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肝硬化病人睡眠質(zhì)量及影響因素研究

董莉，陳菊萍

[目的]探討肝硬化病人睡眠質(zhì)量改變情況及影響因素。[方法]選取2013年3月—2016年3月住院的肝硬化病人126例(肝硬化組)，在病人病情穩(wěn)定后，告知調(diào)查內(nèi)容，在獲得病人知情同意情況下，獨(dú)立完成中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)及Epworth嗜睡量表(ESS)填寫。同時納入76名參加體檢的健康人作為對照組，在體檢時填寫量表。分析量表評分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性及影響因素。[結(jié)果]肝硬化組病人PQSI評分(11.42分±4.08分)及ESS評分(10.26分±3.21分)均高于對照組(3.84分±2.87分，5.12分±2.08分)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；肝硬化組PSQI評分與終末期肝病模型(MELD)評分呈正相關(guān)(r=0.494，P<0.001),與Child-Pugh評分呈正相關(guān)(r=0.369，P<0.001)；ESS評分與MELD評分呈正相關(guān)(r=0.447，P<0.001)，與Child-Pugh評分呈正相關(guān)(r=0.282，P<0.01)；MELD評分(OR=4.335，P<0.01)、肝性腦病(MHE)(OR=2.131，P<0.01)、Child-Pugh評分(OR=1.045，P<0.05)及腹腔積液(OR=1.011，P<0.05)是影響PSQI評分的獨(dú)立危險因素；MELD評分(OR=4.255，P<0.01)及MHE(OR=2.052，P<0.01)是影響ESS評分的獨(dú)立危險因素。[結(jié)論]肝硬化病人睡眠質(zhì)量顯著下降，下降程度受肝病嚴(yán)重程度及相關(guān)并發(fā)癥影響。

肝硬化；睡眠質(zhì)量；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；Epworth嗜睡量表；終末期肝病模型；肝性腦病

肝硬化是臨床常見的終末期肝病，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。睡眠質(zhì)量是評估慢性疾病對病人生活質(zhì)量影響的重要指標(biāo)之一，肝硬化病人由于肝病帶來的局部及全身影響導(dǎo)致一定程度的睡眠障礙。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh SleepQuality Index，PSQI)是國內(nèi)外目前應(yīng)用廣泛的睡眠質(zhì)量調(diào)查表，可以較為準(zhǔn)確地測量病人近1 個月的主觀睡眠質(zhì)量。有學(xué)者基于大樣本中國病人的研究檢驗了PSQI的信度及效度，其用于診斷失眠的準(zhǔn)確度可達(dá)0.944[2]。此外，用于評估病人晝間嗜睡情況的Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)雖然已在臨床得到應(yīng)用，但是針對肝硬化病人人群的研究相對較為匱乏[3]。采用標(biāo)準(zhǔn)化的量表對肝硬化病人睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，有助于準(zhǔn)確地了解這類人群肝病嚴(yán)重程度及相關(guān)并發(fā)癥對神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)的影響。因此，本研究通過使用標(biāo)準(zhǔn)化的量表評估肝硬化病人的睡眠質(zhì)量，分析肝病及其嚴(yán)重并發(fā)癥對睡眠質(zhì)量的影響，從而為臨床針對性的治療及護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月—2016年3月在遂寧市第一人民醫(yī)院消化肝病科住院的肝硬化病人126例，年齡42.25歲±12.35歲；男72例，女54例；病因：酒精性肝硬化31例，慢性乙型肝炎病毒感染48例，慢性丙型肝炎病毒感染18例，自身免疫性肝炎18例，其他病因11例；肝硬化病人并發(fā)癥發(fā)生情況：腹腔積液48例，胃食管靜脈曲張31例，消化道出血11例，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎14例，輕微肝性腦病(MHE)33例，肝腎綜合征(HRS)26例；終末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease，MELD)評分為14.54分(7.84分～29.27分)；Child-Pugh A 42例，Child-Pugh B 36例，Child-Pugh C 48例。肝硬化病人根據(jù)B超、肝臟硬度及脂肪變定量檢測設(shè)備(Fibroscan)、磁共振成像(MRI)或電子計算機(jī)斷層掃描(CT)等檢查結(jié)果確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診的成年肝硬化病人(≥18歲)，具有正常的閱讀及溝通能力；②認(rèn)知功能正常；③本人對疾病診斷及病情知曉；自愿參加且獨(dú)立完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝細(xì)胞癌及其他惡性腫瘤；②兒童；③妊娠；④嚴(yán)重肝性腦病或意識不清；⑤本人或家屬不愿配合檢測。同時納入在我院進(jìn)行健康體檢的78人作為對照組，年齡38.48歲±14.28歲；男44人，女34人。

1.2 調(diào)查工具及方法 所有肝硬化病人在住院病情穩(wěn)定后告知調(diào)查內(nèi)容，在獲得病人知情同意情況下，由病人獨(dú)立填寫量表。對照組在體檢時填寫量表。使用PSQI評估病人睡眠質(zhì)量情況，使用ESS評估病人無效睡眠情況[4-5]。PSQI包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用及日間功能7個因子，每個因子以0分～3分計分，所有因子得分總和為PSQI評分，總分0分～21分。PSQI評分<7分代表睡眠質(zhì)量較好，PSQI≥7分代表睡眠質(zhì)量較差(失眠)。ESS包括8個項目，每個項目0分～3分，總分最高24分，總分≥11分時考慮存在晝間過度嗜睡(excessive daytime somnolence，EDS)。MELD參考文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算。應(yīng)用肝性腦病心理學(xué)評分(Psychometric Hepatic Encephalopathy Score，PHES)檢查診斷MHE，PHES包括數(shù)字連接試驗A(NCT-A)、數(shù)字連接試驗-B(NCT-B)、數(shù)字符號試驗(DST)、軌跡描繪試驗(LTT)及系列打點(diǎn)試驗(SDT)5個子項目，NCT-A及DST兩項測試陽性即可診斷MHE[7]。其他肝硬化相關(guān)并發(fā)癥按照相應(yīng)指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[8]。記錄兩組一般情況及實驗室指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、清蛋白(ALB)、肌酐(Cr)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及實驗室指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組一般情況及實驗室指標(biāo)比較

2.2 兩組PSQI評分和ESS評分比較(見表2)

表2 兩組PSQI評分及ESS評分情況 分

2.3 PSQI及ESS評分與各項指標(biāo)之間的相關(guān)性 肝硬化組中，PSQI評分與MELD評分呈正相關(guān)(r=0.494，P<0.001)、與Child-Pugh評分呈正相關(guān)(r=0.369，P<0.001)；ESS評分與MELD評分呈正相關(guān)(r=0.447，P<0.001)、與Child-Pugh評分呈正相關(guān)(r=0.282，P<0.01)。肝硬化組中，發(fā)生MHE病人PSQI及ESS評分高于無MHE病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(12.98±3.38，6.76±2.78，P<0.001；9.68±2.78，6.79±3.23，P=0.006)。

2.4 影響PSQI及ESS評分的多因素分析 PSQI≥7分賦值為1，PSQI<7分賦值為0；ESS≥11分賦值為1，ESS<11分賦值為0。將年齡、性別、BMI、婚姻情況、ALT、AST、TBIL、INR、ALB、Cr、MELD評分、腹腔積液、胃食管靜脈曲張、消化道出血、MHE及HRS作為影響因素分別納入針對PSQI及ESS評分的多因素Logistic回歸分析。結(jié)果MELD評分、MHE、Child-Pugh評分及腹腔積液是影響PSQI評分的獨(dú)立危險因素；MELD評分及MHE是影響ESS評分的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 影響PSQI及ESS評分的多因素分析

3 討論

慢性肝病病人一旦進(jìn)展為肝硬化，由于其復(fù)雜性及不可逆性，通?？蓪?dǎo)致全身多個器官及系統(tǒng)功能的改變，甚至影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，如發(fā)生肝性腦病(HE)?，F(xiàn)有研究提示，無論是否發(fā)生HE，肝硬化病人均可存在一定的睡眠質(zhì)量改變，這種改變可能與肝病時存在的消化、代謝及免疫紊亂有關(guān)。睡眠質(zhì)量是病人生活質(zhì)量的重要組成部分，睡眠質(zhì)量較差的病人更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、日間嗜睡及疲勞感等，從而影響病人的日常生活及對臨床治療的依從性。因此，臨床治療及護(hù)理需要關(guān)注肝硬化病人睡眠質(zhì)量方面的情況，通過分析影響睡眠質(zhì)量的相關(guān)危險因素來指導(dǎo)更為特異及有效的干預(yù)措施，以改善病人的生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，肝硬化病人較健康人PSQI及ESS評分明顯升高，高M(jìn)ELD評分及Child-Pugh評分病人睡眠質(zhì)量更差。Kanwal等[9]針對晚期肝硬化病人(n=156)研究顯示，睡眠障礙與疾病預(yù)后密切相關(guān)，提示睡眠障礙可作為肝硬化的預(yù)后指標(biāo)。李寧珍等[10]的研究納入了320例肝硬化病人，結(jié)果顯示PSQI>7分的病人為248例(77%)，病人實際睡眠時間占臥床時間的76%，提示肝硬化病人存在一定程度的睡眠質(zhì)量下降。Mostacci等[11]的研究也顯示，肝硬化病人在安眠藥物使用、日間嗜睡、夜間覺醒等方面的評分顯著高于健康對照組，且睡眠質(zhì)量較差的肝硬化病人抑郁及焦慮評分也更高。這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似，提示肝硬化病人由于肝病的作用普遍存在睡眠質(zhì)量降低。另一方面，本研究還對PSQI及ESS評分的相關(guān)影響因素進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示反映病人睡眠情況的PSQI及ESS評分主要受到MELD評分及MHE的影響。MELD評分是臨床上應(yīng)用較為廣泛的反映肝病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，評分均由客觀的實驗室指標(biāo)構(gòu)成，準(zhǔn)確度較高[12]。肝硬化時，由于肝功能的損害導(dǎo)致全身多器官及系統(tǒng)受到影響，可能帶來食欲減退、疼痛、感染、代謝紊亂等，從而影響病人各方面的生活，其中也包括對睡眠質(zhì)量的影響。Montagnese等[13]基于高加索人群的研究(使用ESS量表評估)也顯示，伴有HE的肝硬化病人睡眠障礙發(fā)病率顯著高于無HE病人，且失眠及日間嗜睡是最主要的癥狀。Bersagliere等[14]的研究也顯示，肝硬化病人發(fā)生先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征(EDS)比例更高，且這種EDS與病人血氨水平升高及HE的發(fā)生相關(guān)。同時Samanta等[15]的研究也顯示，存在MHE的肝硬化病人，可出現(xiàn)PSQI、ESS評分的顯著升高，且反映病人綜合健康情況的簡易健康狀況量表(SF-36)評分顯著降低。上述研究也與本研究的部分結(jié)果相似，提示并發(fā)HE時可嚴(yán)重影響肝硬化病人的睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

肝硬化病人存在顯著的睡眠質(zhì)量降低，且睡眠質(zhì)量受到肝病嚴(yán)重程度及相關(guān)并發(fā)癥的影響，為臨床針對性的治療及護(hù)理提供了重要參考，嚴(yán)重肝硬化病人不僅要治療肝病，還要給予綜合護(hù)理及生活方式干預(yù)來改善病人睡眠質(zhì)量，從而提高病人對治療的耐受性，改善日常生活質(zhì)量。本研究也存在一定的不足之處，如總體病人樣本量較小，同時也缺少較為長期的隨訪來探討睡眠質(zhì)量隨肝硬化病情變化的動態(tài)改變。在下一步的研究中，還需要更深入地探討肝硬化對病人生活及精神狀況的影響，并通過對現(xiàn)有量表的改進(jìn)來適應(yīng)這類特殊人群的評估。

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Studyonsleepqualityofcirrhoticpatientsanditsinfluencingfactors

DongLi，ChenJuping
(Suining Municipal Hospital of TCM,Sichuan Province,Sichuan 629000 China)

Objective：To explore the changes of sleep quality and its influencing factors in cirrhotic patients.Methods126 patients with cirrhosis(cirrhosis group) hospitalized from March 2013 to March 2016 were enrolled in the study.After the patients were stable in hospital，the contents of the investigation were informed.With the informed consent of the patients，the Chinese version of Pittsburgh Sleep Quality Index(PQSI) and Epworth Sleepiness Scale(ESS).At the same time，76 healthy people who participated in the physical examination were included as the control group，and the physical examination scale was filled in.The relationship between scales scores and clinical indicators and the influencing factors were analyzed.ResultsThe PQSI score(11.42±4.08) and ESS score(10.26±3.21) in patients with cirrhosis were significantly higher than those in the control group(3.84±2.87，5.12±2.08).There was a positive correlation between PSQI score and MELD score(r=0.494，P<0.001) in cirrhotic patients and Child-Pugh score(r=0.369，P<0.001).There was a positive correlation between ESS score and MELD score(r=0.447，P<0.001) and Child-Pugh score(r=0.282，P=0.001).MELD score(OR=4.335，P<0.01)，MHE score(OR=2.131，P<0.01)，Child-Pugh score(OR=1.045，P<0.05) and ascites(OR=1.011，P<0.05) were independent risk factors for PSQI score，MELD score(OR=4.255，P<0.01) and MHE score(OR=2.052，P<0.01) were independent risk factors for ESS score.ConclusionThe quality of sleep in patients with cirrhosis decreased significantly，and the degree of decline was affected by the severity of liver disease and related complications.

cirrhosis；sleep quality；Pittsburgh Sleep Quality Index；Epworth Sleepiness Scale；model for end-stage lirer disease；hepatic encephalopathy

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.020

1009-6493(2017)36-4663-04

董莉，主管護(hù)師，專科，單位：629000，四川省，遂寧市中醫(yī)院；陳菊萍單位,629000，四川省，遂寧市第一人民醫(yī)院。

信息董莉，陳菊萍.肝硬化病人睡眠質(zhì)量及影響因素研究[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4663-4666.

2016-12-28；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)