張星晨 鄭欣 李成宇 孫少松 芮敏 宋子鑒 龐勇 郭開今

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州221000）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE），包括肺栓塞（pulmonary embolism,PE）和下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是骨科大手術(shù)的嚴重并發(fā)癥。目前，美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American Association of Chest Physicians,ACCP）指南強烈推薦在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，盡管如此，仍有部分患者出現(xiàn)下肢DVT及PE，同時也有部分患者抗凝治療中出現(xiàn)皮下瘀斑、牙齦出血等出血并發(fā)癥[1-3]。因此，準確監(jiān)測圍術(shù)期抗凝治療后凝血狀況的改變尤為重要。目前已廣泛應(yīng)用的D-二聚體、凝血四項等檢查無法反映凝血全過程，敏感性和特異性較差[4]。Doran等[5]研究發(fā)現(xiàn)，大量出血的創(chuàng)傷患者64%出現(xiàn)了TEG數(shù)值異常，而常規(guī)凝血試驗只有10%的患者檢測出異常，接受了大量輸血的創(chuàng)傷患者常規(guī)凝血檢測只能提供很少的信息。而TEG可以通過測量纖維蛋白聚合的粘彈性改變動態(tài)監(jiān)測全血凝固的整個過程[6]。

本研究采用前瞻性研究方法，收集2015年9月至2016年12月行髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）及膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）的患者，對其圍術(shù)期TEG各值、凝血指標、DVT發(fā)生情況、處理措施進行監(jiān)測和評估，旨在比較行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血狀況的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年9月至2016年12月于我院行THA及TKA的患者188例，其中，THA組92例，男56例，女36例，年齡36～88歲，平均（65.7±13.8）歲；TKA組96例，男48例，女48例，年齡49～81歲，平均（64.0±7.1）歲。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物14 d。

納入標準：①行單側(cè)THA、TKA置換的患者，男女不限，其中THA患者為股骨頭壞死及先天性髖臼發(fā)育不良者，TKA為膝骨關(guān)節(jié)炎者；②術(shù)前雙下肢血管彩超陰性；③合并內(nèi)科疾病但病情控制良好者。排除標準：①有凝血障礙性疾病患者；②合并嚴重心腦血管疾病，肝腎功能不全患者；③術(shù)中及術(shù)后輸入血小板患者；④既往有血栓病史或術(shù)前雙下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)血栓者。

1.2 治療方法

術(shù)前行常規(guī)檢查，查雙下肢動靜脈彩超排除已有血栓患者。對于高血壓患者術(shù)前繼續(xù)口服降壓藥維持血壓在安全范圍內(nèi)；糾正患者水、電解質(zhì)紊亂。手術(shù)均采用全身麻醉。THA手術(shù)采用后外側(cè)入路，TKA手術(shù)采用髕骨前方直切口，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路。按常規(guī)方法行髖、膝關(guān)節(jié)置換。術(shù)中開始縫皮時靜滴氨甲環(huán)酸200 ml共計1 g?；颊咔逍押髧诙嗷顒踊紓?cè)足踝。皮下注射依諾肝素40 mg 1次/d，14 d。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后7 d復(fù)查雙下肢動靜脈彩超，對于出現(xiàn)肌肉間靜脈血栓，腘靜脈及脛后靜脈以上大血管出現(xiàn)血栓請介入科會診后視情況采取進一步治療，并建議出院后隨訪復(fù)查。術(shù)后48 h拔出引流管并建議患者下床活動，適度行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評價指標

記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、手術(shù)部位，比較術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的血栓彈力圖數(shù)值、凝血四項、D-二聚體含量、血常規(guī)。術(shù)后7 d復(fù)查雙下肢動靜脈彩超，觀察有無血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件（IBM 公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用卡方檢驗。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表 1 兩組臨床資料比較（ x± s， n）

2.2 THA組圍術(shù)期不同時間點TEG各值及實驗室檢查各值比較

THA組術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d分別進行配對比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)后7 d、術(shù)后1 d與術(shù)后7 d的TEG凝固時間（clotting time,K）、血塊強度（maximum amplitude,MA）、凝固角（Alpha角）、凝血指數(shù)（coagulation index,CI）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。K值呈下降趨勢，Alpha角及CI值呈上升趨勢，MA呈先下降，后上升趨勢。而D-二聚體含量及纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products,FDP）僅術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 d與術(shù)后7 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d的D-二聚體含量達到最高。凝血酶時間（thrombin time，TT）和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）術(shù)前與術(shù)后1 d、術(shù)后1 d與術(shù)后7 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前與術(shù)后7 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義。凝血酶原時間（prothrombin time,PT）和國際標準化比率（international normalized ratio,INR）術(shù)前與術(shù)后1 d、術(shù)后7 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 d與術(shù)后7 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 TKA組圍術(shù)期不同時間點TEG各值及實驗室檢查各值比較

TKA組術(shù)后1 d與術(shù)后7 d、術(shù)前與術(shù)后7 d TEG的MA值、CI值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MA值、CI值術(shù)后呈明顯上升趨勢，MA術(shù)后7 d達到峰值，CI值在術(shù)后1 d降到最低值。D-二聚體、FDP及TT僅術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1 d與術(shù)后7 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PT為術(shù)前與術(shù)后7 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）。APTT為術(shù)前與術(shù)后1 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組圍術(shù)期相同時間點組間TEG各值及實驗室檢查各值比較

在相同的時間點，兩組TEG各值及凝血四項、D-二聚體檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組DVT形成比較

術(shù)后7 d查下肢動靜脈彩超，THA組14例、TKA組24例出現(xiàn)血栓，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），多數(shù)為肌肉間血栓，其中THA組有4例為腘靜脈血栓伴無癥狀PE，另有4例患者出現(xiàn)皮下瘀斑。

3 討論

3.1 D-二聚體及常規(guī)凝血項目的診斷價值

An等[7]認為，術(shù)后D-二聚體的升高不能預(yù)測關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成，關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后6周血清D-二聚體仍未回到基線水平，呈現(xiàn)陽性結(jié)果，但他們的病例中并沒有DVT的形成。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是TKA組還是THA組，D-二聚體檢測僅術(shù)前及術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1 d及7 d的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以上表明D-二聚體的檢測無法反應(yīng)患者術(shù)后機體凝血系統(tǒng)的變化，這與An等[7]的研究結(jié)果相似。

表 2 THA組圍術(shù)期不同時間點TEG各值及實驗室檢查各值比較（ x± s）

表 3 TKA組圍術(shù)期不同時間點TEG各值及實驗室檢查各值比較（ x± s）

3.2 TEG各參數(shù)在THA、TKA圍術(shù)期預(yù)防DVT的意義

當血塊凝結(jié)時，TEG可以測量全血的粘彈性，提供血塊發(fā)展、穩(wěn)定和溶解的全動態(tài)過程[9]。Van等[10]認為，TEG可預(yù)測患者早期是否會發(fā)展為DVT，識別高凝狀態(tài)，他們的病例中，DVT組R值比非DVT組明顯縮短。R值可反應(yīng)低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）活性，與劑量呈正相關(guān)關(guān)系[11,12]。本研究中，THA組和TKA組3個時間點的R值均未產(chǎn)生顯著變化，且在正常范圍內(nèi)，這可能與兩組患者均無凝血因子缺陷有關(guān)。但Tekkesin等[13]研究表明，R值僅能反應(yīng)LMWH用后4 h活性，而CI可以反應(yīng)每一個時間段LMWH活性，在注射LMWH后CI值立刻升高，4 h達到峰值，24 h仍未回到基線水平。本研究中，THA組CI值在術(shù)后呈上升趨勢，術(shù)后7 d上升達峰值，TKA組CI值術(shù)后1 d較術(shù)前下降，術(shù)后7 d回升。CI值反映患者整體凝血的綜合狀況[13]，兩組CI值均在術(shù)后呈明顯上升趨勢，說明機體逐漸呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，因此，可根據(jù)患者CI值調(diào)整術(shù)后抗凝藥物用量，既能防止藥物濃度過高發(fā)生出血等并發(fā)癥，也可以降低抗凝不足導(dǎo)致的血栓形成的幾率。

Yang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后使用常規(guī)劑量LMWH進行抗凝治療后，1/3的患者在術(shù)后第9天出現(xiàn)高凝狀態(tài)，TEG的大部分指標在術(shù)后第1天無明顯改變，之后才出現(xiàn)顯著變化，因此，術(shù)后第9天的TEG數(shù)值可以判斷患者是否需要延長抗凝治療。但與以上觀點不同的是，Okamura等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在行THA和TKA手術(shù)的患者麻醉誘導(dǎo)后即出現(xiàn)K值明顯降低，MA和CI值顯著升高的現(xiàn)象，會導(dǎo)致患者術(shù)后早期就出現(xiàn)高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，THA組患者K值下降，Alpha角呈上升趨勢，MA值在術(shù)后1 d時降到最低點之后顯著上升，說明患者術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血小板活性增高，Park等[8]研究表明，PT、APTT等檢測高凝狀態(tài)沒有TEG敏感，不是預(yù)測DVT的可靠指標。同樣，在本研究中，THA組INR、PT和TKA組TT僅術(shù)前與術(shù)后有差異，術(shù)后1 d與術(shù)后7 d差異不明顯，也無法反應(yīng)術(shù)后凝血狀況的變化。且在術(shù)后7 d達到峰值。TKA組K值在術(shù)后1 d達到最高值，之后開始下降，MA值呈上升趨勢。THA患者術(shù)后1 d MA值出現(xiàn)低值可能與行THA手術(shù)患者術(shù)中失血較多，血小板減少有關(guān)，后期血小板代償升高出現(xiàn)MA值回升的現(xiàn)象。

楊軍等[16]研究結(jié)果顯示，行TKA手術(shù)的患者經(jīng)抗凝治療血液仍呈高凝狀態(tài)，有血栓形成的危險，MA＞68.35 mm的患者出現(xiàn)DVT的幾率顯著增高。Cotton等[17]認為，MA值升高可以預(yù)測PE，當MA分別＞65 mm和＞72 mm時，PE發(fā)生率分別增加3.5和5.8倍。本研究發(fā)現(xiàn)，THA和TKA組患者術(shù)后7 d的MA值分別為（65.81±9.14）mm和（65.81±9.14）mm，均大于65 mm（表2、3），因此應(yīng)密切監(jiān)測患者術(shù)后有無出現(xiàn)DVT，同時還應(yīng)注重個體抗凝藥物劑量的適當調(diào)整。

氨甲環(huán)酸是抗纖溶藥，LY30反應(yīng)纖溶過程，使用氨甲環(huán)酸后抑制了患者凝血系統(tǒng)纖溶亢進[18,19]。兩組患者LY30均無顯著改變，這可能與術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸有關(guān)，與文獻報道[18,19]結(jié)果相同。已經(jīng)證實手術(shù)6 h內(nèi)，患者處于高纖溶狀態(tài)，給予患者氨甲環(huán)酸可減少圍術(shù)期失血、降低輸血率，且極少引發(fā)血栓[20]。

Elgar等[21]研究結(jié)果顯示，患者的凝血檢測結(jié)果與患者所行手術(shù)種類無關(guān)，手術(shù)類型對患者凝血過程差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本研究結(jié)果相同，TKA與THA組同一時間點數(shù)值進行對比，TEG各值、凝血四項以及D-二聚體含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明手術(shù)類型不會引起兩組患者同一時間點凝血差異。

3.3 本研究的局限性

本研究亦存在不足之處：①所有病例來源于同一組醫(yī)生，且病例數(shù)量較少，需要進一步增加樣本量及進行多中心研究；②考慮到對患者經(jīng)濟負擔及有創(chuàng)操作因素，選取的時間點較少，數(shù)據(jù)更迭趨勢無法更加細致明確；③為減少圍術(shù)期失血量，本研究中所有患者均應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可能會對TEG等指標造成影響。

綜上，血栓彈力圖可更有效地反映凝血狀況的改變，并根據(jù)指標的改變進行不同抗凝治療，從而進一步減少骨科術(shù)后VTE發(fā)生的概率。

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