胡小祥++++++李龍++++++徐蕾

[摘要] 目的 探討經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影在肛瘺術(shù)前診斷中的價(jià)值。 方法 回顧性分析48例經(jīng)手術(shù)確診的肛瘺患者術(shù)前經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查的患者資料，將檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。 結(jié)果 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查診斷單純性肛瘺30例，復(fù)雜性肛瘺18例，診斷內(nèi)口62個(gè)，瘺管72條，支管13條，肛周膿腫8個(gè)，手術(shù)確診內(nèi)口66個(gè)，瘺管77條，支管17條，肛周膿腫8個(gè)，與手術(shù)結(jié)果相比，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影診斷瘺管的準(zhǔn)確率為93.5%（72/77），支管的準(zhǔn)確率為76.5%（13/17），內(nèi)口的準(zhǔn)確率為93.9%（62/66），肛周膿腫準(zhǔn)確率100.0%（8/8）。 結(jié)論 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影能準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口，顯示瘺管及支管，是診斷肛瘺的有效輔助檢查方法，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲；瘺管造影；肛瘺；雙氧水

[中圖分類號(hào)] R657.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）31-0092-03

[Abstract] Objective To discuss the value of dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography in preoperative diagnosis of anal fistulas. Methods The materials of preoperative dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography check of 48 anal fistulas patients who were diagnosed by operations were retrospective analyzed. The check results were compared to the operation results. Result There were 30 cases of simple anal fistulas， 18 cases of complex anal fistulas， 62 cases of interal openings， 72 cases of fistulas， 13 cases of fistula branch and 8 cases of perianal abscess that were diagnosed by dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography check. According to operation diagnosis， there were 66 cases of interal openings， 77 cases of fistulas， 17 cases of fistula branch and 8 cases of perianal abscess. Compared with operation results， with application of dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography for diagnosis， the accuracy rate of fistula was 93.5%（72/77）； the accuracy rate of fistula branch was 76.5%（13/17）； the accuracy rate of interal openings was 93.9%（62/66）； the accuracy rate of perianal abscess was 100.0%（8/8）. Conclusion Dual-plane transrectal ultrasonography inspection combined with fistula hydrogen peroxide angiography can accurately locate interal openings of anal fistulas and reveal fistula and fistula branch. Thus，it is an effective auxiliary check method for anal fistulas diagnosis with relatively high clinical practical values.

[Key words] Dual-plane transrectal ultrasonography； Fistulography； Anal fistulas； Hydrogen peroxide

肛管直腸瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，主要侵犯肛管，故常稱為肛瘺。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)中遺漏瘺管、支管及隱匿性膿腫等是肛瘺高復(fù)發(fā)率的原因[1]。因此，精確確定肛瘺內(nèi)口位置、瘺管走向、毗鄰關(guān)系，可以明顯提高手術(shù)成功率。本研究對(duì)比經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影與外科手術(shù)結(jié)果，評(píng)價(jià)經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影對(duì)肛瘺術(shù)前診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年2月～2017年2月收治的經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影的48例肛瘺患者作為研究對(duì)象。其中男39例，女9例，年齡22～53歲，平均（30±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者肛瘺臨床診斷明確，且所有患者均有外口；（2）術(shù)前均進(jìn)行經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查；（3）患者均在超聲檢查后一周內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 排除非特異性炎性肛病如克羅恩病及結(jié)核性肛瘺等患者；（2）排除未在我院肛腸科手術(shù)者。

1.2 儀器與方法

采用ALOKA Prosound α7超聲診斷儀， UST-678經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)探頭，操作前向患者詳細(xì)解釋操作過(guò)程，常規(guī)排空大小便，取左側(cè)胸膝臥位。二維超聲檢查：將經(jīng)直腸雙平面探頭表面涂上超聲耦合劑并套上避孕套，將探頭緩緩置入直腸，邊退邊觀察肛管（經(jīng)直腸雙平面探頭在肛管內(nèi)360°旋轉(zhuǎn)，充分觀察肛管），記錄肛瘺內(nèi)口位置（膝胸位時(shí)鐘法進(jìn)行描述）、數(shù)量、深度（距肛周皮膚距離），瘺管、支管及合并膿腫情況，觀察肛門括約肌回聲中斷情況。對(duì)瘺管的描述包括正確的數(shù)目、位置、與內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌的關(guān)系。存儲(chǔ)圖像之后，醫(yī)生向患者肛瘺外口注入雙氧水（1：1）進(jìn)行瘺管造影，再次超聲掃查顯示瘺管和內(nèi)口的增強(qiáng)效果，記錄并存儲(chǔ)圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查的肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管、肛周膿腫的診斷結(jié)果及手術(shù)確診結(jié)果，對(duì)比手術(shù)結(jié)果評(píng)價(jià)經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影對(duì)肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管、肛周膿腫的診斷準(zhǔn)確率，計(jì)算方法：診斷準(zhǔn)確率=超聲診斷數(shù)/手術(shù)確診數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以外科手術(shù)記錄為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水注入增強(qiáng)造影診斷肛瘺病變的準(zhǔn)確率，診斷準(zhǔn)確率的比較采用χ2檢驗(yàn)及fisher's精確概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛瘺經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲表現(xiàn)

超聲下肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為肛管或直腸黏膜回聲連續(xù)性中斷或局部膨隆的低回聲或混合性回聲（見(jiàn)封三圖1）。主瘺管橫切面成圓形，縱切面呈細(xì)長(zhǎng)條狀低回聲（見(jiàn)封三圖2）。支瘺管一端與主瘺管相連，另一端為盲端。內(nèi)括約肌表現(xiàn)為均勻的低回聲，外括約肌表現(xiàn)為以高回聲為主的混合性線性回聲。在外口注入雙氧水后超聲下顯示瘺管及內(nèi)口回聲明顯增強(qiáng)，呈高回聲表現(xiàn)。

2.2 術(shù)前經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影與術(shù)后確診對(duì)照

肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管及膿腫經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查聯(lián)合瘺管雙氧水造影術(shù)前診斷與術(shù)后確診對(duì)照見(jiàn)表1。48例患者檢查過(guò)程順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影檢查診斷單純性肛瘺30例，復(fù)雜性肛瘺18例，診斷內(nèi)口62個(gè)，瘺管72條，支管13條，肛周膿腫8個(gè)。手術(shù)確診內(nèi)口66個(gè)，瘺管77條，支管17條，肛周膿腫8個(gè)，與手術(shù)結(jié)果相比，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影診斷瘺管的準(zhǔn)確率為93.5%（72/77），支管的準(zhǔn)確率為76.5%（13/17），內(nèi)口的準(zhǔn)確率為93.9%（62/66），肛周膿腫準(zhǔn)確率100.0%（8/8）。其中手術(shù)證實(shí)的肛瘺中，30例只有一個(gè)內(nèi)口，一條瘺管，一個(gè)外口；10例只有一個(gè)內(nèi)口，多條瘺管，多個(gè)外口；8例有多個(gè)內(nèi)口，多條瘺管，多個(gè)外口。

3 討論

3.1 肛瘺的臨床特點(diǎn)、分類及幾種不同輔助檢查方法比較

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，多發(fā)于青壯年，我國(guó)男女發(fā)病比例約為4.15：1[2]，以肛周流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成。肛瘺的臨床分類方法有多種，肛瘺以肛提肌為標(biāo)志，瘺管位于此線以上為高位瘺管，位于此線以下為低位瘺管；只有單一的內(nèi)口、瘺管、外口者稱為單純性肛瘺，有2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口或外口，或2條以上瘺管者稱為復(fù)雜性肛瘺[3]；肛瘺的外口與內(nèi)口的分布規(guī)律遵循索羅門定律[4]。根據(jù)瘺管和括約肌之間關(guān)系（即Parks[5]分類法）分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型。復(fù)雜性肛瘺的瘺管分支較多，伴有隱匿性的膿腔，一次性手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，再次手術(shù)失敗率在10%以上[6]。故精準(zhǔn)的定位內(nèi)口、良好地顯示分支是肛瘺手術(shù)成功及降低肛瘺復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[7]。目前肛瘺的放射影像學(xué)檢查主要有瘺管碘油造影、CT、MRI檢查等[8]。瘺管碘油造影對(duì)于瘺管的走行及內(nèi)口的定位有一定的診斷價(jià)值，但是由于輻射危害及不能顯示肛門括約肌，無(wú)法評(píng)估瘺管與括約肌之間關(guān)系，目前其臨床應(yīng)用逐漸被其它檢查所取代[9]。多排螺旋CT-3D技術(shù)結(jié)合瘺管造影可充分顯示復(fù)雜性肛瘺的立體形態(tài)[10]，但由于瘺管周邊肌肉等軟組織間的差異較小，在顯示肛管內(nèi)、外括約肌等肌間相互關(guān)系時(shí)有一定限制[11]。MRI對(duì)軟組織分辨力高，可很好顯示肛瘺瘺管走行及與周圍組織關(guān)系，目前已經(jīng)成為肛瘺術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，有報(bào)道[13-15]稱，MRI對(duì)肛瘺瘺管診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)95.6%～100.0%，但因MRI檢查肛瘺時(shí)須配備專用線圈，對(duì)設(shè)備要求高及檢查費(fèi)用昂貴，在基層醫(yī)院很難常規(guī)開(kāi)展[16]。近些年來(lái)曾有為數(shù)不多的關(guān)于直腸肛管系統(tǒng)疾病的超聲影像學(xué)報(bào)道，但未能引起大多數(shù)超聲同仁的關(guān)注，在多數(shù)醫(yī)學(xué)中心以MRI為診斷肛瘺的金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，探索腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管造影在肛瘺診斷中的臨床價(jià)值是本研究的目的。

3.2 經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影在肛瘺診斷中的優(yōu)勢(shì)及局限性

經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲對(duì)直腸肛管進(jìn)行掃查，能夠清晰的顯示肛門內(nèi)外括約肌、內(nèi)口的位置及數(shù)量、瘺管及支管的走行、肛管直腸周圍間隙膿腫，還可以幫助臨床對(duì)肛瘺進(jìn)行術(shù)前Parks分型。另外，在對(duì)患者實(shí)施經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查后，從肛瘺外口處注入雙氧水（1：1），以對(duì)患者實(shí)施瘺管增強(qiáng)造影定位，能夠更加準(zhǔn)確的判斷內(nèi)口、瘺管及膿腔，并能提高對(duì)細(xì)小的支瘺管的分辨力。然而，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲聯(lián)合瘺管雙氧水造影也有一定的局限性，主要表現(xiàn)為以下幾方面：（1）對(duì)支瘺管的診斷準(zhǔn)確率仍較低，本研究為76.5%（13/17），這與國(guó)內(nèi)外研究[17-19]基本相符，主要是因?yàn)橹Ч芄軓竭^(guò)于細(xì)小或支管局部狹窄、水腫或支管內(nèi)粘連較嚴(yán)重、炎性物堵塞，造影劑難以通過(guò)，以及容易受到與瘺管回聲相似的周圍括約肌干擾，從而引起假陽(yáng)性或假陰性[20]。（2）因?yàn)榀浌茏咝袕?fù)雜，多不在同一平面，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲不能顯示瘺管的立體形態(tài)及與周圍組織空間位置關(guān)系。（3）對(duì)于肛瘺的Parks分類法，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲能夠清晰的顯示肛門內(nèi)外括約肌，對(duì)于括約肌間型、經(jīng)括約肌型能夠提供比較精確的術(shù)前診斷信息，但對(duì)于括約肌上型和括約肌外型，因位置較深，走行復(fù)雜，效果并不理想。endprint

綜上所述，雖然存在一些局限性，但是經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲掃查聯(lián)合瘺管雙氧水造影能準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口，顯示瘺管及支管，有效診斷肛瘺的類型，能夠?yàn)榕R床術(shù)前提供有價(jià)值的影像學(xué)信息，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-08）endprint