梁興斌李榮

（福建省汀州醫(yī)院骨科，福建龍巖366300）

腰椎骨折是骨科常見的脊柱骨折，近年來隨著我國建筑業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，腰椎骨折的患者越來越多。手術是治療腰椎骨折比較常用的方法，目前常用的手術方法是跨傷椎后路復位內固定術，但該手術方式由于術中椎體高度復位不是特別理想，術后易出現(xiàn)后凸畸形復發(fā)及內固定斷裂等并發(fā)癥，使其應用受到一定的限制[1]。隨著對腰椎骨折研究的深入，后路釘棒椎弓根固定技術的應用逐漸開展起來，其可增加椎體抗壓能力，促進骨性愈合和傷椎穩(wěn)定性，減少術后并發(fā)癥，在治療腰椎骨折方面發(fā)揮了較大的優(yōu)勢。本研究選取我院2014年6月至12月收治的腰椎骨折患者為研究對象，將經傷椎椎弓根椎體內植骨治療腰椎骨折的療效與常規(guī)手術方法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例接受經后路傷椎椎弓根椎體內植骨治療的腰椎骨折患者被納入觀察組。納入標準：①經CT、X線診斷確診；②同意治療方案；③傷后至入院時間3～10 d；④年齡18～75歲。排除標準：①Frankel A級骨折；②病理性骨折；③不能耐受手術者。其中男23例，女21例，年齡28～65歲，平均（45.6±16.2）歲。傷后至入院的平均時間為（5.5±4.5）d。骨折類型：爆裂性骨折13例，屈曲壓縮型骨折16例，屈曲分離型骨折16例。骨折部位：L1 28例，L2級17例。Frankel分級：B級15例，C級21例，D級10例。

選取同期收治的采用傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內固定術治療的腰椎骨折患者40例，設置為對照組。其中男22例，女18例，年齡24～70歲，平均（46.5±15.8）歲。傷后至入院的平均時間為（5.2±4.4）d。骨折類型：爆裂性骨折8例，屈曲壓縮型骨折14例，屈曲分離型骨折18例。骨折部位：L1 25例，L2級15例。Frankel分級：B級12例，C級18例，D級10例。兩組的一般資料具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 手術方法

所有患者取氣管插管全麻俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，全椎板、關節(jié)突關節(jié)及橫突起始部，在C型臂X線機透視監(jiān)測下，應用椎板邊緣對椎弓根進釘點的定位。保證進針深度和準確性。

對照組：采用傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內固定術治療在傷椎的上、下椎體放置長度及直徑合適的椎弓根釘，盡量恢復椎體前緣高度，行后外椎板關節(jié)突植骨融合，脊髓神經功能損傷或骨塊侵占椎管＞30%時，行椎板切除減壓。無神經癥狀者不減壓。

觀察組：采用后路經傷椎椎弓根椎體內植骨治療，根據(jù)相鄰椎體的正常矢狀曲度對連接桿進行預彎，安裝預彎后的連接棒及螺釘，對傷椎壓縮和后凸實施三點頂壓及初步撐開復位，在C型臂X線機透視監(jiān)測下，了解傷椎高度的恢復及后凸畸形的矯正，糾正理想者（傷椎椎弓根螺釘?shù)竭_椎體前二分之一[2]），可拔除另一側傷椎的椎弓根螺釘。脊髓神經功能損傷或骨塊侵占椎管＞30%時，行椎板切除減壓。咬除的椎板及棘突骨塊要去凈附著的軟組織，制成碎骨粒，以備植骨時使用。若需要植骨較多，則備髂骨使用。用克氏針對椎體骨折間隙進行擴大及觸探，對傷椎椎體內骨缺損的部位進行多方位植骨填滿，植骨塊擠壓密實不留縫隙，充實后撐開復位，再次對內固定器加以固定，然后按照常規(guī)開始后外側植骨融合，手術后，要放置引流管，并對手術切口進行逐層的縫合。兩組術后均常規(guī)抗生素抗感染，術后2 d開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標

①手術情況：包括手術時間、術中出血量。②術后并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥有內固定物松動及斷裂、丟失及神經癥狀等。③手術治療效果：術前、術后1周、術后6個月及術后1年對以下指標：傷椎前緣高度維持、傷椎高度、Cobb角、疼痛情況以及腰椎功能的情況進行調查。

①傷椎前緣高度維持、傷椎高度、Cobb角采用脊柱側位X線及CT掃描影像學手段進行檢查觀察，Cobb角為傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線。傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]×100%。②疼痛：采用視覺模擬評分（VAS評分）于入院時和出院時讓患者根據(jù)自身的感受進行評定。③JOA評分：采用日本整形外科協(xié)會發(fā)布的JOA疾病治療評分系統(tǒng)進行評價，主要包括4個維度：上肢運動功能、下肢運動功能、感覺和膀胱功能，分別評分0～4分、0～4分、0～6分、0～3分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.13軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差統(tǒng)計計量數(shù)據(jù)，采用t檢驗組間比較，采用百分比表示計數(shù)資料，P＜0.05則認為所檢驗的差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況、醫(yī)療費用、術后并發(fā)癥

與對照組比較，觀察組的手術時間增加，而醫(yī)療費用卻減少了，兩組比較有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。但兩組的術中出血量相比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。觀察組術后1例出現(xiàn)并發(fā)癥，相比于對照組的7例，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表 1 兩組患者一般資料比較（ x± s）

表 2 兩組患者手術情況、醫(yī)療費用、術后并發(fā)癥比較（ x± s）

2.2 兩組患者手術療效比較

觀察組術前、術后1周的傷椎前緣高度維持、傷椎高度百分比、Cobb角、疼痛情況以及JOA評分均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均隨著術后時間的延長以上指標明顯改善，但觀察組術后6、12個月時的傷椎前緣高度維持、傷椎高度百分比、Cobb角大于對照組，疼痛評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表 3 兩組患者手術療效比較（ x± s）

3 討論

腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱傷，占脊柱骨折的50%～70%，多由組合性暴力所致。由于椎骨骨折塊侵占和椎體后凸畸形容易導致脊髓神經損傷及脊柱不穩(wěn)，致殘率較高。臨床上對該類骨折常采用手術方法治療，目前廣泛應用的是跨傷椎后路復位內固定術，該手術治療方法具有手術創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢靠等優(yōu)點。但在應用中發(fā)現(xiàn)，由于傷椎骨折后椎體皮質骨內緣松質骨呈壓縮狀態(tài)，雖然經手術治療恢復了椎體高度，傷椎內仍存在較大空隙，椎體內空隙由縣委組織填充，這些纖維組織在椎體內起不到軸向支撐效果。因椎體“空殼”效應而愈合不良，不能達到真正的骨性愈合，維持椎體正常的強度[1]。因此，該手術方式術后容易出現(xiàn)內置物松動或斷裂、椎弓根螺釘位置不良、術后傷椎椎體高度和矯正度的繼發(fā)性丟失、Cobb角增大等并發(fā)癥，部分患者甚至需要二次手術治療。近來有研究指出，在復位、內固定腰椎骨折的同時，行椎體內植骨重建前、中柱生理結構，可對椎體起到支撐效果，穩(wěn)定骨折后的復位狀態(tài)，預防術中椎體高度復位不佳、復位再丟失、出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形，加強椎體承受壓力的能力[2]。

經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療，通過對傷椎椎體植骨填補傷椎椎體內的“蛋殼樣”腔隙，可提供三維矯正并恢復脊柱的正常排列，有效地改善了應力分布和降低懸掛效應及平行四邊形效應，起到堅強的內固定穩(wěn)定的作用[3]。張景林等人研究認為，經傷椎椎弓根植骨置釘后路內固定治療，可重建傷椎高度，有效維持傷椎的三柱穩(wěn)定性，維持矯正效果，減少內固定的松動、斷裂等并發(fā)癥[4]。本研究結果顯示，與傷椎椎弓根內固定術治療相比，后路經傷椎椎弓根椎體內植骨治療雖然手術時間較長，醫(yī)療費用高，但其內固定物松動及斷裂、丟失等并發(fā)癥發(fā)生率低，傷椎前緣高度維持、傷椎高度百分比、Cobb角、脊髓功能的恢復好，均有統(tǒng)計學意義。本研究中選擇后路手術主要是由于經后路的解剖清晰、操作簡單、術中出血少。研究報道，經后路復位椎弓根具有固定節(jié)段少、能控制脊柱的“三柱”復合結構及固定堅強、可減少相鄰節(jié)段脊柱不穩(wěn)定率的優(yōu)點[5]。經傷椎置入椎弓根螺釘可縱向撐開傷椎及相鄰椎體與傷椎之間間隙高度提供支點，而且能使得傷椎與鄰椎間的前縱韌帶和纖維環(huán)拉緊，重建椎體高度，因而能夠恢復椎體前緣的高度及Cobb角，增加椎體的穩(wěn)定性，減少和避免術后椎體高度丟失、內固定松動、斷裂的發(fā)生率[6]。

經椎弓根植骨可明顯縮小甚至消除“蛋殼”樣改變，填充空殼，充分糾正椎體高度并防止其丟失，還能起到骨的傳導作用，增加椎體強度和前柱及中柱的穩(wěn)定性，而且后路椎弓根系統(tǒng)固定的存在為后柱穩(wěn)定性重建又提供了良好的基礎[7]。同時經椎弓根植骨能夠保持固定部位的生理曲度并避免對正常椎間盤的過度牽張，避免了遠期傷椎醫(yī)源性不穩(wěn)導致脊髓及神經再次損傷的可能，有利于脊髓神經功能的恢復[8]。而且有研究認為，經椎弓根植骨能有效促進骨的愈合及生長，有利于傷椎的痊愈[9]。另有研究報道，經傷椎椎弓根植骨在緩解胸腰椎骨折患者遠期疼痛方面具有優(yōu)勢[10]，本研究也證實了這一觀點。在傷椎椎弓根植骨術中應該注意以下幾點：①植骨前盡可能將塌陷椎體復位，以恢復傷椎椎體高度；②術中咬除的椎板及棘突骨塊要去凈附著的軟組織，制成碎骨粒，以備植骨時使用；③傷椎進釘?shù)耐庹菇嵌壬源?，角度應適當向下終板傾斜，使植骨盡量靠近椎體中線，進釘靠近椎弓根外側壁以減少神經損傷；④植骨漏斗進入深度以剛好超過椎弓根長度為宜，植骨量不宜過大，以減少骨粒突入椎體前方或進入椎管壓迫血管神經。

綜上所述，后路經傷椎椎弓根追體內植骨治療腰椎骨折能夠有效頸椎脊柱后凸畸形，有效維持傷椎三柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，促進脊椎功能恢復，是一種安全可靠的治療方法。

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