殷榮華 蔡義紅 毛世方 陸瀅瀅 江 薇

PICC臨床路徑落實(shí)單在腫瘤患者中的應(yīng)用效果

殷榮華 蔡義紅 毛世方 陸瀅瀅 江 薇

目的：探討PICC臨床路徑落實(shí)單在腫瘤患者中的實(shí)施效果。方法：選取2013年1月～2015年11月我科PICC置管的患者100名隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組患者采用臨床路徑落實(shí)單進(jìn)行PICC護(hù)理教育,對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行健康教育。用調(diào)查表的形式對(duì)教育結(jié)果進(jìn)行評(píng)估,對(duì)患者PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、患者PICC知識(shí)知曉率等方面進(jìn)行比較。結(jié)果：試驗(yàn)組患者兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者健康教育知識(shí)掌握情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：PICC臨床路徑落實(shí)單顯著提高了置管患者的依從性和自我管理能力,增強(qiáng)患者對(duì)健康教育知識(shí)的掌握，提升患者滿意度,能夠有效改善護(hù)理人員與患者的關(guān)系,提高服務(wù)質(zhì)量。

PICC臨床路徑落實(shí)單，護(hù)理健康教育，護(hù)理效果評(píng)價(jià)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.037

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)臨床上常用于靜脈輸注刺激性、高滲性、高粘滯性藥物及7 d以上中期或長(zhǎng)期靜脈輸液治療[1]。該技術(shù)因操作維護(hù)相對(duì)簡(jiǎn)便,避免了患者經(jīng)常穿刺,可有效避免藥物滲漏到血管外,患者治療期間攜管方便,降低并發(fā)癥,且留置時(shí)間長(zhǎng)而廣泛應(yīng)用于臨床。在國外,70%以上的PICC導(dǎo)管由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)留置操作。我國具有專業(yè)置管和維護(hù)資質(zhì)的護(hù)理人員相對(duì)缺乏,不能滿足日益增長(zhǎng)的臨床需求,如何為患者提供同質(zhì)化、均一化的PICC護(hù)理服務(wù)是亟待解決的臨床難題。臨床護(hù)理路徑是以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向,其作用是不僅使護(hù)理人員工作行為規(guī)范、臨床護(hù)理成本降低、而且進(jìn)一步提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[2]。隨著國家衛(wèi)計(jì)委靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái),統(tǒng)一相關(guān)PICC實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),完善的PICC質(zhì)量管理體系建立、要素質(zhì)量投入[3]，置管護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入及PICC維護(hù)資質(zhì)準(zhǔn)入,資質(zhì)再認(rèn)定相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)考核到位等手段都從人員結(jié)構(gòu)管理上有效提供了保障[4]。PICC由于其特有的優(yōu)勢(shì)而廣泛使用,為確保高質(zhì)量、同質(zhì)化護(hù)理,我科統(tǒng)一實(shí)施“PICC臨床路徑落實(shí)單”,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年11月收住我院腫瘤科并行PICC置管的患者100例。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,對(duì)照組男28例，女22例；年齡4～72歲，平均(56.13±114.38)歲；本科及以上學(xué)歷17名，初高中學(xué)歷22名，小學(xué)及以下文化11名。試驗(yàn)組男31例，女19例；年齡37～73歲，平均(54.99±17.45)歲；本科及以上學(xué)歷13名，初高中學(xué)歷23名，小學(xué)及以下文化14名。兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 患者簽訂知情同意書后方采用下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為癌癥患者,入院時(shí)KPS評(píng)分70～90分。(2)智力正常。(3)知情同意,愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)病情危重患者。(2)精神障礙或理解、閱讀不正常,不能與調(diào)查者交流者。

1.3 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，試驗(yàn)組采用PICC臨床路徑落實(shí)單。選取我市三級(jí)醫(yī)院副高級(jí)職稱以上腫瘤科及護(hù)理專家各5名,進(jìn)行兩輪咨詢,反復(fù)修改,進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),得出PICC臨床路徑落實(shí)單、知識(shí)問卷的內(nèi)在一致性信度及內(nèi)容效度,進(jìn)行分析,重新修訂,最終確定PICC臨床路徑落實(shí)單及問卷的內(nèi)容(表1)。在此基礎(chǔ)上編制了患者居家導(dǎo)管維護(hù)指南。在置管前采集兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo),作為基線值,在試驗(yàn)結(jié)束前1周收集各項(xiàng)數(shù)據(jù)。(1)統(tǒng)一對(duì)科室全體護(hù)士培訓(xùn)PICC相關(guān)內(nèi)容,包括PICC穿刺置入流程及規(guī)范、PICC維護(hù)流程、沖封管流程、PICC導(dǎo)管思樂扣及貼膜固定、新型固定(導(dǎo)管C+貼膜零張力+膠布交叉、歐米伽三次固定法),規(guī)范更換肝素帽等。健康教育內(nèi)容包括PICC置入目的、帶管日常生活及淋浴配合內(nèi)容、護(hù)患日常溝通規(guī)范用語、PICC并發(fā)癥預(yù)防及處理等。(2)流程。所有住院患者入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)照靜脈通道評(píng)估規(guī)范進(jìn)行篩查宣教，需要實(shí)施PICC置入者，與具備PICC置管資質(zhì)護(hù)士共同對(duì)照“PICC臨床路徑落實(shí)單”,詳細(xì)逐條向患者宣教并填寫，建立資料掛放于床尾。(3)日?；顒?dòng)指導(dǎo)。自編“量化PICC功能鍛煉操”訓(xùn)練，專門配樂播放。方法：PICC功能操鍛煉時(shí)能下床活動(dòng)患者自然站立位，臥床患者均為仰臥，呈功能體位。①置管側(cè)單獨(dú)手指關(guān)節(jié)屈曲伸直式：第1～5指依次進(jìn)行屈曲伸直。②整體手指關(guān)節(jié)握拳伸展式：掌心對(duì)第2～5指端，緩慢使指作屈曲運(yùn)動(dòng)。③腕關(guān)節(jié)屈伸式：最大張力屈曲和伸展腕關(guān)節(jié)，即使腕關(guān)節(jié)作掌屈指伸運(yùn)動(dòng)。④肘關(guān)節(jié)屈伸式：運(yùn)動(dòng)肘部和腕部，使其肘部交替進(jìn)行伸直與屈曲運(yùn)動(dòng)。⑤肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外展上舉式：患者手臂自然下垂，掌心向外，緩慢盡力依次作內(nèi)旋外展上舉肩部運(yùn)動(dòng)。⑥肩部伸展運(yùn)動(dòng):雙手交叉胸前,先右后左進(jìn)行手臂伸展，與軀干呈90°。以上每組活動(dòng)要求緩慢盡力維持屈曲或背伸，維持3 s后放松。⑦伸展手臂拍手運(yùn)動(dòng)伸展手臂4拍，拍手4拍。⑧全身放松整理運(yùn)動(dòng)：反復(fù)每次10～15組，收回至起始位，每天3次。(4)PICC并發(fā)癥敏感指標(biāo)日常監(jiān)測(cè)。護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)隨機(jī)與患者溝通，抽查PICC臨床路徑落實(shí)工作,同時(shí)每天監(jiān)測(cè)PICC并發(fā)癥如靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血、感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、血栓形成、皮膚過敏等，一旦發(fā)生請(qǐng)靜脈輸液小組會(huì)診并將并發(fā)癥的發(fā)生及跟蹤評(píng)價(jià)情況匯報(bào)監(jiān)測(cè)、上報(bào)分析并不斷完善。

PICC護(hù)理記錄內(nèi)容完善[5-6]。規(guī)范PICC置入和維護(hù)的記錄內(nèi)容，為患者提供統(tǒng)一、規(guī)范的PICC全程記錄非常重要。目前臨床使用的PICC護(hù)理記錄單主要內(nèi)容以PICC術(shù)知情同意書、置管記錄、日常維護(hù)記錄為主[7]。通過提供高質(zhì)量、安全可靠護(hù)理,降低靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,從而達(dá)到有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)目的。

表1 PICC臨床路徑落實(shí)單內(nèi)容

1.4 PICC臨床路徑落實(shí)單應(yīng)用效果評(píng)價(jià)方法 (1)PICC健康教育知曉率。對(duì)入組患者進(jìn)行PICC知識(shí)問卷調(diào)查,進(jìn)行針對(duì)性分析并宣教，掌握情況分為掌握、部分掌握和未掌握3個(gè)等級(jí)。(2)住院患者滿意度。PICC攜管期間統(tǒng)一入組患者滿意度調(diào)查及第三方函調(diào),在患者入院時(shí)、出院后常態(tài)化開展?jié)M意情況包括非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。(3)PICC并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者中發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、體外導(dǎo)管斷裂的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者健康教育知識(shí)知曉情況比較(表3)

表3 兩組患者健康教育知識(shí)知曉情況比較(例)

2.3 兩組患者滿意情況比較(表4)

表4 兩組患者滿意情況比較(例)

3 討 論

3.1 隨著醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，新技術(shù)層出不窮，護(hù)理知識(shí)更新加速，從而出現(xiàn)護(hù)理程序簡(jiǎn)化、重治療輕護(hù)理、重儀器檢測(cè)指標(biāo)而輕人文關(guān)懷、輕宣教、輕溝通，然而置管容易護(hù)管難，由于PICC留置時(shí)間較長(zhǎng)，患者參與管理導(dǎo)管的安全使用非常重要。臨床上各大醫(yī)院護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足，往往難以配備足夠的專業(yè)置管護(hù)士，因此要充分發(fā)揮護(hù)理人員潛質(zhì)，以最少的人力資源滿足現(xiàn)行的?？谱o(hù)理服務(wù)，只能從管理職能上、流程上優(yōu)化，提供標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，圖表化、規(guī)范化護(hù)理人員工作[8-9]。

臨床上關(guān)于PICC導(dǎo)管置管、維護(hù)、健康宣教、并發(fā)癥的預(yù)防等有諸多報(bào)道，但路徑的研究大多局限于某一階段或某一方面[10]。PICC置管患者從置管前、中、后到出院帶管，再到最后拔管是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，確保PICC置管患者整個(gè)攜管期間實(shí)施專業(yè)、安全、全程無縫隙的護(hù)理，使得護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化很關(guān)鍵。通過“PICC臨床護(hù)理路徑落實(shí)單”的制訂及實(shí)施，有助于使護(hù)理服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，能夠有效地指導(dǎo)臨床工作，同時(shí)，規(guī)范的宣教時(shí)間框架，固定護(hù)理項(xiàng)目，均能促使被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，約束護(hù)理不良行為，使宣教量化可衡量。減少PICC并發(fā)癥發(fā)生，確保導(dǎo)管最優(yōu)化使用[11]。

3.2 “PICC臨床護(hù)理路徑落實(shí)單”的應(yīng)用 患者參與護(hù)理，營造了良好的服務(wù)氛圍，形成醫(yī)護(hù)患一體化管理，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)化和透明化。避免反復(fù)質(zhì)量檢查，減少質(zhì)控頻次，減少人力資源浪費(fèi)，減少護(hù)理人員反復(fù)被查厭倦逆反心理，實(shí)行自我效能約束。結(jié)果顯示臨床路徑能夠有效提高患者健康知識(shí)掌握，一方面路徑落實(shí)單的實(shí)施提高了患者及家屬共同參與意識(shí)，使之了解防范措施執(zhí)行必要性，使得醫(yī)護(hù)患間目標(biāo)評(píng)價(jià)管理一致[12]；另一方面統(tǒng)一路徑普及教育，提高護(hù)理人員核心能力，增強(qiáng)護(hù)理人員自信，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理人員信任度，提高了配合度。護(hù)理人員變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，自覺按臨床路徑進(jìn)行相關(guān)護(hù)理和健康教育，使得一系列質(zhì)量偏差、安全隱患得到事前控制。同時(shí)幫助醫(yī)務(wù)人員從團(tuán)隊(duì)的角度出發(fā)，更好地?fù)Q位思考如何照顧好患者，提高患者舒適度，生存質(zhì)量以及治療效果。結(jié)果顯示，臨床路徑能增加患者的滿意度，一方面患者參與執(zhí)行臨床路徑，了解到置管護(hù)理的困難和不足，另一方面為患者主動(dòng)參與PICC安全管理，實(shí)施自我效能約束，有效確保了護(hù)理安全。

3.3 降低了PICC置管并發(fā)癥 PICC并發(fā)癥包括靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫出或異位、導(dǎo)管堵塞等。結(jié)果顯示，采用PICC臨床路徑落實(shí)單既強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)測(cè)又強(qiáng)調(diào)結(jié)果監(jiān)測(cè)，既提高護(hù)理質(zhì)量又降低了置管并發(fā)癥發(fā)生率。

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226600 南通市 南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腫瘤科

殷榮華：女，本科，副主任護(hù)師

2014年度江蘇省南通市社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項(xiàng)目(HS149087)

2017-09-28)

(本文編輯 劉學(xué)英)