林 芝 潘 勉

（福建省婦幼保健院，福建省婦女兒童醫(yī)院，福建 福州 350000）

卡貝縮宮素預(yù)測選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的薈萃分析

林 芝 潘 勉

（福建省婦幼保健院，福建省婦女兒童醫(yī)院，福建 福州 350000）

卡貝縮宮素；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；分析

產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)婦分娩后一種潛在的威脅生命嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，特別是發(fā)展中國家，疾病負(fù)擔(dān)更重[1]。產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為6%[2]。雖然隨著科技的進(jìn)步，產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療有了很大的進(jìn)展，但是全世界死亡產(chǎn)婦的四分之一是因?yàn)楫a(chǎn)后出血。選擇性剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的公認(rèn)高危因素，而剖宮產(chǎn)率近些年仍然呈上升的趨勢，根據(jù)全國1989年剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)報(bào)道資料[3]，50年代的剖宮產(chǎn)率僅為1%～2%，到80年代上升到22%。20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升，一些醫(yī)院已超過了70%，甚至個(gè)別醫(yī)院竟達(dá)100%[4]。目前使用的預(yù)防性藥物主要是催產(chǎn)素，盡管預(yù)防性使用催產(chǎn)素可以有效降低失血量，但依然有心血管和胃腸道不良反應(yīng)如惡心、嘔吐和血壓升高等，近期也有采用米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血，然而效果并不理想。目前研究發(fā)現(xiàn)卡貝縮宮素是一個(gè)預(yù)防產(chǎn)后出血很有希望的藥物[5]。相比于催產(chǎn)素，產(chǎn)后應(yīng)用卡貝縮宮素可以長時(shí)間作用于子宮促進(jìn)子宮收縮，無論是子宮收縮的頻率還是收縮的幅度，均要高于普通縮宮素[6]。試驗(yàn)證明卡貝縮宮素具有良好的耐受性和安全性[7-8]，但并未常規(guī)應(yīng)用于預(yù)防產(chǎn)后出血中。

雖然卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的應(yīng)用已被醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，并就該突破口開展了大量的臨床研究，但研究的結(jié)果仍存在著很大差異。因此，本文最后采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的方法對卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床預(yù)防發(fā)生率以及其操作的安全性進(jìn)行了相關(guān)的客觀評價(jià)，從而為臨床上的使用提供有力的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 樣本選取與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 樣本選取標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)及半隨機(jī)對照試驗(yàn)。②研究對象：樣本的選取標(biāo)準(zhǔn)：選擇性剖宮產(chǎn)患者，年齡大于18周歲小于35周歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患及感染；②具有明顯產(chǎn)后出血高危因素者，包括合并子宮肌瘤、瘢痕子宮、重度子癇前期等合并癥、巨大兒。

1.1.3 干預(yù)措施：卡貝縮宮素vs縮宮素組。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：主要測量指標(biāo)：產(chǎn)后出血發(fā)生率、出血量、血紅蛋白下降、再次使用促進(jìn)宮縮藥物、促進(jìn)子宮收縮處理。次要測量指標(biāo)：再次使用促進(jìn)宮縮藥物、促進(jìn)子宮收縮處理、相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 檢索策略：以卡貝縮宮素、縮宮素、剖宮產(chǎn)等相關(guān)檢索以主題詞+自由詞進(jìn)行全面檢索，檢索庫包括Cochrane 圖書館（2011年第2期），EMBASE數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫，及萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間截止為2011年6月。并使用Google及百度在互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎里查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并擴(kuò)展查詢已發(fā)表關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選：作者各自獨(dú)立檢索閱讀獲得的文獻(xiàn)題目及摘要，篩選排除明顯不符合樣本選取的標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，排除特異性而確定其是否真正符合樣本選取的標(biāo)準(zhǔn)，精讀可能符合樣本選取標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)全文內(nèi)容。其后，作者交互核對復(fù)合樣本選取標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)結(jié)果，針對存在分歧，不能確定其是否納入的試驗(yàn)，通過討論與第3位研究者一起討論決定其是否納入[7]。最后針對所有存在疑問的環(huán)節(jié)逐一通過電話、電郵等與原文作者聯(lián)系、溝通后予以補(bǔ)充。

1.4 資料的提取和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)：收納的文獻(xiàn)全部采用 Cochrane Handbook 5.0.1評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，對其采用隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、治療意向性分析隨訪、其他偏倚來源等六方面進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)中的 RevMan5.0軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料選擇相對危險(xiǎn)度（RR）為療效分析的統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采取加權(quán)均數(shù)差（WMD）和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）。各個(gè)效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用 Chi檢驗(yàn)。采用固定效應(yīng)模型處理各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)中同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）的情況，采隨機(jī)效應(yīng)模型處理相反情況。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果：第1次檢索到183篇文獻(xiàn)。閱讀標(biāo)題及摘要關(guān)鍵詞后排除173篇，閱讀全文4篇非隨機(jī)對照研究，最終納入6個(gè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于卡貝縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括1631例患者。納入的6個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，均報(bào)道了使用，其中3個(gè)研究報(bào)道使用盲法，2個(gè)研究對患者和醫(yī)師使用雙盲，一個(gè)研究對患者進(jìn)行單盲；4個(gè)研究使用計(jì)算機(jī)生成數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組。所有研究均未涉及分配隱藏以及ITT分析。見表1。

表1 納入研究一般特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生率：4個(gè)研究報(bào)道了產(chǎn)后出血發(fā)生率，因異質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.45，I2=0%），所以最后決定采用固定效應(yīng)模型。meta分析的最后結(jié)果：[OR=0.6，95% CI（0.34，1.07）]，兩組差異無顯著性差異（圖1）。

圖1 產(chǎn)后出血發(fā)病率

2.2.2 產(chǎn)后輸血率：2個(gè)研究報(bào)道了產(chǎn)后輸血率，因異質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.37，I2=0%），所以最后決定采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[OR=0.55，95%CI（0.18，1.66）]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

圖2 產(chǎn)后輸血率

2.2.3 產(chǎn)后血色素變化：2個(gè)研究報(bào)道了產(chǎn)后血色素變化，因異質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.41，I2=0%），所以最后決定采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[WMD=-0.04，95%CI（-0.05，0.42）]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 再次需要縮宮素：3個(gè)研究報(bào)道了產(chǎn)后再次使用縮宮素比例，因異質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.57，I2=0%），所以最后決定采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[RR=0.65，95%CI（0.47，0.91）]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.5 其他促宮縮措施：3個(gè)研究報(bào)道了產(chǎn)后使用其他促宮縮措施比例，因異質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.61，I2=0%），所以最后決定采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[RR=0.46，95%CI（0.31，0.68）]，兩組差異存在并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.6 不良反應(yīng)：3個(gè)研究報(bào)道了使用促宮縮劑后的不良反應(yīng)，因異質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.12，I2=36%），所以最后決定采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果：[RR=0.48，95%CI（0.33，0.7）]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析結(jié)果提示：2個(gè)研究報(bào)道了發(fā)熱發(fā)生率，meta分析結(jié)果：[RR=0.22，95%CI（0.08，0.59）]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2個(gè)研究報(bào)道了頭痛發(fā)生率，meta分析結(jié)果：[RR=0.66，95%CI（0.18，2.38）]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。3個(gè)研究報(bào)道了心律失常發(fā)生率，meta分析結(jié)果：[RR=0.24，95%CI（0.1，0.58）]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個(gè)研究報(bào)道了發(fā)熱發(fā)生率，meta分析結(jié)果：[RR=0.78，95%CI（0.47，1.32）]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

產(chǎn)后出血是一種潛在威脅生命的產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約6%，最常見的原因是子宮收縮乏力。無論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后促宮縮都極為重要，剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防產(chǎn)后出血使用促宮縮藥物更加頻繁，國內(nèi)常規(guī)應(yīng)用縮宮素，近年隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，卡貝縮宮素由于其更持久的促宮縮效果而引起廣泛關(guān)注，然而這兩種藥物的對比效果以及不良反應(yīng)目前尚無定論。本研究通過對6個(gè)符合樣本選取標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于卡貝縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括1611例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果提示：對比二者產(chǎn)后出血的發(fā)病率并無顯著性差異，血紅蛋白下降率及產(chǎn)后輸血等方面二者之間亦無顯著性差異。雖然前期的基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)卡貝縮宮素所需要的代謝時(shí)間更長，促進(jìn)子宮收縮的效果更加顯著，然而本研究并沒有發(fā)現(xiàn)其在此方面的優(yōu)勢。然而在產(chǎn)后需要更多的縮宮素方面，卡貝縮宮素表現(xiàn)的效果更佳。而其他促進(jìn)宮縮措施的使用頻率也更低?？赡茉趯?shí)驗(yàn)中，縮宮素組患者使用了更多的干預(yù)措施以及縮宮素量，導(dǎo)致產(chǎn)后失血以及血色素的變化與卡貝縮宮素組相比無顯著性差異。而在并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)卡貝縮宮素表現(xiàn)的更好。近期亦有研究報(bào)道縮宮素使用后可能會(huì)導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，雖然本研究未對此進(jìn)行評價(jià)。但結(jié)果提示應(yīng)用卡貝縮宮素后心律失常的發(fā)生率遠(yuǎn)低于縮宮素組，在產(chǎn)后發(fā)熱方面，卡貝縮宮素也獲得了更好的效果，其發(fā)病率顯著低于縮宮素組。雖然相比于縮宮素，卡貝縮宮素并沒有顯著降低頭痛以及惡心嘔吐的發(fā)病率，但是使用卡貝縮宮素后總得發(fā)病率是明顯低于縮宮素組。

本研究納入的6個(gè)RCT，鑒于其質(zhì)量存在較大差異，存在不同程度的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)道結(jié)果欠缺的問題，6個(gè)研究均報(bào)道了使用，3個(gè)研究報(bào)道使用盲法，2個(gè)研究對患者和醫(yī)師使用雙盲，一個(gè)研究對患者進(jìn)行單盲，4個(gè)研究采用計(jì)算機(jī)生成數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，所有研究均未涉及分配隱藏以及ITT分析。此外由于研究來自于不同的國家，可能對最終的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，此外，本研究僅檢索了英文文獻(xiàn)，未對其他語種的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，語言上限制和差異可能會(huì)影響本研究的結(jié)果。本研究雖納入1631例患者，但并非所有研究都報(bào)道了相同的臨床結(jié)局指標(biāo)。此外，很遺憾本文未對卡貝縮宮素和縮宮素對產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行評估，尚不能判斷其對產(chǎn)后患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，今后的臨床研究除了重視卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的效果外，依然需要重視其對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

4 結(jié) 論

綜上所述，產(chǎn)后應(yīng)用卡貝縮宮素可以明顯降低縮宮素的使用頻率以及其他促宮縮措施的使用頻率，而在產(chǎn)后血色素的變化、產(chǎn)后出血、輸血率等方面，目前的研究尚無明確定論。而在不良反應(yīng)方面，卡貝縮宮素可以降低總的不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其可以降低產(chǎn)后發(fā)熱及心律失常的發(fā)生率。

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1671-8194（2017）31-0088-03