史 麗

三聯(lián)護(hù)理在腦卒中中年患者肩手綜合征預(yù)防中的應(yīng)用研究

史 麗

目的：探討三聯(lián)護(hù)理模式在中年腦卒中患者肩手綜合征預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法：我院自2016年1月起開始采用三聯(lián)護(hù)理模式對(duì)中年腦卒中患者實(shí)施肩手綜合征預(yù)防性護(hù)理實(shí)踐，選擇實(shí)施前(2015年4～12月)和實(shí)施后(2016年1～9月)收治于我院的腦卒中中年急診入院患者各55例作為研究對(duì)象，觀察兩組患者肩手綜合征發(fā)生情況及患者的生活滿意度。結(jié)果：試驗(yàn)組患者干預(yù)后的肩手綜合征發(fā)生率及Ⅱ、Ⅲ期發(fā)生率均低于對(duì)照組，生活滿意度評(píng)分則高于對(duì)照組，(P<0.05)。結(jié)論：采用三聯(lián)護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者實(shí)施肩手綜合征預(yù)防性護(hù)理實(shí)踐，可降低腦卒中中年患者發(fā)生肩手綜合征的風(fēng)險(xiǎn)和程度，提高生存質(zhì)量。

護(hù)理；中年患者；腦卒中；肩手綜合征

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.061

現(xiàn)階段腦卒中呈現(xiàn)出發(fā)病率日趨升高和發(fā)病年齡日趨年輕的態(tài)勢(shì)[1]，肩手綜合征為腦卒中后多發(fā)性并發(fā)癥類型，發(fā)病率可達(dá)30%甚至更高[2]，嚴(yán)重者可致上肢功能部分/完全喪失[3]，對(duì)腦卒中患者身心狀態(tài)及功能康復(fù)形成的負(fù)效應(yīng)較為明顯[4]，特別是對(duì)于作為家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱和社會(huì)建設(shè)中堅(jiān)力量的中年腦卒中患者來說，這種負(fù)面效應(yīng)程度更高、影響面更廣。采取有效的護(hù)理模式對(duì)中年患者實(shí)施腦卒中后肩手綜合征防護(hù)極具現(xiàn)實(shí)意義。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，院前急救環(huán)節(jié)的不當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、搬運(yùn)等，入院后針對(duì)性及預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練的缺失，患者肩手綜合征預(yù)防性自護(hù)能力的低下等，是腦卒中患者肩手綜合征的關(guān)鍵成因。因此，本研究嘗試從上述3個(gè)關(guān)鍵成因出發(fā)，采用三聯(lián)護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者實(shí)施肩手綜合征預(yù)防性護(hù)理實(shí)踐，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2016年1月起開始采用三聯(lián)護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者實(shí)施肩手綜合征預(yù)防性護(hù)理實(shí)踐，選擇實(shí)施前(2015年4～12月)和實(shí)施后(2016年1～9月)我院腦卒中急診入院患者各55例作為研究對(duì)象，將實(shí)施前患者設(shè)為對(duì)照組，其中男29例，女26例；平均年齡(48.29±7.58)歲。將實(shí)施后患者設(shè)為試驗(yàn)組，其中男28例，女27例；平均年齡(47.96±7.89)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法 肩手綜合征預(yù)防性護(hù)理實(shí)踐，即門急診超前護(hù)理、住院分期預(yù)防性康復(fù)活動(dòng)、住院期主題微課教育聯(lián)合干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 門急診超前護(hù)理 從門急診就開始超前介入腦卒中中年患者肩手綜合征的預(yù)防性護(hù)理工作，門急診護(hù)理人員保證以正確安全方式實(shí)施該類患者轉(zhuǎn)運(yùn)，降低或避免牽拉護(hù)理對(duì)象患側(cè)肢體而致醫(yī)源性損傷。(1)平車正確安全轉(zhuǎn)運(yùn)法。擬行患者轉(zhuǎn)運(yùn)前，先指導(dǎo)或協(xié)助患者行Bobath握手，然后嚴(yán)格按平車2人/3人轉(zhuǎn)運(yùn)法操作規(guī)程實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。(2)輪椅正確安全轉(zhuǎn)運(yùn)法。將患者兩腳平放于地面，護(hù)理人員以膝部抵住患者的膝關(guān)節(jié)，兩手抓住護(hù)理對(duì)象的肩胛骨內(nèi)緣，伸直上肢對(duì)患者上肢進(jìn)行安全托持，將其安全轉(zhuǎn)移至輪椅之上，注意勿使其患側(cè)上肢垂落于輪椅之外，亦不得在其患側(cè)進(jìn)行輸液操作。

1.2.2 住院分期預(yù)防性康復(fù)活動(dòng) 對(duì)患者實(shí)施病情評(píng)估，發(fā)病48 h內(nèi)如生命體征已穩(wěn)定，則依據(jù)護(hù)理對(duì)象患側(cè)上肢肌力情況實(shí)施分期預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在40 min左右。分期預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練表見表1。

表1 腦卒中患者肩手綜合征分期預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練表

1.2.3 住院期主題微課教育 (1)微課教育主題的選定與制作。全科護(hù)理人員集體討論后確定微課教育主題為：肩手綜合征危險(xiǎn)因素，良肢位正確擺放方式和各類注意事宜，行體位更換時(shí)的注意事宜，翻身和轉(zhuǎn)移(床-輪椅)的正確方式及注意事宜，輪椅乘坐的注意事宜，Bobath系列訓(xùn)練(握手輔助運(yùn)動(dòng)、撐手訓(xùn)練以及球操訓(xùn)練的正確方式，木釘板與滾筒正確安全訓(xùn)練方式，衣物穿脫，協(xié)同護(hù)理理論與應(yīng)用方法，正確有效的家庭支持感知與利用等。主題確定后，由護(hù)理人員分工將各主題制作成精湛短小的科普化微課視頻。(2)多種方式的微課知識(shí)傳播。①集中知識(shí)傳播。組織護(hù)理對(duì)象參加集中授課，首先進(jìn)行主題微課視頻播放，然后邀請(qǐng)患者示范，講授者觀察后指出亮點(diǎn)與缺點(diǎn)，讓患者結(jié)合講授者點(diǎn)評(píng)再次觀看微課視頻，最后讓患者各自練習(xí)。②護(hù)患一對(duì)一知識(shí)傳播。護(hù)理人員至護(hù)理對(duì)象床邊，采用一對(duì)一模式，邊播放主題微課視頻，邊進(jìn)行知識(shí)講解與訓(xùn)練技能示范，然后觀察患者訓(xùn)練情況作出點(diǎn)評(píng)與進(jìn)一步指導(dǎo)。③創(chuàng)建本項(xiàng)目專用微信平臺(tái)，將主題微課視頻資料上傳至群中，供護(hù)理對(duì)象下載、觀看、模仿訓(xùn)練，科室護(hù)理人員輪流值班完成在線答疑解惑。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo) 選擇肩手綜合征發(fā)生率和肩手綜合征嚴(yán)重程度作為本研究護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)肩手綜合征診斷依據(jù)國際疼痛研究學(xué)會(huì)(1994年)[5]所確定的肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。肩手綜合征發(fā)生率=符合肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)/總?cè)脒x病例例數(shù)×100%。(2)肩手綜合征嚴(yán)重程度。護(hù)理對(duì)象手部腫脹且皮膚色澤有改變，肩、手部存在疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙，評(píng)價(jià)為Ⅰ期；護(hù)理對(duì)象存在于肩、手部的疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙程度較前減輕，腫脹及皮膚色澤發(fā)生改變的部分較前有所減輕甚至已消失，肌肉萎縮情況開始出現(xiàn)，評(píng)價(jià)為Ⅱ期；護(hù)理對(duì)象的手及肩部呈現(xiàn)出營養(yǎng)不良性改變，發(fā)生明顯的肌肉萎縮情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制、攣縮，評(píng)價(jià)為Ⅲ期。

1.3.2 生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo) 選擇生活滿意量表[6]對(duì)兩組中年腦卒中患者實(shí)施生活狀況與理想、重要物質(zhì)擁有度與生活滿意度、生活改變意愿5大項(xiàng)目評(píng)價(jià)(均為1～7分)，1～7分分別代表非常不滿意至非常滿意，分值越高，表示中年腦卒中患者生存質(zhì)量滿意度也越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的肩手綜合征發(fā)生及嚴(yán)重度比較(表2)

表2 兩組患者肩手綜合征發(fā)生率及Ⅱ期和Ⅲ期發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活滿意度評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后生活滿意度評(píng)分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后生活滿意度評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

腦卒中患者并發(fā)肩手綜合征所引發(fā)的劇烈疼痛易致患者各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練依從性下降，嚴(yán)重阻礙腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程與質(zhì)量，加重腦卒中患者心理負(fù)擔(dān)和家庭照護(hù)負(fù)荷，特別是對(duì)于承擔(dān)重要家庭與社會(huì)角色的中年患者來說，因肩手綜合征所致的功能康復(fù)不佳會(huì)對(duì)患者本人及家庭社會(huì)等形成深遠(yuǎn)的負(fù)面影響。本研究采用三聯(lián)護(hù)理模式對(duì)腦卒中中年患者實(shí)施肩手綜合征預(yù)防性護(hù)理實(shí)踐，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腦卒中中年患者干預(yù)后的肩手綜合征發(fā)生率及Ⅱ期和Ⅲ期發(fā)生率均低于對(duì)照組，生活滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，說明三聯(lián)護(hù)理模式具有較好的效果。

3.1 采用三聯(lián)護(hù)理模式可降低中年腦卒中患者肩手綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度 門急診轉(zhuǎn)運(yùn)過程中體位安置失誤是腦卒中患者發(fā)生肩手綜合征的重要成因之一。常規(guī)腦卒中后肩手綜合征預(yù)防一般自患者入住?？浦蟛砰_始，忽略了門急診安全正確轉(zhuǎn)運(yùn)在預(yù)防肩手綜合征中的重要價(jià)值，故本研究特別將肩手綜合征預(yù)防環(huán)節(jié)前移至門急診時(shí)段，通過門急診超前介入護(hù)理實(shí)施腦卒中后肩手綜合征的預(yù)防；通過針對(duì)性的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患側(cè)肢體保護(hù)降低了門急診轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。肢體的早期康復(fù)訓(xùn)練是降低肩手綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[7]，故本研究在患者發(fā)病后的48 h內(nèi)，以審慎的病情評(píng)估為依據(jù)，在獲得患者病情穩(wěn)定評(píng)估結(jié)果后即開始實(shí)施分期康復(fù)訓(xùn)練，注意將肩手關(guān)節(jié)保護(hù)、肩手損傷預(yù)防、患肢壓迫規(guī)避等護(hù)理理念始終貫穿于4個(gè)康復(fù)訓(xùn)練期中，針對(duì)各期患肢特點(diǎn)，遵循相應(yīng)的訓(xùn)練原則，設(shè)計(jì)和落實(shí)各具特色和適宜性的訓(xùn)練內(nèi)容，從而獲得較好的肩手關(guān)節(jié)功能保護(hù)效果。腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)及技能與康復(fù)效果息息相關(guān)，本研究采用主題微課方式對(duì)試驗(yàn)組患者實(shí)施知識(shí)與技能教育，以其生動(dòng)活潑、主題鮮明、短小精練、直觀動(dòng)態(tài)、查看方便、可反復(fù)使用、一機(jī)即得等信息傳播優(yōu)勢(shì)，十分適應(yīng)中年患者學(xué)習(xí)特點(diǎn)，易于激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，并進(jìn)而獲得較為理想的知識(shí)與技能傳播效果，有利于提高腦卒中中年患者肩手綜合征預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練依從性與自護(hù)能力。故而由門急診超前護(hù)理、住院分期預(yù)防性康復(fù)活動(dòng)、住院期主題微課教育所組成的三聯(lián)護(hù)理模式可獲得顯著降低肩手綜合征發(fā)生率和嚴(yán)重程度的良好干預(yù)效果。表2顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的肩手綜合征發(fā)生率以及Ⅱ，Ⅲ期發(fā)生程度均低于對(duì)照組。

3.2 采用三聯(lián)護(hù)理模式有利于提高患者的生存質(zhì)量 受益于近年來腦卒中患者臨床診療護(hù)與搶救技術(shù)的持續(xù)提升，腦卒中幸存者比例獲得了大幅增加，這也使得醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)δX卒中幸存者生存質(zhì)量提高的關(guān)注度不斷上升。表3顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，表明三聯(lián)護(hù)理模式的應(yīng)用，可提高腦卒中中年患者生存質(zhì)量水平。肩手綜合征作為腦卒中后常見性并發(fā)癥類型，是導(dǎo)致患者遭受劇烈疼痛癥狀困擾，抑郁、悲觀、絕望等多種負(fù)面情緒并存及康復(fù)訓(xùn)練意愿大幅降低的重要原因，由該并發(fā)癥所引發(fā)的嚴(yán)重身心不適、功能康復(fù)不佳等后果，對(duì)于極度渴望盡快重建家庭與社會(huì)功能的中年腦卒中患者來說打擊深重，嚴(yán)重影響其生活滿意度感受。本研究采用三聯(lián)護(hù)理模式對(duì)腦卒中中年患者實(shí)施肩手綜合征預(yù)防性護(hù)理，以門急診超前護(hù)理成功實(shí)現(xiàn)了對(duì)腦卒中后肩手綜合征預(yù)防環(huán)節(jié)的科學(xué)前移，以住院期分期康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)確?；颊咴谶m宜的時(shí)期獲得與其患肢特點(diǎn)相吻合且安全有效的針對(duì)性預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與協(xié)助，以主題微課教育信息傳播新媒體形式有效地提高了患者在肩手綜合征預(yù)防方面的主動(dòng)意識(shí)與護(hù)理能力，從而成功地降低了試驗(yàn)組腦卒中中年患者肩手綜合征發(fā)生率和嚴(yán)重程度，降低了患者受肩手綜合征負(fù)面影響的困擾程度，有利于推動(dòng)患者的整體康復(fù)進(jìn)展，幫助其獲得更高的生活滿意度。

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Applicationoftriplenursinginthepreventionofshoulderhandsyndromeinmiddle-agedpatientswithcerebralapoplexy

SHILi

(Nanyang Nanshi Hospital Affiliated to Henan University,Nanyang 473000)

Objective: To explore the application effect of triple nursing model in the prevention of shoulder hand syndrome in middle-aged patients with cerebral apoplexy.Methods: The triple nursing model has been adopted in the preventive nursing practice of shoulder hand syndrome in middle-aged patients with cerebral apoplexy since January 2016 in our hospital. A total of 55 emergency hospitalized patients in our hospital before the implementation (April - December 2015) and after (January - September 2016) were selected as the objects for study, and the incidence of shoulder hand syndrome and life satisfaction of patients were observed in the two groups. Results: After intervention, the incidences of shoulder hand syndrome, at stage II and stage III in the experimental group were lower than those in the control group, and the life satisfaction score was higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The application of preventive nursing practice of shoulder hand syndrome in patients with cerebral apoplexy can reduce the risk and degree of shoulder hand syndrome and improve the quality of life in middle-aged patients with cerebral apoplexy.

Nursing; Middle-aged patients; Stroke; Shoulder hand syndrome

473000 南陽市 河南大學(xué)附屬南陽市南石醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

史麗：女，本科，主管護(hù)師

2017-08-02)

(本文編輯 陳景景)