蘇小平 吳小青

維持血液透析動靜脈內(nèi)瘺失敗原因分析及護(hù)理干預(yù)

蘇小平 吳小青

目的：探討維持血液透析患者內(nèi)瘺失敗原因及護(hù)理干預(yù)措施。方法：選取2015年1月～2016年12月在本院行前臂動靜脈內(nèi)瘺的維持血液透析患者168例，根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺功能分為失敗組42例及成功組126例，分別應(yīng)用單因素及l(fā)ogistic多因素分析導(dǎo)致維持血液透析動靜脈內(nèi)瘺失敗的原因，同時制定護(hù)理干預(yù)策略。結(jié)果：失敗組在年齡、體質(zhì)量、橈動脈直徑、頭靜脈直徑、血清蛋白、血紅蛋白、纖維蛋白原、血磷、甲狀旁腺素、內(nèi)生肌酐清除率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率等方面與成功組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)logistic多因素分析可知，年齡、體質(zhì)量、血磷水平、纖維蛋白原水平、合并糖尿病、合并高血壓是維持血液透析患者內(nèi)瘺失敗的危險因素。結(jié)論：高齡、肥胖、高纖維蛋白原、高磷血癥、合并糖尿病、合并高血壓等因素是維持血液透析患者內(nèi)瘺失敗原因。

維持血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；原因分析；護(hù)理對策

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.042

動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者主要血管通路，具有穿刺成功率高、維持通暢時間長、術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，因此被廣泛應(yīng)用在血液透析患者中[1]。但動靜脈內(nèi)瘺功能受機(jī)體多種因素影響，動靜脈內(nèi)瘺失功后不僅影響透析效率及患者生活質(zhì)量，而且會增加患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后[2-3]。為此，本研究回顧性分析2015年1月～2016年12月在本院行前臂動靜脈內(nèi)瘺失敗的維持血液透析42例患者臨床資料，并對引起動靜脈內(nèi)瘺失敗因素進(jìn)行分析，同時提出針對性護(hù)理干預(yù)措施，旨在為提高動靜脈內(nèi)瘺成功率提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月～2016年12月在本院行前臂動靜脈內(nèi)瘺的維持血液透析患者168例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后使用內(nèi)瘺且為血管通路。(2)血液透析時間>3個月。(3)患者均在知情同意下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神障礙、意識障礙、認(rèn)知障礙患者。(2)合并冠心病、惡性腫瘤、肝功能衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者。(3)既往血栓栓塞病史。(4)合并嚴(yán)重高血壓者，收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg。其中男102例，女66例。年齡25～85歲，平均(58.9±3.2)歲。原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎80例，糖尿病28例，腎小動脈硬化22例，多囊腎28例，狼瘡性腎病10例。根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺功能分為失敗組42例及成功組126例，內(nèi)瘺功能失敗標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺無法滿足透析需求，內(nèi)瘺未能震顫或觸動，血管雜音微弱或聞及。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 記錄兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、合并癥(包括高血壓、糖尿病、冠心病等)、透析次數(shù)、體質(zhì)量(BMI)、橈動脈直徑、頭靜脈直徑。橈動脈與及頭靜脈直徑采用血管彩超檢查。

1.2.2 實驗室指標(biāo)檢測 患者入院后空腹采集患者靜脈血，應(yīng)用光電比色法測定患者血肌酐、血清蛋白、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷水平。采用化學(xué)發(fā)光法測定兩組患者甲狀旁腺素(PTH)水平。根據(jù)血肌酐水平計算內(nèi)生肌酐清除率(CCr)。即CCr=[(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)]/[72-Scr(mg/dl)]。

2 結(jié) 果

2.1 動靜脈內(nèi)瘺失敗組與成功組相關(guān)資料比較(表1)

表1 動靜脈內(nèi)瘺失敗組與成功組相關(guān)資料比較

2.2 影響動靜脈內(nèi)瘺失敗的Logsitic多因素分析 經(jīng)logistic多因素分析可知，年齡、BMI、血磷水平、纖維蛋白原、合并糖尿病、合并高血壓是維持血液透析患者內(nèi)瘺失敗的危險因素，見表2。

表2 影響動靜脈內(nèi)瘺失敗的logsitic多因素分析

3 討 論

3.1 動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生危險因素分析 血液透析是目前延長終末期腎病患者有效的方法，而血管通路作為血液透析生命線由于流量好、壽命長、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，近年逐漸取代中心靜脈導(dǎo)管成為血液透析首選的血管通路。盡管動靜脈內(nèi)瘺具有眾多優(yōu)點，但臨床上仍有20%的患者行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)栓塞或血管通路狹窄，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能。為了更好地避免動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗，本研究應(yīng)用多因素分析影響動靜脈內(nèi)瘺失敗的相關(guān)因素，經(jīng)logistic多因素分析可知，年齡、BMI水平、血磷水平、纖維蛋白原水平、合并糖尿病、合并高血壓是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失敗的危險因素。高齡患者由于血管硬化、血管彈性差、血管內(nèi)皮功能受損，因此患者手術(shù)難度較大，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。肥胖患者常合并血管內(nèi)皮損傷，且血管常被脂肪包圍而缺乏彈性，因此容易導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗[4]。血磷水平升高會導(dǎo)致血管中膜水平鈣化，血管鈣化嚴(yán)重的患者在手術(shù)中可觀察到血管內(nèi)膜易于脫落，并出現(xiàn)小片狀、白色的骨性物質(zhì)沉淀在血管壁，因此該類患者動靜脈血管順應(yīng)性差，行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時易于形成血栓而導(dǎo)致手術(shù)失敗[5-6]。纖維蛋白原水平高提示患者血液黏稠度高，患者血流減慢，手術(shù)后容易出現(xiàn)血栓而導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗[7]。糖尿病患者由于血糖濃度較高，而長期高血糖會損傷動靜脈血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)膜基質(zhì)過氧化物沉淀而誘發(fā)血管內(nèi)膜增生及血管重構(gòu)，從而使血管栓塞或狹窄而導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗[8]。高血壓患者由于血壓水平升高會損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血管失去彈性而容易導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗[9]。

3.2 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后干預(yù)措施 針對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)術(shù)后失敗的原因，術(shù)后應(yīng)對患者加強(qiáng)干預(yù)，具體措施如下：(1)選擇合適的穿刺方法。對于血管較細(xì)的患者選擇動脈穿刺點遠(yuǎn)離吻合口10 cm以上的部位，采用繩梯法穿刺，即每次動靜脈穿刺時應(yīng)更換穿刺點，每個穿刺點間隔2～3 cm，以減輕對血管通路的損傷，降低通路狹窄發(fā)生率。穿刺時選擇小號穿刺針，能有效減少對內(nèi)瘺的刺激及損傷[10]。(2)積極治療基礎(chǔ)疾病。對于穿刺前合并高血壓、糖尿病的患者應(yīng)對患者進(jìn)行對癥治療，積極降壓及降低患者血糖水平有助于預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺取栓術(shù)患者失敗。(3)血管保護(hù)。患者在不行血液透析時應(yīng)保持造瘺側(cè)肢皮膚清潔，確保手術(shù)創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染，同時避免在造瘺側(cè)肢血管上進(jìn)行穿刺，避免血管受壓。術(shù)后1周內(nèi)由于局部血流動力學(xué)變化及軟組織損傷，會導(dǎo)致肢體水腫，應(yīng)穿寬松衣服。術(shù)后不應(yīng)屈伸患肢，適當(dāng)抬高患肢，活動內(nèi)瘺側(cè)手指以改善患者血液循環(huán)，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行握彈力球、握拳運(yùn)動，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。(4)預(yù)防血液黏稠。術(shù)后為了促進(jìn)血液循環(huán)，可給予患者口服分子肝素鈉以預(yù)防血栓形成。(5)加強(qiáng)檢查。術(shù)后出現(xiàn)血流量不足或內(nèi)瘺閉塞等情況時應(yīng)及時應(yīng)用彩超進(jìn)行檢查，積極探查原因，對于存在血栓的患者則盡早行取栓術(shù)治療。

[1] 周樂天,劉 虹,劉伏友,等.472例自體動靜脈內(nèi)瘺的生存分析和影響因素[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,40(8):902-906.

[2] 梁 穎,孫 寧,王 輝,等.終末期慢性腎臟病兒童維持性血液透析用自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率的影響因素分析[J].中華兒科雜志,2015,53(9):660-664.

[3] 席春生,王世勇,薛 云,等.自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)156例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(14):61-63.

[4] 袁麗萍,曾海鷗,林 茴,等.血液透析患者人工血管移植動靜脈內(nèi)瘺術(shù)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(5):443-446.

[5] 楊 群,吉小靜,戴歡歡,等.兩種穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺患者中的效果比較[J].護(hù)理實踐與研究,2016,13(23):114-116.

[6] 李澤爭,王 葳,姜 燕,等.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,4(11):961-964.

[7] 韋小紅,馮紹華,韋昭華,等.維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺失功的主要因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,3(6):848-849.

[8] 彭小梅,劉園園,吳潮清,等.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2017,20(1):67-70.

[9] 王 葳,李澤爭,韓國鋒,等.糖尿病腎病患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)因素分析[J].中國血液凈化,2015,14(6):367-370.

[10] 牛洪艷,劉金鳳,楊鳳妹,等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺晚期失功影響因素的分析[J].中國血液凈化,2016,15(9):498-500.

Causeanalysisandnursinginterventionofarteriovenousfistulafailureinmaintenancehemodialysis

SUXiao-ping，WUXiao-qing

(Bao’an Central Hospital, Shenzhen 518102)

Objective: To explore the causes of fistula failure and nursing intervention measures for hemodialysis patients. Methods: A total of 168 hemodialysis patients with forearm arteriovenous fistula in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and divided into failure group of 42 cases and success group of 126 cases according to the function of arteriovenous fistula. The reasons for arteriovenous fistula failure were analyzed with single factor analysis and logistic multi factor analysis respectively, and nursing intervention strategy was developed. Results: The differences in age, body weight, diameter of radial artery and cephalic vein diameter, serum protein, hemoglobin, fibrinogen, serum phosphorus, parathyroid hormone, endogenous creatinine clearance rate, incidence of diabetes, the incidence of hypertension and other aspects between the two groups were statistically significant. The logistic multi factor analysis showed that age, body mass, serum phosphorus levels, fibrinogen levels, diabetes mellitus and hypertension were risk factors for fistula failure in hemodialysis patients(P<0.05). Conclusion: Advanced age, obesity, high fibrinogen, hyperphosphatemia, diabetes mellitus, hypertension and other factors are the causes of fistula failure in hemodialysis patients.

Maintenance hemodialysis; Arteriovenous fistula; Cause analysis; Nursing strategy

518102 深圳市 廣東省深圳市寶安中心醫(yī)院血透中心

蘇小平：女，本科，主管護(hù)師

2017-07-28)

(本文編輯 崔蘭英)