蔣學(xué)余，李 黎，李永清，李思晴，嚴(yán) 森，謝 慰，常小榮?

（1.湖南省岳陽市中醫(yī)院，湖南 岳陽 414000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

三維正骨推拿手法治療椎動脈型頸椎病的臨床研究觀察

蔣學(xué)余1，李 黎2，李永清2，李思晴2，嚴(yán) 森1，謝 慰1，常小榮2?

（1.湖南省岳陽市中醫(yī)院，湖南 岳陽 414000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

目的觀察三維正骨推拿手法治療椎動脈型頸椎病的療效。方法選取2015年5月～2016年5月岳陽市中醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診部及住院部收治的符合椎動脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且同意實(shí)驗(yàn)的患者80例，隨機(jī)分為對照組和治療組，各組40例，治療組采用三維正骨推拿手法治療椎動脈型頸椎病，對照組采用常規(guī)推拿手法治療椎動脈型頸椎病，觀察兩組的臨床療效。結(jié)果治療組總有效率治療為96.25%明顯高于對照組為68.75%（P＜0.05）；治療組對于眩暈癥狀評分的改善程度、TCD（經(jīng)顱多普勒）顯示收縮期與舒張期血流速度及生理曲度的改變也明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論三維正骨推拿手法治療椎動脈型頸椎病較傳統(tǒng)推拿手法具有更好的臨床療效。

三維正骨推拿；椎動脈型頸椎病；眩暈

椎動脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一，常因長期伏案工作、長時間低頭看手機(jī)、讀書寫字的姿勢不恰當(dāng)及枕頭高低不適等，使頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、增生退變等，進(jìn)而壓迫或刺激椎動脈引起基底動脈供血不足，出現(xiàn)以體位性眩暈為主的臨床癥狀[1]。隨著人們生活水平的不斷提高，電子類產(chǎn)品不斷普及，頸椎病的患病率逐步上升，在頸椎病的亞型中發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病[2-3]，筆者醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與研究，現(xiàn)將三維正骨推拿手法治療椎動脈型頸椎病的臨床療效報告如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年5月岳陽市中醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診部及住院部收治的符合椎動脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且同意實(shí)驗(yàn)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組與對照組各40例。治療組中，男女比例1:1；年齡最小者23歲，最大者69歲，平均年齡45歲；病程最長者8年，最短者1個星期，平均病程1年。對照組中，男女比例約1:1.2；年齡最小者22歲，最大者70歲，平均年齡45歲；病程最長者7年，最短者1個星期，平均病程1年。兩組患者的性別比例、年齡大小、病程長短、病情嚴(yán)重程度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2008年在上海舉行的第三屆頸椎病專題座談會議紀(jì)要制定的CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）主要出現(xiàn)為眩暈為主癥的椎動脈型頸椎病患者；（3）能夠按計(jì)劃療程堅(jiān)持治療者，并配合本課題研究團(tuán)隊(duì)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴排除不符合椎動脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（3）合并其他類型頸椎病，近3個月內(nèi)已經(jīng)接受過其他相關(guān)治療；（4）排除低血糖、低血壓、美尼爾氏綜合癥等相關(guān)疾病引起的眩暈；（5）排除頸椎骨折、結(jié)核病、惡性心律失常等重大疾病；（6）不能堅(jiān)持完成整個療程，無法追蹤患者療效和隨訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

采用三維正骨手法治療。（1）松筋：患者取臥位，術(shù)者立于患者右側(cè)方或左側(cè)方，先用小魚際滾法放松患者頸、肩背部的肌肉5 min左右；再用拇指指腹點(diǎn)揉患者兩側(cè)頸椎病穴3分鐘[5]，以酸脹感向頭頂放散為佳；接著用拇指與食中三指拿捏頸項(xiàng)兩旁軟組織由上到下操作15遍。（2）矢狀軸位的正骨:采用正棘手法和松解椎間盤手法。正棘主要是通過側(cè)推棘突實(shí)現(xiàn)的，操作時術(shù)者用拇指從上到下觸按頸椎棘突，觀察是否偏歪，凡發(fā)現(xiàn)棘突偏歪者，或脊柱向一側(cè)側(cè)歪的，讓病人俯臥位，頭低位，放松，以向右側(cè)偏歪為例，術(shù)者立于患者頭端，左手掌握住頸部左側(cè)，右手握住頸部右側(cè)，同時右手拇指抵住偏歪之棘突，向左方柔和用力推擠棘突，3～5次。操作過程中注意用力均勻，不可太過暴力，損傷橫突，引起骨折，力求做到放中有收。松解椎間盤主要是通過側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)扳法、俯臥位旋轉(zhuǎn)扳法及坐位旋轉(zhuǎn)扳法實(shí)現(xiàn)的，以患者坐位為例，患者頸部微屈，術(shù)者立于患者身后，一手掌托患者下頜，一手手掌面置于患者枕部，兩手協(xié)同，先使受術(shù)者頭頸向旋轉(zhuǎn)受限側(cè)旋轉(zhuǎn)至彈性限制位，然后用“寸勁”作一突發(fā)有控制的扳動，擴(kuò)大旋轉(zhuǎn)幅度3°～5°。治療期間側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)扳法、俯臥位旋轉(zhuǎn)扳法及坐位旋轉(zhuǎn)扳法每日各一次。（3）冠狀軸位正骨手法：采用頸椎過伸復(fù)位法、頸椎過屈復(fù)位法和棘突沖擊法。頸椎過伸復(fù)位法：患者俯臥位，通過拉伸頸椎前縱韌帶，促使椎間盤向前方移位，減輕對后縱韌帶的壓力，緩解椎管內(nèi)壓力。頸椎過屈復(fù)位法，患者仰臥位，通過拉伸黃韌帶，對椎孔擴(kuò)容，減輕對神經(jīng)根的刺激，促使松弛的椎間盤環(huán)緊張而使脫出的髓核回吸，均可減輕對神經(jīng)根的刺激。棘突沖擊法，患者俯臥位，頭低放松，醫(yī)者立于患者頭前面，雙手握住頸部，通過對隆起的棘突向下沖擊式擠壓，修正上下關(guān)節(jié)突的前后方向的移位。治療期間頸椎過伸復(fù)位法、頸椎過屈復(fù)位法和棘突沖擊法，每日各一次。（4）橫斷軸位正骨：采用拔伸牽引法和牽手推頭法。拔伸牽引法：患者放松端坐，醫(yī)者立于患者后面，雙手抓握患者下頜及后頭部，對抗向上拔伸牽引3～5分鐘，放松一次，再如法操作1～2次結(jié)束。牽手推頭法：患者坐位，醫(yī)者一手牽患者側(cè)手，另一手推患者頭部，兩手反向用力，推拉3分鐘。（5）結(jié)束：用按揉法、拍法作用于頸部、肩背部約3 min。1天一次，10天為一個療程，完成2個療程。

1.5.2 對照組

采用傳統(tǒng)推拿手法治療[6]?；颊呷∽唬g(shù)者立于其后，用雙手拇指的指腹按揉風(fēng)池穴1 min，兩手四指放于頭的兩側(cè)以固定患者的頭部，以酸脹感向頭頂放射為佳，再點(diǎn)揉太陽穴、合谷、百會、太沖等穴，約3 min，以局部酸脹、發(fā)熱、麻木為度；接著從風(fēng)池穴至頸根部用拇指與食中三指拿捏頸項(xiàng)兩旁軟組織自上而下操作5 min；然后采用頸項(xiàng)部拔伸法，受力點(diǎn)位于雙側(cè)乳突部和下頜部，把頸椎牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)；手法結(jié)束后拍打肩背部2～3分鐘。1天一次，10天為一個療程，完成2個療程。

1.6 觀察

1.6.1 觀察流程

于治療前給兩組患者依次行眩暈癥狀評分及檢查頸部TCD、X線、心電圖、測血壓，以明確患者的治療前病情和評估患者是否有推拿的禁忌癥；行20次推拿治療后給患者依次行眩暈癥狀評分及檢查頸部TCD、X線、心電圖、測血壓，以了解推拿的臨床療效和安全性。

1.6.2 觀察指標(biāo)

1.6.2.1 臨床癥狀

眩暈癥狀的評分方法如下。1級：眩暈等癥狀消除者為100分；2級：眩暈、頭痛等癥狀明顯減輕，頭稍有昏沉感或輕微的頭暈?zāi)垦?，同時不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，可以正常生活和工作者80分；3級：眩暈為主的臨床癥狀減輕，伴有輕微自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，勉強(qiáng)能堅(jiān)持工作，但生活和工作受影響較大60分；4級：眩暈和頭昏沉等癥狀無改善或加重者0分。

1.6.2.2 TCD

經(jīng)顱多普勒對顱腦血管的檢測較為簡便，能對腦血流動力學(xué)的改變做出確切的反應(yīng)，血流動力學(xué)的改變主要是減低或加快兩種形式，患者收縮期和舒張期的血流速度越接近正常值范圍，表示臨床有效性越高[7]。

1.6.2.3 COBB角測量

COBB角測量的測量方法如下。第一條線是C2下終板的平行線，第二條線C7下終板的平行線；二者的垂線所成側(cè)夾角即代表頸椎曲度[8]

1.6.2.4 心電圖及血壓

心電圖是人體常規(guī)的基礎(chǔ)檢查，反應(yīng)心肌電生理特性；血壓是人體生命體征重要的組成部分。嚴(yán)重的心臟病患者、大出血性疾病、休克等是推拿手法的嚴(yán)格禁忌癥，心電圖及血壓既可排除一部分推拿禁忌癥又可監(jiān)測推拿手法的安全性。

1.6.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，根據(jù)椎動脈型頸椎病治療后眩暈為主的臨床癥狀及相關(guān)體征的改善情況，依次可以分為治愈、顯效、有效、無效四級。（1）痊愈：眩暈、頭痛等癥狀消失。（2）顯效：眩暈、頭痛等癥狀明顯減輕，頭稍有昏沉感或輕微的頭暈?zāi)垦＃瑫r不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，可以正常生活和工作者。（3）眩暈為主的臨床癥狀減輕，伴有輕微自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，勉強(qiáng)能堅(jiān)持工作，但生活和工作受影響較大。（4）無效：眩暈和頭昏沉等癥狀無改善或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組眩暈癥狀與功能評估量表評分比較

見表1。

表1 兩組眩暈癥狀與功能評估量表評分比較（x±s/分）

2.2 治療組和對照組兩組治療前后經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測患側(cè)椎動脈血流速度比較

見表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)椎動脈血流速度比較（x±s，cm/s）

2.3 治療前后兩組患者頸椎COBB角變化

見表3。

表3 治療前后兩組患者頸椎COBB角變化（x±s)

2.4 兩組治療前后心電圖及血壓的變化比較

見表4。

表4 兩組治療前后心電圖及血壓的變化比較（n）

2.5 兩組臨床療效比較

見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [n（%）]

3 討 論

頸椎病是目前常見的慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，椎動脈型頸椎病是其中常見的臨床類型，其典型特點(diǎn)是體位性眩暈[10]。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，椎動脈型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)上“眩暈”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為眩暈其病性有虛實(shí)兩端，虛者主要為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。從現(xiàn)代解剖學(xué)來說，頸椎正常的生理曲度，有減輕震蕩、保護(hù)脊髓、神經(jīng)根及椎動靜脈的重要作用，是維持頸椎生理功能的基礎(chǔ)。椎動脈是來源于鎖骨下動脈，經(jīng)由它左右各發(fā)出一支，從第6頸椎橫突孔進(jìn)入脊椎，而后沿各頸椎的橫突孔上行至寰椎，最后進(jìn)入大腦。椎-基底動脈供血不足常常相應(yīng)的也會引起其分支內(nèi)聽動脈的供血不足，導(dǎo)致前庭神經(jīng)核、前庭迷路等缺血缺氧而發(fā)生眩暈，同時伴有耳鳴癥狀[11]。頸椎病主要分為手術(shù)、非手術(shù)治療兩大類，手術(shù)治療由于傷害較大、費(fèi)用相對昂貴、遠(yuǎn)期效果不確切等多種因素，很少的病人會選擇手術(shù)，且手術(shù)有很嚴(yán)格的手術(shù)指征，如椎體移位、脊髓壓迫等，臨床應(yīng)用上會受到一定的限制，故除了必須手術(shù)治療外均以非手術(shù)治療為主[12]。非手術(shù)治療以針刺、灸法、拔罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)為主。推拿是殷商時期的主要治病方法，推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、舒筋緩急、調(diào)利骨節(jié)、補(bǔ)腎益氣等作用[13]。

三維正骨推拿手法是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“骨正筋柔，氣血以流”為理論基礎(chǔ)，氣和血是維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，筋骨廣泛存在于人體，構(gòu)成人體的支架，其功能的正常發(fā)揮離不開氣血，氣血運(yùn)行通暢，則筋骨得以溫煦濡養(yǎng)；保持骨架端正，筋脈柔順，則經(jīng)絡(luò)通利，氣血調(diào)和。頸椎是脊椎活動度最大的節(jié)段，在各個方向的受力不均衡易使局部肌肉僵硬或筋骨失衡，影響氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢進(jìn)一步加重頸椎的病理改變，使得患者的病情逐漸加重，三維正骨手法通過調(diào)整頸椎的生理結(jié)構(gòu)，重建頸椎生物力學(xué)平衡，恢復(fù)骨正筋柔，氣血調(diào)和，從而改善患者的臨床癥狀。

三維正骨推拿手法是筆者醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以頸椎的三維軸突結(jié)構(gòu)為解剖基礎(chǔ)，對多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提出的，其操作方法主要包括拔伸牽引法、頸椎過伸或過屈復(fù)位法、正棘法、旋轉(zhuǎn)扳法等，操作過程中強(qiáng)調(diào)操作用力的大小、著力點(diǎn)及方向。力是改變物體運(yùn)動狀態(tài)的原因，在三維空間中力的作用方向均可在X、Y、Z軸上分解，于人體可相應(yīng)的沿橫斷軸位、矢狀軸位、冠狀軸位分解，三維正骨手法通過對病變頸椎各個軸為施力大小側(cè)重的不同，使病變頸椎產(chǎn)生相對位移，從而恢復(fù)病變頸椎的正常解剖關(guān)系。例如拔伸法主要是矢狀軸位的相對用力，使椎間盤發(fā)生相對移位，減輕椎動脈的壓迫癥狀。

椎動脈型頸椎病的發(fā)生多數(shù)伴有頸椎生理曲度的改變從而引起椎動脈受累。長期的低頭伏案工作、枕頭過低或過高及看書或?qū)懽肿藙莶徽_等，均易使頸椎生理曲度的消失甚至反弓，頸椎因此受力不均衡，造成椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)、橫突孔內(nèi)椎動脈的擠壓和牽拉。椎動脈為腦部供應(yīng)的血量約占心輸出量的1/6，且每分鐘通過椎動脈的血流量為4.5 ml，如果椎動脈受到擠壓和牽拉將會影響頭部的血液供應(yīng)，從而引發(fā)一系列的臨床癥狀。頸椎生理曲度的異常被看作為診斷頸椎病的X線征象之一，而TCD是常被看作為評判頸椎病臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，對照組和治療組經(jīng)治療后，頸椎COBB角均有下降及椎動脈收縮期、舒張期的血流速度均有改善，但治療組頸椎COBB角的下降幅度及椎動脈收縮期、舒張期的血流速度的改善程度明顯優(yōu)于對照組，故本研究結(jié)果顯示三維正骨推拿手法治療椎動脈型頸椎病的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。在本次研究過程中對照組與治療組的患者的心電圖、血壓等均未出現(xiàn)異常及其他不良反應(yīng)，證明了三維正骨推拿手法的安全性。

綜上所述，三維正骨手法集科學(xué)性、有效性及安全性于一體，結(jié)合了傳統(tǒng)中醫(yī)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、現(xiàn)代解剖學(xué)理論及生物力學(xué)理論，并以頸椎的影像學(xué)檢查作為引導(dǎo)，與時俱進(jìn)，有效的提高了椎動脈型頸椎病的治療作用，值得推廣。

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湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目（201521）

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王雨辰