，， ，，，

成人肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其對(duì)生活質(zhì)量的影響

吳絲絲，杜春燕，胡閱，李嘉琪，尚雅彬，劉紅霞

[目的]了解肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其與生活質(zhì)量的關(guān)系。[方法]應(yīng)用肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)及免疫抑制劑治療依從性Basel評(píng)估量表(BAASIS)對(duì)納入研究的272例肝移植受者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。[結(jié)果]肝移植受者BAASIS實(shí)際得分4分～24分(5.84分±2.75分)；159例(58.5%)肝移植受者服藥依從性差；肝移植受者生活質(zhì)量實(shí)際得分58分～196分；服藥依從性好的肝移植受者生活質(zhì)量總分、經(jīng)濟(jì)維度和并發(fā)癥維度得分高于服藥依從性差的受者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]肝移植術(shù)后病人的服藥依從性與生活質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施提高肝移植受者的服藥依從性，改善病人的生活質(zhì)量。

肝移植；受者；服藥依從性；生活質(zhì)量；免疫抑制劑

隨著外科技術(shù)、影像學(xué)及介入技術(shù)的不斷進(jìn)展，新型免疫抑制劑的問世以及圍術(shù)期管理水平的提高，肝移植已經(jīng)成為治療終末期肝病的有效手段[1]。為預(yù)防移植排異反應(yīng)，肝移植受者術(shù)后需長期甚至終身服用免疫抑制劑。服藥依從性是指一個(gè)人的服藥行為與醫(yī)療指導(dǎo)的一致性程度[2]。國內(nèi)外研究顯示,成人肝移植受者服藥依從性為14.00%～78.38%[3-4]。服藥依從性差會(huì)給肝移植受者帶來很多不良臨床結(jié)局，如晚期急性排異反應(yīng)、移植物丟失、再次移植和死亡等[5-7]。生活質(zhì)量作為一項(xiàng)重要的病人自我報(bào)告結(jié)局指標(biāo)，已受到越來越多的關(guān)注。歐洲肝病學(xué)會(huì)肝移植臨床實(shí)踐指南指出，肝移植術(shù)后生活質(zhì)量應(yīng)作為療效評(píng)價(jià)的一部分[8]。腎移植領(lǐng)域研究顯示，成人腎移植受者的服藥依從性與生活質(zhì)量相關(guān)[9-10]。Fredericks等[11]研究也表明，青少年肝移植受者服藥依從性差者生活質(zhì)量也較差。然而，目前對(duì)于成人肝移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量關(guān)系的研究較少，因此本研究旨在探討成人肝移植術(shù)后受者的服藥依從性與健康相關(guān)生活質(zhì)量之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2015年4月—2015年11月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院肝移植隨訪中心就診的肝移植受者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝移植術(shù)后3個(gè)月以上的隨訪病人；②移植肝有功能；③年齡18歲以上；④能進(jìn)行語言溝通，有一定的理解配合能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多個(gè)器官移植的病人；②二次或多次肝移植的病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①采用自行設(shè)計(jì)的病人一般情況調(diào)查表調(diào)查肝移植受者的人口學(xué)特征和臨床特征，包括年齡、性別、居住地、目前工作狀態(tài)、教育水平、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭月收入、移植器官來源、移植術(shù)后時(shí)間。②采用免疫抑制劑治療依從性Basel評(píng)估量表(Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale，BAASIS)評(píng)估肝移植受者的服藥依從性，量表由Leuven Basel依從性研究小組研發(fā)[12]。量表包含4個(gè)條目，用于測(cè)評(píng)過去1個(gè)月移植受者服藥依從性的4個(gè)方面(按時(shí)服藥、按劑量服藥、漏服藥、連續(xù)性漏服藥)的情況。各條目采用6級(jí)評(píng)分法。各條目得分相加為服藥依從性總分，總分范圍為4分～24分，得分越高，表示服藥依從性越差。在本研究中，肝移植受者BAASIS得分為4分表示服藥依從性好，得分>4分表示服藥依從性差。在國外該量表已被廣泛用于研究實(shí)質(zhì)性器官移植受者人群的服藥依從性，信效度較好。本研究中，該量表的Cronbach’s α為0.713。③肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷(pLTQ)是由Saab等[13]編制的測(cè)評(píng)肝移植受者生活質(zhì)量的特異性量表，由彭曉等[14]于2014年引入國內(nèi)，中文版肝移植后生活質(zhì)量調(diào)查問卷包括6個(gè)維度共28個(gè)條目，分別為擔(dān)憂(8個(gè)條目)、身體功能(5個(gè)條目)、情感功能(4個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)(3個(gè)條目)、健康服務(wù)(5個(gè)條目)和并發(fā)癥(3個(gè)條目)，選項(xiàng)分為總是、大部分時(shí)間、較多時(shí)間、有時(shí)、偶爾、幾乎沒有和從來沒有7個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1分～7分，總分28分～196分，得分越高，健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。該問卷6個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.708～0.895，量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.939，重測(cè)信度為0.713。在本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.916。由于各維度條目數(shù)不同，為進(jìn)一步了解該問卷各維度的得分情況，并使各維度得分具有可比性，采用得分指標(biāo)對(duì)量表總分及各維度得分進(jìn)行描述，計(jì)算方法為：維度得分中位數(shù)/該維度可能的最高得分×100%。

1.2.2 資料收集方法 獲得學(xué)校及醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意后進(jìn)行資料收集，對(duì)調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向符合納入、排出標(biāo)準(zhǔn)的病人詳細(xì)介紹此項(xiàng)調(diào)查的目的以及問卷的填寫方法等，取得知情同意后，由病人自行填寫調(diào)查問卷。問卷填寫完畢后當(dāng)場回收，回收時(shí)調(diào)查者對(duì)問卷作答情況進(jìn)行檢查，對(duì)問卷中有遺漏或明顯錯(cuò)誤的地方請(qǐng)病人及時(shí)補(bǔ)填或更正。本研究共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷272份，有效回收率為90.7%。

2 結(jié)果

2.1 肝移植受者的一般資料 肝移植受者年齡為26歲～75歲(53.40±10.15)歲，移植術(shù)后時(shí)間為0.25年～26.17年，中位數(shù)為3.92年。肝移植受者的其他一般資料詳見表1。

表1 肝移植受者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料(n=272)

2.2 肝移植受者服藥依從性狀況 本研究中肝移植受者BAASIS實(shí)際得分范圍為4分～24分(5.84分±2.75分)。各條目得分情況為：在過去1個(gè)月內(nèi)，漏服1次藥物得分為(1.53±1.02)分，連續(xù)漏服2次或多次藥物得分為(1.18±0.72)分，提前或延后2 h服藥得分為(1.92±1.22)分，不按醫(yī)囑劑量服藥得分為(1.21±0.77)分。159例(58.5%)肝移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象(即服藥依從性差，BAASIS得分>4分)，有113例(41.5%)肝移植受者的服藥依從性好(即BAASIS得分為4分)。條目分析顯示86例(31.6%)存在漏服1次藥物(條目1)，24例(8.8%)存在連續(xù)漏服2次或多次藥物(條目2)，127例(46.7%)存在提前或延后2 h服藥(條目3)，29例(10.7%)存在不按醫(yī)囑劑量服藥(條目4)。肝移植受者服藥依從性各條目水平情況見表2。

表2 肝移植受者服藥依從性各條目水平情況(n=272) 例(%)

2.3 肝移植受者生活質(zhì)量狀況 肝移植受者生活質(zhì)量實(shí)際得分范圍為58分～196分，中位數(shù)154(130，175)，得分指標(biāo)為78.57%。肝移植受者生活質(zhì)量總分及各維度得分情況見表3。得分指標(biāo)由高到低分別為身體功能、情感功能、并發(fā)癥、健康服務(wù)、擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)。

2.4 不同服藥依從性肝移植受者的生活質(zhì)量得分比較(見表4)

表3 肝移植受者pLTQ總分及各維度得分情況(n=272)

表4 服藥依從性好與差的肝移植受者生活質(zhì)量評(píng)分比較[M(P25，P75] 分

3 討論

3.1 肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀 本研究采用BAASIS從漏服藥、按時(shí)服藥和按量服藥、連續(xù)性漏服藥4個(gè)方面來評(píng)估肝移植受者服藥依從性，結(jié)果顯示，113例(41.5%)肝移植受者的服藥依從性好，而159例(58.5%)肝移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象。該結(jié)果與Lieber等[7，15]研究的肝移植受者自我報(bào)告的服藥不依從率類似。然而，本研究中肝移植受者服藥不依從的比例高于國外某些既往研究的結(jié)果[10]，這可能與不同的研究對(duì)服藥依從性的定義和測(cè)量方法不一致有關(guān)，也可能與不同國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系及醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同等因素有關(guān)。在BAASIS問卷?xiàng)l目中，按醫(yī)囑劑量服藥的依從性較好，89.3%的肝移植受者表示其在過去1個(gè)月內(nèi)沒有不按醫(yī)囑劑量服藥。然而，肝移植受者在按時(shí)服藥的依從性方面表現(xiàn)最差，46.7%的肝移植受者存在提前2 h或延后2 h服藥。在漏服藥的依從性方面，31.6%的肝移植受者在過去1個(gè)月內(nèi)至少存在漏服1次服藥，8.8%的肝移植受者在過去1個(gè)月內(nèi)至少存在連續(xù)漏服2次或多次移植藥物。本研究結(jié)果與Gorevski等[16]的研究類似，發(fā)現(xiàn)38%的肝移植受者存在漏服藥物。免疫抑制藥物劑量不足，可能導(dǎo)致發(fā)生排異反應(yīng)，移植器官功能喪失；免疫抑制過度，又可能導(dǎo)致感染和惡性腫瘤發(fā)生率上升；藥物的毒副作用也可能損害移植器官和其他器官功能，影響受者的生存和預(yù)后[17]。同樣，服藥時(shí)間過早會(huì)增加血藥有效濃度從而增加藥物副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；服藥時(shí)間過遲則會(huì)降低血藥有效濃度，增加排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。按時(shí)按量服藥可使機(jī)體的免疫機(jī)制處于一種穩(wěn)定的免疫抑制狀態(tài)，減少排異反應(yīng)的發(fā)生，延長移植肝的存活期。因此，在評(píng)估肝移植受者服藥依從性時(shí)應(yīng)從多方面進(jìn)行評(píng)估。此外，還應(yīng)結(jié)合客觀的測(cè)量方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如監(jiān)測(cè)病人的血藥濃度，研究顯示病人自我報(bào)告的服藥依從率往往高于血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果[7,15]。采用綜合評(píng)估的方法才能較準(zhǔn)確地評(píng)估病人的服藥依從性。

3.2 肝移植受者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 pLTQ量表是針對(duì)肝移植受者生活質(zhì)量的特異性量表。本研究結(jié)果顯示，肝移植受者術(shù)后生活質(zhì)量總分中位數(shù)為154分，得分指標(biāo)為78.57%，處于中等偏上水平，仍有待提高。這與既往研究結(jié)果[19-20]類似。Drent等[19]研究表明，肝移植受者的健康相關(guān)生活質(zhì)量總體較滿意，但仍低于正常人群。本研究生活質(zhì)量各維度得分指標(biāo)較高的是身體功能維度、情感功能維度和并發(fā)癥維度。這可能是由于肝移植手術(shù)有效地治療了原發(fā)疾病，病人的生理功能得以恢復(fù)。而且本研究納入的肝移植受者移植術(shù)后時(shí)間較長，可能已經(jīng)適應(yīng)了移植術(shù)后的生活。此外，本研究所選擇的樣本人群來自肝移植門診隨訪中心，該中心規(guī)模較大且管理規(guī)范，肝移植受者定期進(jìn)行隨訪，移植術(shù)后的管理較好。定期隨訪可動(dòng)態(tài)觀察肝移植受者的康復(fù)情況、心理狀態(tài)和用藥情況，并給予必要的指導(dǎo)和健康教育，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后的各種并發(fā)癥，給予相應(yīng)的處理，從而提高受者的生活質(zhì)量，延遲術(shù)后生存期[17]。本研究中肝移植受者的經(jīng)濟(jì)維度得分指標(biāo)最低，可能是由于移植手術(shù)費(fèi)用昂貴、移植藥物和定期隨訪的花費(fèi)較大以及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不全面等原因，也可能與本研究調(diào)查的肝移植受者的家庭月收入大部分處于中等偏下的水平，病人本身的經(jīng)濟(jì)壓力較大有關(guān)。

3.3 肝移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，服藥依從性好的肝移植受者生活質(zhì)量總分、經(jīng)濟(jì)維度和并發(fā)癥維度的得分高于服藥依從性差的受者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示服藥依從性好的肝移植受者生活質(zhì)量優(yōu)于服藥依從性差者。這可能是由于服藥依從性好的受者，因其能按時(shí)按量服藥，能維持穩(wěn)定的血藥濃度，術(shù)后并發(fā)癥較少，醫(yī)療花費(fèi)也相對(duì)減少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，生活質(zhì)量較好。而服藥依從性差的受者可能面臨移植排異反應(yīng)、藥物毒副作用和移植物丟失等后果，醫(yī)療花費(fèi)增加，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果與既往探究移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量關(guān)系的研究結(jié)果相似[11]。在腎移植領(lǐng)域的研究也顯示腎移植受者的服藥依從性與健康相關(guān)生活質(zhì)量的精神健康領(lǐng)域及生理領(lǐng)域均呈正相關(guān)[9]。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到肝移植受者服藥依從性的重要性。在術(shù)后定期隨訪中應(yīng)注意評(píng)估肝移植受者的服藥依從性，根據(jù)肝移植受者服藥不依從的具體類型及原因給予針對(duì)性的指導(dǎo)。本研究顯示，肝移植受者服藥不依從最常見的類型為不按時(shí)服藥和漏服藥。而有研究表明移植受者不按時(shí)服藥或漏服藥常見的原因是忘記服藥[21-22]。因此，醫(yī)護(hù)人員可建議肝移植受者及家屬使用定時(shí)鬧鈴或使用藥盒提醒病人按時(shí)服藥，提高肝移植受者的服藥依從性，減少發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究表明肝移植受者的服藥依從性與其生活質(zhì)量有關(guān)，提示采取相應(yīng)的干預(yù)措施提高肝移植受者的服藥依從性可能會(huì)改善肝移植受者的生活質(zhì)量。此外，肝移植受者服藥依從性差表現(xiàn)為不按時(shí)服藥、漏服藥和不按劑量服藥等多種形式，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從多個(gè)方面全面評(píng)估肝移植受者的服藥依從性。必要時(shí)應(yīng)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)等客觀測(cè)量的方法，將有助于客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)肝移植受者的服藥依從性。本研究存在方法學(xué)上的局限性，如為單中心的橫斷面調(diào)查，不能確定服藥依從性和生活質(zhì)量的因果關(guān)系，結(jié)論的推廣也存在一定的限制，仍需前瞻性的多中心研究來進(jìn)一步闡明肝移植受者服藥依從性與生活質(zhì)量的關(guān)系。

[1] 劉永峰,鄭樹森.器官移植學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:217.

[2] Burra P,Germani G,Gnoato F,etal.Adherence in liver transplant recipients[J].Liver Transpl，2011,17(7):760-770.

[3] 沙滕,尚雅彬,林曉鴻,等.成人肝移植受者服藥依從性的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016,30(1C):260-264.

[4] Stilley CS,DiMartini AF,de Vera ME,etal.Individual and environmental correlates and predictors of early adherence and outcomes after liver transplantation[J].Prog Transplant，2010,20(1):58-66.

[5] O’Carroll RE,McGregor LM,Swanson V,etal.Adherence to medication after liver transplantation in Scotland:a pilot study[J].Liver Transpl,2006,12(12):1862-1868.

[6] Berlakovich GA,Langer F,Freundorfer E,etal.General compliance after liver transplantation for alcoholic cirrhosis[J].Transpl Int,2000,13(2):129-135.

[7] Lieber SR，Volk ML.Non-adherence and graft failure in adult liver transplant recipients[J].Dig Dis Sci,2013,58(3):824-834.

[8] 史穎弘,田孟鑫,樊嘉.歐洲肝病學(xué)會(huì)肝移植臨床實(shí)踐指南(2015年)推薦意見[J].臨床肝膽病雜志，2016,32(3):429-431.

[9] 劉紅霞,沙滕,張淑萍,等.腎移植受者服藥依從性與健康相關(guān)生活質(zhì)量的相關(guān)研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015,22(3):33-37.

[10] Morales JM，Varo E，Lázaro P.Immunosuppressant treatment adherence，barriers to adherence and quality of life in renal and liver transplant recipients in Spain[J].Clin Transplant，2012,26(2):369-376.

[11] Fredericks EM,Magee JC,Opipari-Arrigan L,etal.Adherence and health-related quality of life in adolescent liver transplant recipients[J].Pediatr Transplant,2008,12(3):289-299.

[12] Dobbels F,Berben L,De Geest S,etal.The psychometric properties and practicability of self-report instruments to identify medication nonadherence in adult transplant patients：a systematic review[J].Transplantation,2010,90(2):205-219.

[13] Saab S，Ng V,Landaverde C,etal.Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in liver transplant recipients[J].Liver Transpl，2011,17(5):567-579.

[14] 彭曉,牛玉堅(jiān),石紅娟,等.中文版肝移植受者生活質(zhì)量調(diào)查問卷的信效度研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015,30(2):28-31.

[15] Serper M，Patzer RE,Reese PP,etal.Medication misuse，nonadherence，and clinical outcomes among liver transplant recipients[J].Liver Transpl，2015,21(1):22-28.

[16] Gorevski E，Succop P，Sachdeva J,etal.Is there an association between immunosuppressant therapy medication adherence and depression，quality of life，and personality traits in the kidney and liver transplant population[J].Patient Prefer Adherence,2013,7:301-307.

[17] 鄭樹森.肝移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:751.

[18] Russell CL，Cetingok M,Hamburger KQ,etal.Medication adherence in older renal transplant recipients[J].Clin Nurs Res,2010,19(2):95-112.

[19] Drent G,De Geest S,Dobbels F,etal.Symptom experience，nonadherence and quality of life in adult liver transplant recipients[J].Neth J Med,2009,67(5):161-168.

[20] Parmar A,Vandriel SM,Ng VL.Health-related quality of life after pediatric liver transplantation:a systematic review[J].Liver Transpl,2017,23(3):361-374.

[21] Muduma G,Shupo FC,Dam S,etal.Patient survey to identify reasons for non-adherence and elicitation of quality of life concepts associated with immunosuppressant therapy in kidney transplant recipients[J].Patient Prefer Adherence,2016,10:27-36.

[22] Griva K,Davenport A,Harrison M,etal.Non-adherence to immunosuppressive medications in kidney transplantation：intent vs.forgetfulness and clinical markers of medication intake[J].Ann Behav Med,2012,44(1):85-93.

Statusquoofmedicationcomplianceanditsinfluenceonqualityoflifeinadultlivertransplantrecipients

WuSisi,DuChunyan,HuYue,etal
(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.022

1009-6493(2017)36-4669-04

北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，編號(hào)：7142098。

吳絲絲，碩士研究生在讀，單位：100102，北京中醫(yī)藥大學(xué)；杜春燕、胡閱、李嘉琪、尚雅彬、劉紅霞(通訊作者)單位：100102，北京中醫(yī)藥大學(xué)。

信息吳絲絲，杜春燕，胡閱，等.成人肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4669-4672.

2017-06-07；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)