劉飛宇，吳金英，丁月霞，孫海燕，張華蕓，趙 泉

（山東煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

2012年至2015年煙臺某醫(yī)院細(xì)菌分布及耐藥性分析

劉飛宇，吳金英，丁月霞，孫海燕，張華蕓，趙 泉

（山東煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

目的了解2012年至2015年煙臺某醫(yī)院的細(xì)菌分布及耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法采用VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)或紙片擴(kuò)散法（K－B法）進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)并統(tǒng)計耐藥率，采用WHONET 5．6軟件分析數(shù)據(jù)。結(jié)果2012年至2015年共分離出26499株細(xì)菌，最常見的前5種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，其中前3種細(xì)菌對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐藥率低，鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率低，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌；主要病原菌（鮑曼不動桿菌除外）對抗菌藥物的耐藥率呈逐年下降趨勢。結(jié)論動態(tài)監(jiān)測地區(qū)的細(xì)菌耐藥變遷，對指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物和降低細(xì)菌耐藥率有重要指導(dǎo)意義。

抗菌藥物；細(xì)菌；耐藥性；合理用藥

耐藥監(jiān)測是減少細(xì)菌耐藥及指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，連續(xù)監(jiān)測便于向臨床提供動態(tài)指導(dǎo)信息。我國建立了全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，可定期發(fā)布全國的細(xì)菌耐藥趨勢。然而，各地區(qū)用藥不同，細(xì)菌耐藥情況差異較大。另外，因病原菌分離、培養(yǎng)、鑒定時間較長，且很多不能獲得病原學(xué)證據(jù)，故臨床多經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，而憑經(jīng)驗(yàn)選藥需建立在對患者病情的評估和流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上。及時掌握本地區(qū)的耐藥情況，對于指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物，提高疾病治愈率，預(yù)防和減少耐藥菌產(chǎn)生有重要指導(dǎo)意義。本研究中對我院臨床分離的細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計和分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1．1 研究對象

選擇我院2012年1月1日至2015年12月31日臨床分離的菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1．2 方法

采用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)或紙片擴(kuò)散法（K－B法）進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，統(tǒng)計耐藥率。革蘭陰性桿菌使用AST－GN16藥敏卡，質(zhì)控菌株為ATCC 25922（大腸埃希菌）和ATCC 27853（銅綠假單胞菌）；革蘭陽性球菌使用AST－GP67藥敏卡，質(zhì)控菌株為ATCC 29213（金黃色葡萄球菌）和ATCC 29212（糞腸球菌）。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

試驗(yàn)結(jié)果采用WHONET 5．6軟件進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

2．1 細(xì)菌構(gòu)成及分布

細(xì)菌構(gòu)成：4年間共分離出細(xì)菌26499株（剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株），其中革蘭陰性菌18292株(69．03%)，常見菌株依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌8207株(30．97%)，常見菌株依次為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬。

細(xì)菌科室分布：細(xì)菌分離陽性率居前4位的科室為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），常見菌株有鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；肝膽外科，常見菌株有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌；小兒內(nèi)科，常見菌株有肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌；神經(jīng)外科，常見菌株有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌。

標(biāo)本來源：細(xì)菌分離陽性率居前5位的標(biāo)本依次為痰液（42．7% ），分泌物（包括引流液、膿、分泌物，23．3% ），血液（13．2% ），尿液（11．9% ），膽汁（6．0% ）及其他2．9%。

2．2 常見分離菌的耐藥性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：2012年至2015年，大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出率依次為57．0% ，58．4% ，58．1% ，53．6% ；肺炎克雷伯菌 ESBLs檢出率依次為 43．8% ，44．6% ，38．9% ，34．7% 。兩菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表1。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌：見表2。

金黃色葡萄球菌：2012年至2015年，金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表3。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率依次為 45．4% ，34．9% ，34．2% ，38．5% 。

主要腸球菌屬：除利奈唑胺外，糞腸球菌的耐藥率均明顯低于屎腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對替加環(huán)素?zé)o耐藥菌株，從2013年起均出現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表4。

3 討論

3．1 細(xì)菌分離情況

2012年至2015年我院收集的非重復(fù)分離的細(xì)胞中，革蘭陰性菌中最多的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，革蘭陽性菌中最多的為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬，與文獻(xiàn)[1－4]的報道一致。

科室分布：細(xì)菌分離陽性率較高的科室集中在ICU、肝膽外科、小兒內(nèi)科、神經(jīng)外科，分離的細(xì)菌以條件致病菌為主。其中ICU細(xì)菌分離陽性率最高，這是因?yàn)镮CU患者病情較重，病情變化快，故標(biāo)本送檢率較高；另外，ICU患者常接受機(jī)械通氣和各種侵入性操作，并常合并各種疾病，免疫功能低下，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥等，這些情況均易篩選出條件致病菌。此結(jié)果與文獻(xiàn)[5－6]的報道一致。

標(biāo)本來源：痰液分離的細(xì)菌接近50%，其中大部分是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等條件致病菌。對于痰標(biāo)本培養(yǎng)出的條件致病菌，應(yīng)先判斷是定植菌還是病原菌，再決定是否抗感染治療，且必須結(jié)合患者的臨床資料（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），是否為合格痰標(biāo)本[7]分離培養(yǎng)的細(xì)菌，實(shí)驗(yàn)室涂片是否觀察到白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象或與培養(yǎng)的細(xì)菌并存的現(xiàn)象等進(jìn)行綜合判斷[8]。尤其對于銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌這些定植力和耐藥性均較強(qiáng)的細(xì)菌更應(yīng)謹(jǐn)慎判斷。

表1 2012年至2015年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表2 2012年至2015年銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 2012年至2015年金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 2012年至2015年腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3．2 細(xì)菌耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是我院最常見的腸桿菌科細(xì)菌感染的重要致病菌，對碳青霉烯類、含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的敏感性均較好。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最常見和最重要的耐藥機(jī)制，臨床需先評估細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的危險因素并結(jié)合病情嚴(yán)重程度選擇藥物。若有產(chǎn)ESBLs的危險因素[9]，且為輕中度感染，應(yīng)首選哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦，嚴(yán)重感染或療效不佳時可選用碳青霉烯類；若無產(chǎn)ESBLs的危險因素則無需覆蓋ESBLs，可選擇耐藥率低的頭孢吡肟等作為經(jīng)驗(yàn)用藥。

我院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離率占非發(fā)酵菌的前2位，與CHINET數(shù)據(jù)[1－4]一致。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率已高于頭孢菌素類和β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，因此經(jīng)驗(yàn)用藥建議首選耐藥率較低的頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟等，可聯(lián)用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或阿米卡星。鮑曼不動桿菌是我院目前檢出的革蘭陰性桿菌中耐藥性最強(qiáng)的菌種，也是目前醫(yī)院感染面臨的最嚴(yán)重問題。其對抗菌藥物有多種耐藥機(jī)制，因具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，故耐藥情況嚴(yán)重，其耐藥程度也最高[10]。我院4年耐藥性分析結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低。因此，對于懷疑為鮑曼不動桿菌感染行初始經(jīng)驗(yàn)治療時，應(yīng)選用含舒巴坦的復(fù)方制劑如頭孢哌酮舒巴坦，一般感染時舒巴坦的常用劑量不超過 4．0 g ／d；耐多藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）、全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）感染時劑量可增至 6．0 ～ 8．0 g ／d[11－12]；且應(yīng)給予含舒巴坦的復(fù)方制劑或以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥[13]。

在革蘭陽性球菌4年耐藥率排名中，金黃色葡萄球菌一直居首位，其中MRSA的檢出率一直在30%以上。MRSA對目前所有的β－內(nèi)酰胺類（包括含加酶抑制劑）抗菌藥物均報告耐藥，即使體外試驗(yàn)顯示敏感，也應(yīng)報告耐藥[14]。若高度懷疑MRSA感染，應(yīng)根據(jù)感染部位和患者情況選擇萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。因我院金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率已超過95%，故對于MSSA（對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌）的經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)首選氟氯西林或第1代頭孢菌素類，莫西沙星雖耐藥率也很低，但抗菌譜較廣，一般不作為治療MSSA的首選。

我院常見的腸球菌屬主要是糞腸球菌和屎腸球菌，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道[14]一致。腸球菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，不僅對頭孢菌素類、克林霉素、氨基苷類（低濃度）等多種抗菌藥物呈固有耐藥，且易產(chǎn)生獲得性耐藥，可以通過基因突變或質(zhì)粒／轉(zhuǎn)座子接受外來耐藥基因而耐藥[15]。我院屎腸球菌的耐藥性遠(yuǎn)比糞腸球菌嚴(yán)重，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素、慶大霉素（高濃度）、呋喃妥因的耐藥率明顯高于糞腸球菌，提示臨床對屎腸球菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)避免使用上述藥物。萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺對腸球菌仍保持高度的敏感性，屎腸球菌經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)首選萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺；糞腸球菌耐藥率較低，經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)首選青霉素或氨芐西林。

3．3 耐藥趨勢與防控建議

2012年至2015年，各細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率總體呈下降趨勢，這與我院抗菌藥物的持續(xù)管理有密切關(guān)系。2011年，我院成立抗菌藥物專項整治小組，通過對抗菌藥物使用情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)查管理，對抗菌藥濫用處方和使用強(qiáng)度高的科室進(jìn)行評價，定期在藥事質(zhì)量通報和醫(yī)療質(zhì)量通報公示，并配合培訓(xùn)教育、行政管理等綜合措施控制抗菌藥物的濫用。另外，我院臨床藥學(xué)和微生物室共同參與細(xì)菌耐藥監(jiān)測，每半年將全院細(xì)菌培養(yǎng)情況和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計與分析，提出用藥建議，對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行通報和培訓(xùn)，為臨床合理選用抗菌藥物，尤其是經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇提供了可靠的理論依據(jù)。但鮑曼不動桿菌的耐藥率一直呈上升趨勢，且耐藥形勢嚴(yán)峻，主要集中在ICU，應(yīng)加強(qiáng)該病區(qū)鮑曼不動桿菌感染的防控及抗菌藥物管理，以延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生。

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Analysis of Distribution and Drug Resistance of Bacteria from 2012 to 2015 in a Hospital in Yantai

Liu Feiyu，Wu Jinying，Ding Yuexia，Sun Haiyan，Zhang Huayun，Zhao Quan
（ Yantai Yuhuangding Hospital of Shandong Province， Yantai， Shandong， China 264000）

Objective To understand the distribution and drug resistance of bacteria from 2012 to 2015 in a hospital in Yantai，so as to provide a basis for the rational use of antibacterials in clinical． Methods Drug sensitivity tests were tested by VITEK2 Compact or disk diffusion method（K － B method）． The data was analyzed by WHONET 5． 6 statistical software． Results A total of 26 499 clinical isolates were collected，the top 5 pathogenic bacteria were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii and S taphylococcus aureus． The resistance rates of the first 3 types of bacteria to cefperazone － sulbactam，piperacillin － tazobactam and amikacin were lower． The strains of Acinetobacter baumannii were only lowest to cefoperazone － sulbactam． No Staphylococcus aureus was found to be resistant to vancomycin， linezolid and tegocycline． The antibiotic resistance of major bacteria shows downtrend of year after year （except Acinetobacter baumannii）． Conclusion Dynamic monitoring of bacterial resistance changes in the region has important significance for guiding the rational selection of antibacterials and reducing the rate of bacterial resistance．

antibacterials；bacteria；drug resistance；rational drug use

R969．4；R446．5

A

1006－4931(2017)24－0015－04

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．005

劉飛宇（1981－），女，滿族，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）0535－6691999－82605（電子信箱）feiyulau＠ 163．com。

趙泉（1971－），女，漢族，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）zhaoquan＿1419＠ 163．com。

2017－07－10

2017－08－08)