呂紅霞

預見性護理在降低中心靜脈置管血液透析患者感染中的應用

呂紅霞

目的：探討預見性護理對降低中心靜脈置管血液透析患者感染的作用效果。方法：選取2014年1月～2016年12月我院收治的中心靜脈置管血液透析患者84例，隨機等分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上采用預見性護理措施干預，比較兩組中心靜脈置管相關感染發(fā)生情況、護理滿意度及生存質量。結果：觀察組中心靜脈置管相關感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組較對照組護理滿意度(健康指導、護理技術、治療效果)評分及生存質量(生理狀況、心理狀況、社會功能、環(huán)境狀況)評分均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：預見性護理可有效降低血液透析患者中心靜脈置管相關感染發(fā)生情況，提高患者護理滿意度及生存質量。

中心靜脈置管；血液透析；感染；預見性護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.056

血液透析是終末期腎病患者主要替代療法，而理想的血管通路是透析充分性的必要條件。中心靜脈置管是常見的血管通路之一，具有操作簡便、透析流量大等優(yōu)勢，在各類透析治療中有著廣泛運用[1]。然而，作為一種有創(chuàng)性操作，隨著血透時間、置管時間延長，置管可引起各種并發(fā)癥，其中以感染最為常見[2]。嚴重感染可影響血液透析順利進行，并增加患者死亡風險，給醫(yī)護工作者帶來巨大困擾。我院對中心靜脈置管血透患者實施預見性護理，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年12月我院收治的84例中心靜脈置管血透患者為研究對象。入選標準：年齡≥18歲；透析時間≥6個月；認知正常，具備基本溝通能力；排除精神異常者、合并嚴重軀體疾病者。將患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組中男25例，女17例；年齡26～86歲，平均(52.45±8.74)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎2例，其他3例；病程1～15年，平均(4.12±1.73)年；透析時間6個月～4年，平均(2.23±0.76)年。觀察組中男28例，女14例；年齡18～87歲，平均(51.24±9.85)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎3例，其他3例。病程1～14年，平均(4.29±1.68)年；透析時間6個月～5年，平均(2.45±0.74)年。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，包括飲食護理、換藥護理、心理護理、病情觀察、透析環(huán)境護理、中心導管護理、生活護理等。觀察組在對照組基礎上加用預見性護理措施干預，通過文獻檢索并結合臨床經驗，總結出中心靜脈置管血透患者感染危險因素，包括護士護理水平、患者自護能力、置管后感染風險監(jiān)測力度、置管部位選擇、拔管及時性、機體免疫功能、是否預防性使用抗生素等，制定預見性護理措施并實施，具體如下：

1.2.1 強化護士教育與培訓 首先應加強護士知識教育及專業(yè)技能培訓，使護士認識置管后護理干預的必要性，增強其護理積極性、遵從性。將血透導管相關性感染及其他并發(fā)癥預防及控制知識納入護理崗前培訓及考核內容，提高護士專業(yè)知識掌握水平、操作規(guī)范性及整體護理水平，鞏固無菌操作理念，確保導管使用安全性。

1.2.2 加強患者健康教育 置管前，由責任護士向患者講解疾病基本知識、中心靜脈置管注意事項及可能引起的并發(fā)癥和相關防治方法；囑患者注重個人衛(wèi)生，多食含豐富蛋白質食物，適當運動，同時給予心理護理，增強其戰(zhàn)勝疾病信心。

1.2.3 置管后感染風險評估 針對置管后引起導管相關性感染的高危因素再評估，方法：記錄置管及患者一般情況，包括導管材料、管腔個數、置管時間、置管部位、穿刺次數、白細胞計數、血小板計數等，將風險評估結果告知責任護士，囑其密切監(jiān)護，及時發(fā)現并有效處理風險。同時向患者講解感染相關影響因素，使其了解高危因素，并積極主動地反映各類不適癥狀，從而方便及時處理，盡可能降低感染及相關并發(fā)癥風險。

1.2.4 置管后動態(tài)管理 成立專門的導管護理小組，擬定日常工作流程及有關不良問題處理措施。由責任護士對感染進行觀察，并密切關注血培養(yǎng)報告，實施動態(tài)質量監(jiān)管。日常護理時，應加強穿刺部位皮膚檢查，詢問患者置管處是否存在觸痛、發(fā)熱等不適癥狀，記錄患者體溫變化，予以評估，及時發(fā)現異常并處理。

1.2.5 置管部位選擇與及時拔管 插管部位選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈，且應盡量避免同一位置多次穿刺置管。另外，及時拔管尤為重要，應根據以下原則及時拔管：(1)停止透析治療時及時拔管。(2)操作未能保證完全無菌，應于24 h內拔管。(3)若觀察發(fā)現置管部位有膿腫，及時拔管。(4)監(jiān)測血液動力學指標波動明顯時，認為存在感染發(fā)生風險時，予以拔管。

1.2.6 增強患者免疫力 部分患者因合并多種嚴重疾病，身體素質差，免疫功能低，易出現導管相關性感染。因此，應給予科學營養(yǎng)治療，增強患者免疫功能及抗感染能力。

1.2.7 預防性使用抗生素 當發(fā)現置管處皮膚出現破潰等感染跡象時，立即向醫(yī)師反映，并及時予以抗生素預防治療。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組血透期間導管相關性感染發(fā)生率，主要包括隧道感染、出口感染、導管定植、菌血癥等。(2)護理滿意度，采用調查問卷方式，從服務態(tài)度、健康指導、護理技術、治療效果等方面評價，各項滿分100分，評分越高代表滿意度越高。(3)生存質量，護理后采用WHOQOL-100量表評價患者生存質量，主要包括生理狀況、心理狀況、社會功能、環(huán)境狀況等，各項滿分均為100分，評分越高代表生活質量越好。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組中心靜脈置管相關感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組中心靜脈置管相關感染發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組并發(fā)癥發(fā)生2例，包括隧道感染1例，出口感染1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生8例，包括隧道感染3例，出口感染2例，導管定植2例，菌血癥1例

2.2 兩組護理滿意度評分比較(表2)

表2 兩組護理滿意度評分比較(分

2.3 兩組生存質量評分比較(表3)

表3 兩組生存質量評分比較(分

3 討 論

終末期腎病患者腎功能低下，喪失排除體內毒素功能，在無法進行腎移植治療情況下，血液透析仍為患者延長生命的主要腎臟替代療法。而優(yōu)良血管通路的建立是血液透析成功進行的前提條件。中心靜脈置管是常見的血管通路之一，故中心靜脈置管安全性引起臨床高度重視[3]。由于該置管方式可能導致深靜脈損傷，置管后易發(fā)生導管相關性感染，且感染發(fā)生率與置管時間呈顯著正相關[4]。感染發(fā)生不但給患者造成痛苦，且因影響透析效果而使得病情惡化，進而增加死亡風險。研究表明[5-7]，中心靜脈留置導管相關性感染的發(fā)生，可顯著提高血透患者死亡率。盡管如此，中心靜脈置管仍為血透患者不可替代置管方法，其對臨床護理亦有著較高要求。如何采取有效護理手段來控制中心靜脈置管導管相關性感染發(fā)生為臨床亟待解決問題。

近年來，不斷有學者通過改善護理手段來預防導管感染的發(fā)生。王輝等[8]對行中心靜脈置管的血液透析患者予以循證護理，有效降低患者中心靜脈置管并發(fā)癥，提高患者護理滿意度。潘光易[9]于置管前后采取積極有效護理措施，明顯降低中心靜脈導管感染發(fā)生率。張?zhí)m珍等[10]研究表明，系統護理干預可有效提高患者自護能力，降低血液透析患者導管并發(fā)癥(感染、血栓、脫出)等并發(fā)癥發(fā)生率。雖然這些研究在降低導管感染發(fā)生效果上取得不錯效果，但缺乏綜合分析，目的性不強。預見性護理是指護士運用護理程序對患者進行全面綜合分析與判斷，提前預知存在護理風險，從而采取及時有效護理措施，避免護理并發(fā)癥發(fā)生，提高護理質量及護理滿意度[11]。

我院將預見性護理運用于行中心靜脈置管血透患者護理中，于置管前后對導管相關感染危險因素進行評估，及時記錄患者置管后所處風險狀態(tài)，使護理有所側重，有利于護士主動發(fā)現異常，第一時間處理感染風險。置管后實施動態(tài)質量管理，責任護士密切關注置管部位皮膚，觀察有無觸痛、發(fā)熱等情況，必要時掀開敷料行徹底清查；同時做好體溫及血培養(yǎng)監(jiān)測，從而護士可獲得機體連續(xù)信息，動態(tài)監(jiān)測治療效果及感染風險。感染的預防是一個長期持續(xù)的動態(tài)過程。同時，插管時盡可能選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈，并根據指定原則及時拔管。相關研究表明[12]，置管部位是中心靜脈置管血透患者出現感染的重要因素，相比于鎖骨下靜脈及頸內靜脈，股靜脈置管感染發(fā)生率明顯增高，而置管時間亦與感染風險呈正相關。有研究指出[13]，護士導管相關感染知識掌握程度低、護理缺乏積極性及患者自護能力是引起血透患者導管感染發(fā)生的重要原因。故本院將血透導管相關性感染及其他并發(fā)癥預防及控制知識納入崗前培訓及考核內容，有助于提高護士護理水平；并給予患者預見性健康教育，以提高患者自護能力。此外，針對患者機體免疫力低下，予以營養(yǎng)治療，預見性增強患者免疫功能；當出現感染跡象時，預防性地使用抗生素，預見性增強患者抗感染能力?？傊?，實施預見性護理，提高了護士護理主動性，很大程度上避免了護理工作盲目性，對降低血透患者導管感染有積極促進作用。

本結果顯示，觀察組中心靜脈置管相關感染發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組較對照組護理滿意度各方面評分及生存質量維度評分均明顯提高；表明對中心靜脈置管血透患者進行預見性護理干預，可有效預防導管相關性感染發(fā)生，提高護理滿意度及生存質量。

[1] 沈 嫻.不同的下機回血流量對血液透析患者CVP的影響[J].護理實踐與研究,2016,13(4):131-132.

[2] 呂 霞.健康教育路徑對經外周中心靜脈置管腫瘤患者自我護理能力的干預效果及對早期導管相關并發(fā)癥的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2015,22(1):144-145.

[3] 申邵霞,肖海清.終末期腎病患者血管通路準備情況的調查與分析[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2014,11(1):72-75.

[4] 周雅虹,趙惠芬,肖娓珠,等.血液透析患者臨時中心靜脈置管相關感染的因素分析與護理對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(15):3585-3587.

[5] 蔣志華,廖 喻,王橋生,等.ICU血液透析導管相關血流感染危險因素分析與干預[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(16):3824-3826.

[6] 郭亞光,陳于藍,何永春.維持性血液透析患者中心靜脈導管感染危險因素分析[J].現代實用醫(yī)學,2016,28(5):627-629.

[7] 王 俊,齊華林,江 薇,等.血液透析患者臨時中心靜脈導管相關感染的回顧性研究[J].中國血液凈化,2014,13(5):401-404.

[8] 王 輝,王婷婷,胡 爽,等.循證護理在預防血液透析患者中心靜脈置管并發(fā)癥中的應用[J].血管與腔內血管外科雜志,2017,3(2):698-670.

[9] 潘光易.積極有效護理在血液透析患者中心靜脈置管中的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥,2015,22(7):172-173.

[10] 張?zhí)m珍,葉白如,谷 禾.系統護理干預對血液透析中心靜脈導管功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2015,16(1):61-62.

[11] 解 萍,王銀娥.預見性護理在老年急腹癥術前的應用[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(2):302-303.

[12] 陳艷華.血液透析置管感染危險因素分析及護理對策[J].護理實踐與研究,2016,13(13):24-26.

[13] Murea M,James KM,Russell GB,et al.Risk of catheter-related bloodstream infection in elderly patients on hemodialysis.[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn,2014,9(4):764-770.

Theapplicationofforeseeablenursinginreducingtheinfectionofhemodialysispatientswithcentralvenouscatheterization

LVHong-xia

(Changzhou Fourth People’s Hospital,Changzhou 213000)

Objective: To explore the effect of foreseeable nursing in reducing the infection of hemodialysis patients with central venous catheterization. Methods: A total of 84 hemodialysis patients with central venous catheterization admitted to our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group. The control group

conventional nursing, and the observation group received foreseeable nursing intervention on the basis of conventional nursing. The central venous catheterization related infections, nursing satisfaction and quality of life were compared between the two groups. Results: The incidence of central venous catheterization related infections in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05); the score of nursing satisfaction (health guidance, nursing techniques and treatment effect) and the score of quality of life (physiological status, psychological status, social function and environmental conditions) in the observation group were significantly improved compared with the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The foreseeable nursing can effectively reduce the incidence of central venous catheterization related infections in hemodialysis patients and improve their nursing satisfaction and quality of life.

Central venous catheterization; Hemodialysis; Infection; Foreseeable nursing

213000 常州市 常州市第四人民醫(yī)院血液凈化中心

呂紅霞：女，本科，主管護師

2017-08-02)

(本文編輯 劉學英)