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慶大霉素外用聯(lián)合納米銀離子海綿敷料對Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷瘡面面積的影響

李寶云，金曉英，王秀君，熊合明，劉秋梅

[目的]觀察慶大霉素外用聯(lián)合納米銀離子海綿敷料治療Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷效果。[方法]以60例Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成兩組各30例，觀察組病人應(yīng)用慶大霉素外用聯(lián)合納米銀離子海綿敷料填充治療，對照組應(yīng)用慶大霉素外用聯(lián)合普通無菌紗布覆蓋傷口。2個療程結(jié)束后采用IPP6.0圖像處理軟件定量測量兩組病人壓力性損傷瘡面面積變化。[結(jié)果]2個療程結(jié)束后，兩組壓力性損傷面積均較治療前縮小，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組第1個療程、第2個療程瘡面面積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]慶大霉素外用聯(lián)合納米銀離子海綿敷料填充治療能夠促進壓力性損傷瘡面面積縮小，加快愈合速度，從而提高臨床治愈率。

慶大霉素；納米銀離子；海綿敷料；壓力性損傷；創(chuàng)面面積；IPP圖像處理軟件

Image-pro-plus 6.0(IPP6.0)圖像處理軟件能夠精確識別和計算各種圖像的面積，具有精準(zhǔn)、客觀、科學(xué)的特點，近年來在醫(yī)學(xué)上廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療壓力性損傷的新型方法不斷推出，其臨床療效評價也各不相同，缺乏客觀、科學(xué)、統(tǒng)一的評價依據(jù)，所以促進慢性傷口壓力性損傷愈合的治療、評估和護理仍是一個挑戰(zhàn)性的難題[1]?；诼詡谟系南嚓P(guān)病理形態(tài)學(xué)研究，得出大多數(shù)的瘡面?zhèn)跁街^多的膿性分泌物或有新生的肉芽組織，瘡面皮膚顏色的變化和瘡面的深淺均與正常的皮膚組織有明顯的區(qū)別，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷受損的全層傷口更突出。由于與年齡相關(guān)的免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，傷口感染在老年人群中尤為常見，且愈合較慢，明顯增加了死亡率[2]。有研究報道，慢性壓力性損傷傷口的愈合，需要膠原蛋白和其他結(jié)締組織蛋白的不斷合成，這個過程依賴于成纖維細胞的正常功能和轉(zhuǎn)運。許多影響成纖維細胞活性的因素均會影響慢性傷口的愈合，含有膠原基的海綿敷料能夠提供成纖維細胞轉(zhuǎn)運所需的原料和結(jié)合位點，能夠促進慢性受損瘡面修復(fù)[3]。因此，本課題擬采用高分辨率數(shù)碼相機拍攝瘡面圖像結(jié)合IPP軟件精準(zhǔn)測量和SPSS軟件數(shù)據(jù)分析，通過定量比較瘡面面積的變化，來觀察慶大霉素外用聯(lián)合納米銀離子海綿敷料治療Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷瘡面效果，為Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷病人有效的治療及評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月我院普外科住院壓力性損傷病人，均簽署知情同意書，研究經(jīng)倫理委員會審核通過。按病人發(fā)生壓力性損傷并同意接受治療的先后順序進行編號，并按奇偶數(shù)字法將病人平均分成觀察組與對照組，每組病人30例。入組病人均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，且年齡在30歲～80歲。觀察組：男16例，女14例；年齡(62.17±10.18)歲，病程(10.84±4.36)月；單個壓力性損傷最小面積為(2.1×4.5)cm2，最大面積為(10.3×7.2)cm2；合并糖尿病5例，低蛋白血癥3例，腦梗死5例，老年癡呆3例，共計42處壓力性損傷。對照組：男13例，女17例；年齡(61.23±10.24)歲；病程(10.54±5.28)月；單個壓力性損傷最小面積為(1.8 ×4.6)cm2，最大面積為(10.1×8.6)cm2；合并糖尿病6例，低蛋白血癥2例，腦梗死6例，老年癡呆1例，共計38處壓力性損傷。壓力性損傷部位大多分布在雙側(cè)足跟、臀部、髖部、肘部、骶尾部、背部等。兩組病例的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)芝加哥會議專家共識最新定義壓力性損傷及分期[4]。Ⅰ期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑；Ⅱ期：部分皮層缺失，真皮暴露；Ⅲ期：全皮層缺失；Ⅳ期：全層皮膚及組織缺失。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ期、Ⅳ期者；②年齡30歲～80歲；③病程≥3個月；④治療前向病人講解治療方法，病人理解并接受，依從性較好者；⑤簽署自愿參加本次研究及知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有糖尿病但基線治療后血糖仍無法控制正常的病人；⑤合并其他嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎、消化、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 基線治療 兩組病人按護理級別給予基礎(chǔ)護理，保證病人的床單、被服整潔干燥，并予以充氣式防壓力性損傷床墊護理，保證相應(yīng)受損部位的氣墊呈持續(xù)性充氣狀態(tài)，不同部位壓力性損傷采用不同的支撐面。根據(jù)病情需要，2 h～4 h翻身、叩背1次，建立床邊操作記錄卡，防止局部長期受壓。加強病人及其家屬關(guān)于壓力性損傷預(yù)防和護理的健康教育，同時給予病人足夠的營養(yǎng)支持，提供足夠的熱量、水、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)及維生素、糖類等。對合并有糖尿病的病人均使用胰島素皮下注射控制血糖，合并有感染性傷口的病人予以抗生素對癥治療，低蛋白血癥者予以營養(yǎng)支持，腦卒中及老年癡呆病人，針對原發(fā)疾病積極治療，預(yù)防病情加重，加強安全監(jiān)護。

1.4.2 觀察組 在上述基線治療的基礎(chǔ)上，壓力性損傷創(chuàng)面經(jīng)基礎(chǔ)處理后，換藥時用生理鹽水100 mL加硫酸慶大霉素(國藥準(zhǔn)字H13020783，石藥集團歐意藥業(yè)有限公司)4 mL反復(fù)清洗傷口3次～5次，去除膿性滲出物，暴露受損瘡面。干棉球擦干傷口后，使用納米銀離子海綿抗菌敷料覆蓋并填充傷口[5-6]。3 d換藥1次，如果滲出液量多或傷口流膿、滲出物有發(fā)白及泡沫起皺現(xiàn)象，隨時予以換藥；如滲出物較多，污染床單超過2 cm，則更換被服、床單。30 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程結(jié)束后觀察療效。

1.4.3 對照組 在上述基線治療的基礎(chǔ)上，壓力性損傷創(chuàng)面經(jīng)基礎(chǔ)處理后，換藥時用生理鹽水100 mL加硫酸慶大霉素4 mL反復(fù)清洗傷口3次～5次，去除膿性滲出物，暴露受損瘡面；干棉球擦干傷口后用普通無菌紗布覆蓋傷口。5 d換藥1次，如滲液較多、泡沫起皺或發(fā)白，予以隨時換藥；如滲出物較多，污染床單超過2 cm，則更換被服、床單，30 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程結(jié)束后觀察療效。

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷瘡面面積測量 采用IPP6.0圖像處理和分析軟件精確計算數(shù)碼攝影所得瘡面面積，采用索尼RX-III數(shù)碼相機，拍照時選取已知面積(C)的白色紙片作為參照物，因為IPP軟件中測得瘡面面積是以像素為單位的，需要進行面積轉(zhuǎn)化，獲得圖像中白色紙片像素值(A)及損傷瘡面面積像素值(B)，已知圖像中白紙紙片面積(C)，則瘡面面積S=(B×C)/A。拍攝距離：60 cm～90 cm；光照條件：自然光、日光均可；參照物(白色紙片)應(yīng)盡量和皮損平面處于同一平面或者距離小于2 cm，允許變焦。有研究指出，采用該標(biāo)準(zhǔn)化方法拍攝所得面積與實際測量面積之比為0.98[7]。IPP6.0軟件對圖片的像素反應(yīng)特別敏感，并可自動選取累積光密度相近的目標(biāo)區(qū)域，可以明確反映、標(biāo)記并計算瘡面的愈合面積(像素值)，且對不規(guī)則瘡面和多個損傷瘡面面積(像素值)可以累加。所以，對同一病例同時伴有多個瘡面破潰的，若兩個瘡面距離較近，能拍入到一張圖像中，盡可能拍攝入一張圖像中；若兩個瘡面或多個瘡面不在同一部位或在同一平面但相隔較遠，可分別拍攝，記錄各自編號。最后可將各個瘡面面積(像素值)總和納入進行統(tǒng)計。首先校正光密度，編制宏，通過宏運算，精確選取瘡面面積(area of interest，AOI)，并可一次性處理多張圖像。數(shù)據(jù)輸出至Excel文件(file data to excel)，運行相應(yīng)的函數(shù)計算，得到瘡面目標(biāo)面積(S)，再將數(shù)據(jù)輸入SPSS進行統(tǒng)計分析，得出結(jié)果。

2.2 病例完成情況 所有病例均按要求完成了既定治療方案，期間未出現(xiàn)由治療方案引起的不良反應(yīng)和中途退出病例。

2.3 兩組壓力性損傷病人瘡面面積比較(見表1)

表1 兩組壓力性損傷病人瘡面面積比較 cm2

3 討論

根據(jù)2016年NPUAP最新指南，將壓瘡統(tǒng)一修訂為壓力性損傷，是指各種外力(壓力、摩擦力或復(fù)合剪切力等)因素作用于骨隆突處的皮膚或皮下組織而發(fā)生的皮膚破潰、感染等局限性損傷[8]。既往采取了很多試圖治愈慢性傷口的方法，尤其是壓力性損傷，不管采用何種方法，病人都需要長期護理和治療[9-11]。目前公認的影響慢性壓力性損傷愈合的因素包括瘡面的面積、深度及一些并發(fā)癥，如糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙和大于60歲病人的年齡因素等。Takahashi等[12]對397例慢性瘡面分析報道，有60%的病人經(jīng)積極治療后能在6個月內(nèi)愈合，并觀察到超過1個瘡面或瘡面面積過大，合并有微循環(huán)障礙和糖尿病病人的瘡面愈合較慢，較小的傷口盡管合并有并發(fā)癥危險因素，仍可以完全愈合。影響難愈合性瘡面的愈合過程并不能完全理解為是多個并發(fā)癥造成的。影響細胞外基質(zhì)蛋白合成和膠原蛋白分解有關(guān)的疾病也可造成瘡面愈合困難，如細胞因子異常、免疫功能紊亂和酶的缺乏。據(jù)報道，皮膚或皮下結(jié)締組織中的膠原蛋白和黏多糖在慢性傷口愈合過程中起到非常重要的作用。Varga等[13]采用慶大霉素海綿填充治療皮膚壓力性潰瘍，發(fā)現(xiàn)皮膚表面組織的生長速度明顯加快且無組織感染的臨床特征。然而現(xiàn)有的文獻并沒有提到慶大霉素聯(lián)合納米銀離子海綿對壓力性損傷保守治療的使用報告。國外學(xué)者通過對豬皮膚表面組織研究發(fā)現(xiàn)，破潰的水皰如果不予刺破，能夠加速皮膚表層上皮細胞轉(zhuǎn)移，并能促進傷口愈合，這就是最早“濕性愈合理論”的基礎(chǔ)，國內(nèi)學(xué)者也報道了濕性愈合理念及方法在壓力性損傷治療中的促進應(yīng)用，繼而提出了傷口愈合的“濕性環(huán)境愈合理論”[14]，即認為慢性傷口周圍保持相對濕潤的環(huán)境，會更有利于細胞傷口愈合[15]。在濕性愈合理論的指導(dǎo)下，生產(chǎn)出各類新型濕性敷料。這些敷料大多具有能夠保持慢性傷口附近濕潤、弱堿、低氧、透氣不透水的環(huán)境等優(yōu)點，能夠最大限度地避免外界微生物的侵犯和感染，有利于保護壓力性損傷瘡面，同時有效維持了局部細胞的生存，刺激細胞生長因子的釋放，從而使細胞不斷復(fù)制、繁殖，更有利于壓力性損傷傷口愈合。納米銀離子海綿敷料具有良好的控制感染、促進瘡面修復(fù)作用， 已經(jīng)在臨床得到較多的驗證，其含有>90%水分，可保持創(chuàng)面濕潤，避免創(chuàng)面的神經(jīng)末梢暴露在空氣中，可減輕傷口疼痛，銀離子海綿敷料可給壞死組織補充水分，促其釋放組織蛋白溶解酶，有利于自體清創(chuàng)，能夠在創(chuàng)面形成一層納米離子層，避免敷料與瘡面過度黏合，減少換藥時的多次損傷，同時隔離外界微生物如塵螨等，避免傷口受到外界細菌入侵，從物理層面達到雙重保護瘡面的作用。應(yīng)用海綿敷料填充瘡面，容易形成半透膜層，能夠使瘡面細胞組織與水蒸氣、氧氣充分接觸，有利于組織再生修復(fù)的能量供應(yīng)。慶大霉素外用聯(lián)合納米銀離子海綿敷料能夠促進Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷愈合可能與以下機制有關(guān)：①凝膠狀態(tài)封閉創(chuàng)面保持了創(chuàng)面的濕度，避免形成焦痂，加速上皮細胞、成纖維細胞、肉芽組織增生覆蓋創(chuàng)面[16]；②封閉的濕潤環(huán)境提高創(chuàng)面穩(wěn)定性，促進了創(chuàng)面的自溶性清創(chuàng)過程[17]；③納米銀離子滅菌與微生物蛋白組織細胞壁中的多種成分、脫氧核糖核酸(DNA)及細胞酶聯(lián)合作用，干擾細菌基因復(fù)制、細胞功能，進而殺菌或抑菌，不易出現(xiàn)耐藥性[18-20]。

本研究采用慶大霉素外用沖洗聯(lián)合納米銀離子海綿敷料填充瘡面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組瘡面愈合速度明顯加快，愈合時間縮短，細菌感染得到控制。采用IPP數(shù)碼成像結(jié)合軟件分析，反映各個瘡面面積的最佳測量。因為選擇反復(fù)添加納米銀離子海綿體預(yù)防感染風(fēng)險，所以暫時無法測量和比較傷口深度的變化。臨床上Ⅲ期以上壓力性損傷病人傷口一般為黃色或黑色創(chuàng)面，初步清創(chuàng)取壞死組織行微生物學(xué)檢查提示多存在鏈球菌等革蘭陽性菌感染，而慶大霉素為氨基甙類抗生素，抗菌譜廣，抗菌活性較強，價格便宜，對于Ⅲ期以上壓力性損傷病人早期換藥時，先用生理鹽水加慶大霉素清洗傷口后用干棉球擦干傷口，再用銀離子海綿敷料填充傷口是有效的，能夠促進瘡面面積縮小，加快愈合速度，進而降低直接及間接醫(yī)療費用。此外，壓力性損傷的愈合還和慢性、周期性疼痛有關(guān)。在護理過程中發(fā)現(xiàn)換藥期間醫(yī)患溝通很困難，大多數(shù)病人依靠面部表情和手勢來評價疼痛程度和疼痛范圍大小，因此還不能夠明確納米銀離子海綿體填充的密度是否會影響病人的疼痛程度，后期將納入傷口的疼痛嚴(yán)重程度量表來準(zhǔn)確評估對病人的影響。

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LiBaoyun，JinXiaoying，WangXiujun，etal
(Huang Gang Central Hospital,Hubei 438000 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.036

1009-6493(2017)36-4702-04

黃岡市千企聯(lián)百校市校合作研究與開發(fā)項目，編號：黃科字[2015]51號01。

李寶云，副教授，主管護師，單位：438000，黃岡市中心醫(yī)院(長江大學(xué)附屬醫(yī)院)；金曉英(通訊作者)、王秀君、熊合明、劉秋梅單位：438000，黃岡市中心醫(yī)院(長江大學(xué)附屬醫(yī)院)。

信息李寶云，金曉英，王秀君，等.慶大霉素外用聯(lián)合納米銀離子海綿敷料對Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷瘡面面積的影響[J].護理研究，2017，31(36)：4702-4705.

2017-02-26；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)