馬佩燕 謝子琵

以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

馬佩燕 謝子琵

目的:探討以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用。方法:選取我院2014年4月～2017年1月接收的行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者300例，隨機(jī)等分為觀察組和對照組。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑。對比兩組患者功能恢復(fù)情況、健康知識知曉情況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:觀察組疼痛、畸形、功能及關(guān)節(jié)活動度評分均較對照組高(P<0.05)；觀察組健康知識知曉情況較對照組高(P<0.05)；觀察組QOL-BREF各維度評分均較對照組高(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況較對照組低(P<0.05)。結(jié)論:在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中應(yīng)用以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，可提高患者健康知識掌握水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時可促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，使生活質(zhì)量顯著改善。

PDCA循環(huán)；臨床護(hù)理路徑；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能恢復(fù)；生活質(zhì)量

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.019

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病最為行之有效的手術(shù)方法，有文獻(xiàn)研究表明[1]，通過外科手術(shù)方法用高分子聚乙烯、金屬及陶瓷等材料制成的人工髖關(guān)節(jié)假體置換已壞死的關(guān)節(jié)面，可使患者疼痛解除，使患者畸形得到糾正，并能促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。近年來隨著髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)水平的不斷提高，使得人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療中。但此手術(shù)作為一項(xiàng)侵入性操作，會損傷患者生理機(jī)能，且易出現(xiàn)下肢靜脈曲張、假體松動及切口感染等近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，并降低其生活質(zhì)量[2]。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)對改善患者髖關(guān)節(jié)功能、提升患者生活質(zhì)量意義重大。以往臨床多采取常規(guī)護(hù)理手段干預(yù)對行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，但此護(hù)理模式的護(hù)理進(jìn)程相對滯后，且存在針對性不強(qiáng)、缺乏系統(tǒng)性等問題。以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑是基于現(xiàn)代護(hù)理理念而發(fā)展形成的一種新型護(hù)理模式，可提高護(hù)理人員的護(hù)理積極性，并能為患者有序地、有預(yù)見性地實(shí)施護(hù)理。本研究將探討以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中的運(yùn)用及對其功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年4月～2017年1月我院接收的300例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X攝片或MRI檢查確診。(2)符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥。(3)均首次進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。(4)病情平穩(wěn)，意識清醒。(5)經(jīng)本院倫理委員會準(zhǔn)許，且患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、心臟病等內(nèi)科常見病。(2)外傷引起的骨質(zhì)或骨腫瘤、骨髓炎引起的病理性骨折。(3)術(shù)前行走能力完全喪失或合并終末期惡性腫瘤。(4)認(rèn)知功能障礙。(5)合并失代償性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛等影響活動的疾病。(6)因突發(fā)因素中途退出。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組，觀察組中男84例，女66例；年齡46～69歲，平均年齡(57.48±3.61)歲。對照組中男82例，女68例；年齡48～67歲，平均年齡(57.15±3.73)歲。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)健康宣教、心理護(hù)理、病情監(jiān)控、康復(fù)鍛煉及出院指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑：

1.2.1 成立PDCA小組 小組成員由護(hù)士長、護(hù)理組長及責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任小組組長，負(fù)責(zé)組織成員分析現(xiàn)狀及護(hù)理中潛在的危險因素，制定針對性、預(yù)見性的護(hù)理方案，然后按照既定的護(hù)理方案監(jiān)督小組成員實(shí)施，并評價護(hù)理措施的成效，對于新出現(xiàn)或亟待解決的問題，轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)去解決，以確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。

1.2.2 計(jì)劃階段(P) 回顧性分析以往研究對象的術(shù)后康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理中存在的問題包括：術(shù)后體位擺放不當(dāng)、功能鍛煉方法不正確及功能鍛煉效果不佳。通過頭腦風(fēng)暴法分析形成內(nèi)因，并制定相應(yīng)的護(hù)理方案。

1.2.3 實(shí)施階段(D) 以時間為橫軸、以護(hù)理內(nèi)容為縱軸制定一個護(hù)理計(jì)劃表。(1)入院第1天，護(hù)士向患者及家屬具體介紹住院環(huán)境、設(shè)施情況、醫(yī)院規(guī)章制度、主治醫(yī)師及管床護(hù)士，并詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識、治療方法及日常注意事項(xiàng)，以提高患者疾病知識認(rèn)知水平。(2)手術(shù)前1 d，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確咳嗽訓(xùn)練，糾正其體位，并對術(shù)前存在焦慮、恐懼等不良情緒的患者予以有效心理疏導(dǎo)，使其以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。(3)術(shù)后第1 d，監(jiān)控患者各項(xiàng)生命體征，實(shí)施防假體脫位護(hù)理，加強(qiáng)翻身拍背，預(yù)防壓瘡發(fā)生；指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動及股四頭肌功能鍛煉，5～10 min/次，4次/日；對其進(jìn)行健康宣教，護(hù)士向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，采取個體專業(yè)指導(dǎo)、群體教育及發(fā)放功能鍛煉操作手冊相結(jié)合的宣教方法普及功能鍛煉知識。(4)術(shù)后第2天，評估患者疼痛狀況，采取按摩的方式，緩解患者疼痛程度；指導(dǎo)患者行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，屈髖<45°。(5)術(shù)后3～4 d，指導(dǎo)患者合理飲食，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘發(fā)生；指導(dǎo)患者直腿抬高運(yùn)動，1組10個，4次/日；協(xié)助患者床上坐起，禁止彎腰取放床尾物品；術(shù)后5～7 d，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者上下床，坐位訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，再由站立至行走練習(xí)，注意勿使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。(6)術(shù)后3個月，逐漸由不負(fù)重行走至負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動度循序漸進(jìn)增加。

1.2.4 檢查、處理階段(C/A) 責(zé)任護(hù)士每日按時對患者功能鍛煉方法掌握情況進(jìn)行檢查，對功能鍛煉成效進(jìn)行評價；護(hù)士長每周對護(hù)士健康宣教、指導(dǎo)實(shí)施情況進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)分析原因、修訂護(hù)理方案，并進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者功能恢復(fù)情況、健康知識知曉率、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表評價兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況[3]。共包括4項(xiàng)，即疼痛(40分)、畸形(5分)、功能(50分)及關(guān)節(jié)活動度(5分)。各項(xiàng)評分越高，患者術(shù)后功能恢復(fù)情況越好。(2)干預(yù)3個月后，兩組患者均填寫我院自制健康知識調(diào)查表，量表共100分，分為優(yōu)(>85分)、良(70～85分)、差(<70分)3個等級。(3)采用生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價[3]。QOL-BREF包括生理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、心理領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域等4個維度，每個維度100分。評分越高，患者生活質(zhì)量越高。(4)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后Harris評分比較(表1)

表1 兩組患術(shù)后Harris評分比較(分

注：1)為t值，2)為t’值

2.2 兩組患者健康知識知曉情況比較(表2)

表2 兩組患者健康知識知曉情況比較(例)

2.3 兩組患者QOL-BREF評分比較(表3)

表3 兩組患者QOL-BREF各維度評分比較(分，

注：兩組患者干預(yù)前后QOL-BREF評分比較組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組感染3例，髖關(guān)節(jié)脫位4例，下肢靜脈曲張2例，假體松動2例；對照組感染5例，髖關(guān)節(jié)脫位7例，下肢靜脈曲張6例，假體松動4例

3 討 論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為近年廣泛用于髖關(guān)節(jié)疾病治療的重要手段，其臨床療效受到醫(yī)學(xué)界的肯定。術(shù)后長期規(guī)律性的功能鍛煉是此手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有研究顯示[4]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者積極開展功能鍛煉可有效消除疼痛，提升髖關(guān)節(jié)功能，并使生活質(zhì)量顯著改善。但髖關(guān)節(jié)疾病患者存在疼痛、行走功能障礙等癥狀，再加上患者對疾病治療方法認(rèn)識程度不夠，易導(dǎo)致其出現(xiàn)悲觀、自卑及自暴自棄等不良情緒與逆反心理，致使患者不配合手術(shù)治療，拒絕康復(fù)鍛煉，從而嚴(yán)重影響其預(yù)后康復(fù)。多年以來，臨床醫(yī)學(xué)上嘗試多種方法對患者進(jìn)行干預(yù)，其目的在于提高患者疾病知識掌握水平及遵醫(yī)行為，以使其術(shù)后早期堅(jiān)持功能鍛煉[5]。但以往的護(hù)理干預(yù)均難以有效協(xié)調(diào)控制護(hù)理質(zhì)量各要素，故導(dǎo)致其有效性差。

臨床護(hù)理路徑是一種有序的、有目的性的綜合性護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)每日護(hù)理計(jì)劃，為特定手術(shù)患者制定程序化的長期照護(hù)計(jì)劃，以避免遺漏護(hù)理項(xiàng)目，同時縮短文書書寫時間，從而使護(hù)理工作效率顯著提高，并為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[6]。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出的一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型，目前在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作中廣泛應(yīng)用。PDCA循環(huán)包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理等4個階段，以確保對護(hù)理的全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，可使護(hù)理實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題得到有效解決，從而使護(hù)理質(zhì)量管理保持良性運(yùn)行。而以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑可優(yōu)化質(zhì)量控制工作，其優(yōu)勢在于可及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，并制定出下一輪循環(huán)護(hù)理方案，以對上一輪的部分問題進(jìn)行解決，從而確保循環(huán)具有整體性、連續(xù)性[7]。

在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中采取以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，通過術(shù)后疼痛護(hù)理，可使患者在無痛情況下順利完成既定的功能鍛煉計(jì)劃；通過專業(yè)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動髖關(guān)節(jié)活動、站立練習(xí)及行走練習(xí)，可使患者術(shù)后功能鍛煉準(zhǔn)確性提高；通過循序漸進(jìn)增加功能鍛煉強(qiáng)度，可避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位；采取多種教育手段向患者講述術(shù)后功能鍛煉的重要性，可促使患者在術(shù)后早期主動配合鍛煉，有助于提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并減少肌肉僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，從而加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后Harris評分優(yōu)于對照組；觀察組健康知識知曉情況優(yōu)于對照組；觀察組QOL-BREF各維度評分均優(yōu)于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組。表明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床實(shí)施以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，可有效提高患者健康知識知曉情況，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并使髖關(guān)節(jié)功能顯著改善，使生活質(zhì)量得到提升。

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ApplicationofclinicalnursingpathwayguidedbyPDCAcycleinpatientsundergoingartificialhipreplacement

MAPei-yan，XIEZi-pi

(Dafeng Hospital of Chaoyang District，Shantou 515154)

Objective: To explore the application of clinical nursing pathway guided by PDCA cycle in patients undergoing artificial hip replacement. Methods: A total of 300 patients undergoing artificial hip replacement admitted to our hospital from April 2014 to January 2017 were selected and randomly and equally divided into observation group and control group. The control group

conventional nursing, and the observation group was treated with clinical nursing pathway guided by PDCA cycle based on the conventional nursing of the control group. The functional recovery, awareness of health knowledge, quality of life and complications in the two groups were compared. Results: The scores of pain, malformation, function and joint range of motion in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05); the awareness of health knowledge in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05); the scores of QOL-BREF in all dimensions in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05); the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The application of clinical nursing pathway guided by PDCA cycle in patients with artificial hip replacement can improve the mastery level of health knowledge and reduce the incidence of complications of patients undergoing artificial hip replacement, and it can also promote postoperative functional recovery to significantly improve the quality of life.

PDCA cycle; Clinical nursing pathway; Artificial hip replacement; Functional recovery; Quality of life

515154 汕頭市 汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院骨科

馬佩燕：女,本科,主管護(hù)師

2017-08-14)

(本文編輯 馮曉倩)