在將患者送回ICU并為其拔掉氣管導(dǎo)管后，應(yīng)立即為其靜脈注射0.8～1ug/kg的芬太尼，然后給其使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛的情況、OAA/S（警覺/鎮(zhèn)靜）評分的情況、術(shù)畢至拔管的時間、術(shù)畢至睜眼的時間、術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間和麻醉藥（芬太尼、異丙酚、維庫溴）的用量。其中，患者術(shù)中鎮(zhèn)痛的情況包括無疼痛感和有疼痛感兩種情況?；颊逴AA/S評分的分值為1～5分?；颊逴AA/S評分的分值越高，說明其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛情況和OAA/S評分情況的比較

麻醉甲組患者中術(shù)中無疼痛感患者和有痛感患者所占的比例分別為73.3%和26.7%，其術(shù)中OAA/S評分為5分患者所占的比例為20%，為4分患者所占的比例為50%，為3分患者所占的比例為16.6%，為2分患者所占的比例為13.4%。麻醉乙組患者中術(shù)中無疼痛感患者和有痛感患者所占的比例分別為90%和10%，其術(shù)中OAA/S評分為5分患者所占的比例為66.6%，為4分患者所占的比例為26.6%，為3分患者所占的比例為6.6%，為2分患者所占的比例為0。麻醉乙組患者術(shù)中無疼痛感患者所占的比例高于麻醉甲組患者，其術(shù)中OAA/S評分為5分患者所占的比例高于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛情況和OAA/S評分情況的比較 [n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)畢至拔管時間、術(shù)畢至睜眼時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常時間的比較

護(hù)理甲組患者術(shù)畢至拔管的時間、術(shù)畢至睜眼的時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間分別為（11.23±2.13）min、（13.47±1.14）min和（20.31±1.79）min。護(hù)理乙組患者術(shù)畢至拔管的時間、術(shù)畢至睜眼的時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間分別為（3.62±0.88）min、（4.76±1.22）min和（7.34±1.09）min。麻醉乙組患者術(shù)畢至拔管的時間、術(shù)畢至睜眼的時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間均短于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者術(shù)畢至拔管時間、術(shù)畢至睜眼時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常時間的比較（min，±s）

表2 兩組患者術(shù)畢至拔管時間、術(shù)畢至睜眼時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常時間的比較（min，±s）

組別 術(shù)畢至拔管的時間 術(shù)畢至睜眼的時間 術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間麻醉甲組 11.23±2.13 13.47±1.14 20.31±1.79麻醉乙組 3.62±0.88 4.76±1.22 7.34±1.09

2.3 兩組患者麻醉藥用量的比較

在麻醉的過程中，麻醉甲組患者沒有使用異丙酚，其芬太尼和維庫溴銨的用量分別為

（31.0±5.0）mg和（0.5±0.04）mg；麻醉乙組患者異丙酚、芬太尼和維庫溴銨的用量分別為（15±4.0）mg、（12.0±24.0）mg和（0.4±0.05）mg。麻醉乙組患者芬太尼和維庫溴銨的用量均少于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者麻醉藥用量的比較（mg，±s）

表3 兩組患者麻醉藥用量的比較（mg，±s）

組別 異丙酚 芬太尼 維庫溴銨麻醉甲組 0 31.0±5.0 0.5±0.04麻醉乙組 15±4.0 12.0±24.0 0.4±0.05 t值 0.611 0.637 0.591 P值 P＜0.05 P＜0.05

3 討論

心臟手術(shù)作為一種大型手術(shù)，對麻醉質(zhì)量的要求極高。這是因?yàn)樾呐K是人體中負(fù)責(zé)血液運(yùn)行的器官。心臟跳動是維持人生命的基本條件，也是確保其他器官能夠正常工作的前提。而大多數(shù)麻醉藥都會對心臟功能產(chǎn)生一定的抑制或興奮作用，再加上心臟手術(shù)本身會對患者的心功能產(chǎn)生較大的影響，因此在進(jìn)行心臟手術(shù)的過程中麻醉的質(zhì)量若較差，就會影響手術(shù)的效果，甚至危及患者的生命[7-10]。

快通道心臟麻醉法是新型的心臟手術(shù)麻醉方法。國外的一項研究結(jié)果顯示[11-14]，在心臟手術(shù)中應(yīng)用快通道心臟麻醉法，能夠在保持深度麻醉的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，使其心臟在手術(shù)的過程中一直正常工作。同時，該麻醉方法還能縮短患者術(shù)畢至拔管的時間和術(shù)畢至蘇醒的時間，從而提高其康復(fù)的速度。

傳統(tǒng)的心臟手術(shù)麻醉使用的麻醉藥僅為芬太尼和維庫溴銨。這就導(dǎo)致這兩種藥物的使用劑量較大，從而容易使患者出現(xiàn)呼吸抑制等麻醉不良反應(yīng)，并會延長其術(shù)后蘇醒的時間。在進(jìn)行快通道心臟麻醉的過程中，使用的麻醉藥主要為芬太尼、異丙酚、維庫溴銨。異丙酚屬于復(fù)合短效麻醉藥。它的使用不僅能增加患者麻醉的深度，增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果，而且可減少其芬太尼和維庫溴銨的使用量，從而降低其麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短其術(shù)后蘇醒的時間。

雖然快通道心臟麻醉法具有多種優(yōu)點(diǎn)，但存在以下情況的心臟手術(shù)患者不適合使用此方法進(jìn)行麻醉：1）在術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)低于25%。患者在進(jìn)行手術(shù)前其左心室的射血分?jǐn)?shù)若低于25%，說明其存在嚴(yán)重的左心室收縮障礙。若對此類患者進(jìn)行快通道心臟麻醉，容易導(dǎo)致其發(fā)生急性左心功能衰竭。2）存在嚴(yán)重的呼吸功能障礙。進(jìn)行快通道心臟麻醉使用的復(fù)合短效麻醉藥對人的呼吸功能會產(chǎn)生明顯的抑制作用。如果患者存在嚴(yán)重的呼吸功能障礙，對其進(jìn)行快通道心臟麻醉就會加重其呼吸功能障礙的病情，甚至可使其發(fā)生呼吸衰竭。3）處于心肌梗死進(jìn)展期。處于心肌梗死進(jìn)展期的患者若進(jìn)行快通道心臟麻醉，會進(jìn)一步降低其心肌的供血量，從而增加其心肌梗死的面積。此外，為了確保心臟手術(shù)患者進(jìn)行快通道心臟麻醉的安全性，臨床醫(yī)生在對其進(jìn)行手術(shù)和麻醉的過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）患者在進(jìn)行快通道心臟麻醉前，需要進(jìn)行右頸內(nèi)穿刺置管。此時，應(yīng)先對其穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，并在置管成功后再對其進(jìn)行快通道心臟麻醉。2）在患者接受維持麻醉的過程中，醫(yī)護(hù)人員要對其鼻咽溫、尿量、中心靜脈壓、心電圖、心率等生命體征進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時進(jìn)行相關(guān)的處理。此外，醫(yī)護(hù)人員還要定時抽取患者的動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?、血常?guī)檢查和血液生化檢查，并根據(jù)檢查的結(jié)果及時調(diào)整患者麻醉藥（主要是芬太尼）的用量。3）在為患者拔除氣管導(dǎo)管前，應(yīng)先對其血?dú)庵笜?biāo)和血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行觀察，只有在其血氧濃度、二氧化碳分壓等指標(biāo)均在正常的范圍內(nèi)時，方可為其拔除氣管導(dǎo)管。4）在患者手術(shù)結(jié)束、麻醉效果消失后，可給其使用地西泮和嗎啡進(jìn)行靜脈泵注，以緩解其術(shù)后疼痛的癥狀，降低其肺不張、心動過速等不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

本次研究的結(jié)果顯示，在術(shù)中，麻醉乙組患者中無疼痛感患者所占的比例高于麻醉甲組患者，其中OAA/S評分為5分患者所占的比例高于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉乙組患者術(shù)畢至拔管的時間、術(shù)畢至睜眼的時間和術(shù)畢至定位感恢復(fù)正常的時間均短于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉乙組患者芬太尼和維庫溴銨的用量均少于麻醉甲組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與林雪等[16]的研究結(jié)果相似。本次研究的結(jié)果證實(shí)，在心臟手術(shù)中應(yīng)用快通道心臟麻醉法的效果確切，可有效地減輕患者術(shù)中的疼痛感，縮短其術(shù)畢至拔管的時間和術(shù)后意識恢復(fù)的時間，減少其芬太尼和維庫溴銨的用量。

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Effect of fast track cardiac anesthesia in cardiac surgery

FuRentao
(Department of Anesthesiology ,Liaocheng Third People’s Hospital Shandong Liaocheng 252000)

∶ Objective∶ To investigate the effect of fast track cardiac anesthesia for cardiac surgery. Methods∶ Select 60 patients accepted cardiac surgery in Liaocheng Third People’s Hospital during January 2015 to January 2016 for research object. Randomly divided the patients into group A(n=30) and group B(n=30). Do the routine anesthetic to group A in surgery, do fast track cardiac anesthesia for group B ,then compare analgesia situation, OAA/S score, extubation time, awakening time, time of the sense of location returned to normal and anesthetic dosage of 2 groups.Results∶ During surgery,the proportion of patients without pain in group B is higher than that in group A , the proportion of patients got 5 points in OAA/S score in group B is higher than group A（P＜0.05）. Extubation time, awakening time, time of the sense of location returned to normal of group B are shorter than group A（P＜0.05）. Fentanyl and Vecuronium Bromide dosage in group B are less than that in group A（P＜ 0.05）.Conclusion∶ Effect of applying Fast track cardiac anesthesia in cardiac surgery is definite,apply this anesthesia method in surgery can lighten pain of patient during surgery effectively,shorten the extubation time and awakening time,decrease dosage of Fentanyl and Vecuronium Bromide.

∶ fast strack cardiac anesthesia; cardiac su rgery;

R614.2

B

2095-7629-（2017）18-0136-03