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影響飛秒激光治療近視手術(shù)安全的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策

喻娟，鄧小麗，宋碧英,張燕，白繼，闞秋霞

[目的]探討影響飛秒激光治療近視手術(shù)安全因素和護(hù)理對(duì)策。[方法]對(duì)2012年6月—2015年6月行飛秒激光治療近視手術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)的病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析相關(guān)因素，制訂相關(guān)護(hù)理對(duì)策。[結(jié)果]病人的心理因素與配合、吸附環(huán)的選擇、吸附裝置的連接等均影響飛秒激光治療近視手術(shù)的術(shù)中安全；病人狀態(tài)焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率為82.61%,特質(zhì)焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率為86.96%；病人緊張、焦慮40例(86.96%)、眼部不適27例(58.70%)、頭位不適19例(41.30%)、環(huán)境因素9例(19.57%)、其他因素7例(15.22%)。[結(jié)論]重視飛秒激光治療近視手術(shù)過(guò)程中的安全管理,采取針對(duì)性管理措施,是保證飛秒激光手術(shù)安全開(kāi)展的基礎(chǔ)。

飛秒激光；近視；影響因素；安全管理；護(hù)理對(duì)策

飛秒激光(femtosecond laser,FL)是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)、波長(zhǎng)為1 030 nm～1 060 nm的紅外激光，具有脈沖持續(xù)時(shí)間短、瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)域小、定位精確等特點(diǎn)[1]，是目前角膜屈光手術(shù)最先進(jìn)的方式。飛秒激光用于角膜透鏡制作治療近視是新興的手術(shù)方式之一[2-3]，對(duì)護(hù)理和病人的配合均提出了較高的要求，如術(shù)中吸引環(huán)的負(fù)壓約30 mmHg[4](1 mmHg=0.133 kPa),吸引時(shí)間較長(zhǎng)，需要病人有效的配合；Ertan等認(rèn)為病人頭部位置不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致置環(huán)偏位以及扁平角膜，影響病人的視覺(jué)質(zhì)量與手術(shù)安全[5]。安全、高效的護(hù)理和病人配合是飛秒激光治療近視手術(shù)的重要保證。2012年6月—2015年6月我院飛秒激光治療近視手術(shù)過(guò)程中發(fā)生不良個(gè)案46例(46眼)，排除醫(yī)療因素后，對(duì)與護(hù)理因素相關(guān)的不良個(gè)案病人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和分析，并針對(duì)調(diào)查結(jié)果制訂相關(guān)護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月—2015年6月在我院行飛秒激光手術(shù)的病人，均應(yīng)用德國(guó)蔡司公司的VisuMax飛秒激光儀進(jìn)行手術(shù)。發(fā)生不良個(gè)案46例(46眼)，均由手術(shù)醫(yī)生判定。判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)吸引環(huán)脫環(huán)或移位、結(jié)膜下出血及側(cè)切口出血、角膜血管翳出血、角膜瓣掀瓣困難、角膜基質(zhì)不透明氣體層(OBL)和瓣緣混濁等[6]情況視為不良個(gè)案。其中男25例，女21例；年齡18歲～25歲(21.5歲±2.5歲)。發(fā)生吸引環(huán)脫環(huán)7眼，吸引環(huán)偏移10眼，結(jié)膜下出血、側(cè)切口出血、角膜血管翳出血29眼。術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后未對(duì)病人視覺(jué)效果造成重要影響。

1.2 方法 對(duì)2012年5月—2015年6月在我院行飛秒激光手術(shù)中發(fā)生的46例與負(fù)壓吸附有關(guān)的不良個(gè)案進(jìn)行心理、舒適度相關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查，分析影響飛秒激光制瓣和透鏡制作安全的護(hù)理因素。

1.2.1 測(cè)評(píng)工具 ①狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)[7]：STAI包括狀態(tài)焦慮問(wèn)卷(S-AI)和特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(T-AI)2個(gè)分量表，各20個(gè)題項(xiàng)。S-AI主要用于評(píng)定即刻的或最近某一特定時(shí)間或情景的恐懼、緊張、焦慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受。T-AI主要用于評(píng)定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)，量表采用4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高焦慮程度越高。根據(jù)文獻(xiàn)[8]，以狀態(tài)(特質(zhì))焦慮≥40分為檢出陽(yáng)性。按得分不同分為4級(jí)：非狀態(tài)(特質(zhì))焦慮(小于40分)，輕度狀態(tài)(特質(zhì))焦慮(40分～47分)，中度狀態(tài)(特質(zhì))焦慮(48分～54分)，重度狀態(tài)(特質(zhì))焦慮(55分及以上)。②自制問(wèn)卷調(diào)查表，包括眼部不適、頭位不適、環(huán)境等因素的調(diào)查。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 For Windows統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 飛秒激光治療近視手術(shù)過(guò)程中不良個(gè)案病人焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率(見(jiàn)表1)

表1 不良個(gè)案S-AI、T-AI陽(yáng)性檢出率比較 例(%)

2.2 不良個(gè)案影響因素分析結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 不良個(gè)案影響因素分析

3 影響飛秒激光治療近視手術(shù)安全因素分析

3.1 病人因素

3.1.1 緊張、焦慮 本研究結(jié)果顯示，病人緊張、焦慮等不良心理是影響飛秒激光術(shù)中安全吸附的主要因素，狀態(tài)焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率為82.61%，以中度為主；特質(zhì)焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率為86.96%，也以中度為主。飛秒激光治療近視的手術(shù)部位特殊，是在健康的角膜上進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)視物不清的情況，易引起病人術(shù)中恐懼、緊張[9-10]，影響手術(shù)配合。病人不自主的閉眼、閃躲或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，錐鏡連接、壓平、掀瓣等時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致制瓣過(guò)程中負(fù)壓吸引時(shí)間較長(zhǎng),會(huì)引起球結(jié)膜下出血等并發(fā)癥[11]。

3.1.2 眼部、頭位不適 研究結(jié)果顯示，病人因眼部、頭位不適導(dǎo)致不良配合分別占58.70%，41.30%，是影響飛秒激光制瓣和(或)透鏡制作的主要因素。手術(shù)全過(guò)程中病人清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境及感知特別敏感，若麻醉不充分，病人會(huì)感到眼部不適，或者因盤(pán)發(fā)等原因引起頭位不適，均會(huì)影響病人配合手術(shù)。另外，術(shù)中病人因不適不自主地轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，需反復(fù)多次操作，還會(huì)導(dǎo)致角膜干燥斑的產(chǎn)生[12]。

3.2 護(hù)理因素

3.2.1 操作配合不當(dāng) 護(hù)理操作配合包括術(shù)前眼藥的滴入及病人觀察、結(jié)膜囊沖洗、吸附環(huán)連接等。結(jié)膜囊沖洗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)造成結(jié)膜囊分泌物、油脂過(guò)多，易誘發(fā)術(shù)中吸附環(huán)脫落或者移位。術(shù)前結(jié)膜囊沖洗不當(dāng)、麻醉藥及縮血管藥物滴入不當(dāng)，均會(huì)引起角膜或結(jié)膜充血、水腫，造成假負(fù)壓現(xiàn)象，易誘發(fā)術(shù)中吸附環(huán)脫落，甚至術(shù)中結(jié)膜出血[10]和角膜血管翳出血。VisuMax飛秒激光儀制作角膜瓣厚度預(yù)測(cè)性好，不受角膜瓣直徑、厚度、中央最大 K值、年齡、眼壓等因素的影響，使手術(shù)更加安全[13]。但是，負(fù)壓裝置型號(hào)及連接不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)中負(fù)壓終止，威脅手術(shù)安全。

3.2.2 環(huán)境管理有待加強(qiáng) 環(huán)境管理包括手術(shù)室內(nèi)溫度、濕度的控制、手術(shù)間整潔、手術(shù)操作臺(tái)整齊、不良噪聲等。本研究中，環(huán)境因素也影響手術(shù)安全，占19.57%。手術(shù)室溫度、濕度不合適會(huì)影響病人配合；病人在一個(gè)陌生、雜亂的環(huán)境中，特別容易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒；術(shù)中突然的聲響也會(huì)引起病人不自主頭位或眼位的轉(zhuǎn)動(dòng)，影響手術(shù)安全[14]。

4 對(duì)策

4.1 實(shí)施心理護(hù)理 本研究結(jié)果顯示，由于病人緊張、焦慮所致不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)86.96%，其中還有13.16%和7.50%的病人存在重度狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮情緒，所以應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人的心理狀態(tài)。術(shù)前針對(duì)性的深入交談，使病人對(duì)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)安全有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，逐步熟悉手術(shù)室環(huán)境，有效控制病人緊張、焦慮、恐懼心理，以良好的狀態(tài)配合手術(shù)。對(duì)于過(guò)度緊張、焦慮者，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并且巧妙隔離，以免影響其他病人心理。術(shù)中針對(duì)性地應(yīng)用語(yǔ)言慰藉、肢體安撫、播放音樂(lè)等方式舒緩病人的緊張情緒，及時(shí)引導(dǎo)病人有效配合手術(shù)，確保手術(shù)安全。

4.2 強(qiáng)化術(shù)前訓(xùn)練及健康教育 研究結(jié)果顯示，眼部不適所致不良反應(yīng)發(fā)生率為58.70%，由于頭位不適所致不良反應(yīng)發(fā)生率為41.30%。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)病人有效配合手術(shù)，保證手術(shù)安全。針對(duì)飛秒激光手術(shù)病人開(kāi)設(shè)術(shù)前仿真訓(xùn)練，并進(jìn)行有效的眼位、頭位訓(xùn)練，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理健康教育[15]，開(kāi)展“三重”術(shù)前宣教，即術(shù)前常規(guī)宣教、飛秒特色宣教，強(qiáng)化宣教，使其充分了解手術(shù)過(guò)程和主動(dòng)配合的重要性，掌握手術(shù)配合要點(diǎn)，緩解病人焦慮、恐懼情緒，減少手術(shù)時(shí)間和眼球轉(zhuǎn)動(dòng)概率，增強(qiáng)配合信心，提高手術(shù)制瓣的成功率，保證手術(shù)安全。

4.3 規(guī)范管理

4.3.1 加強(qiáng)環(huán)境安全管理 本研究結(jié)果顯示，由于環(huán)境因素所致不良反應(yīng)發(fā)生率為19.57%。因此，應(yīng)認(rèn)真檢查室內(nèi)空調(diào)及除濕機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保持相對(duì)恒定的溫度、濕度，嚴(yán)格控制噪聲。制瓣過(guò)程中，應(yīng)關(guān)閉除濕機(jī)，嚴(yán)格控制人員進(jìn)出時(shí)間，忌突發(fā)噪聲，防止病人突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，影響安全配合。嚴(yán)格層流手術(shù)室管理制度，避免產(chǎn)生刺激性氣味，保證激光能量穩(wěn)定，防止激光能量不穩(wěn)定造成鏡片永久性損傷。此外，保持手術(shù)間內(nèi)物品擺放整潔、儀器設(shè)備放置安全、手術(shù)臺(tái)面整齊，為病人營(yíng)造一個(gè)整潔、舒適、安全的手術(shù)環(huán)境，保障手術(shù)安全。

4.3.2 規(guī)范技術(shù)操作管理 VisuMax飛秒激光每只眼單獨(dú)使用一次性角膜錐鏡，它所特有的凹面接觸鏡可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中有效、穩(wěn)定的低負(fù)壓吸引。手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)生指示，使用正確的吸附環(huán)型號(hào)，并確保吸附裝置連接緊密，保證制瓣安全。同時(shí)，規(guī)范結(jié)膜囊沖洗流程，使用無(wú)淚配方的清洗液和恒溫的沖洗液，減輕對(duì)病人的眼部刺激；保證合理的點(diǎn)眼藥次數(shù)，使那素達(dá)、倍諾喜等滴眼液充分發(fā)揮藥效，減少病人結(jié)膜充血、水腫的概率。另外，確保器械安全、正確使用，保持手術(shù)臺(tái)面整潔、規(guī)范，使用無(wú)紡紗布，確保制瓣安全。

5 小結(jié)

隨著近視治療手術(shù)技術(shù)的不斷完善以及設(shè)備不斷更新，飛秒激光被廣泛應(yīng)用到臨床[16]，越來(lái)越多的近視病人選擇通過(guò)飛秒激光矯正近視。在飛秒激光治療近視的手術(shù)過(guò)程中，制瓣和透鏡制作影響病人術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，如果出現(xiàn)問(wèn)題，不僅影響病人術(shù)后視力的恢復(fù)，還會(huì)影響病人手術(shù)安全[17]。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視飛秒激光治療近視手術(shù)過(guò)程中制瓣和透鏡制作的安全管理，實(shí)施針對(duì)性的管理措施，確保手術(shù)安全。

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Analysisofrelatedfactorsaffectingthesafetyoffemtosecondlasersurgeryformyopiaandnursingstrategy.

YuJuan,DengXiaoli,SongBiying,etal
(Third Affiliated Hospital,Third Military Medical University，Chongqing 400042 China)

R473.77

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.044

1009-6493(2017)36-4722-03

喻娟，主管護(hù)師,本科,單位：400042，中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院；鄧小麗、宋碧英、張燕、白繼、闞秋霞單位：400042，中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院。

信息喻娟，鄧小麗，宋碧英,等.影響飛秒激光治療近視手術(shù)安全的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4722-4724.

2016-08-09；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)