周健美 徐 娟

快速康復(fù)外科理念在經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用

周健美 徐 娟

目的：探討快速康復(fù)外科理念在腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓摘除術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年6月～2016年4月收治的腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)患者82例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)；觀察組給予快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者手術(shù)效果、并發(fā)癥及滿意度。結(jié)果：觀察組住院時(shí)間明顯短于對照組，住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用明顯少于對照組，腰痛癥狀改善指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組(P<0.05)；滿意率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡椎髓摘除術(shù)患者快速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)；快速康復(fù)外科；護(hù)理干預(yù)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.063

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見脊椎退行性疾病，腰部疼痛、下肢麻木與疼痛是其主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間髓核摘除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可迅速解除神經(jīng)根受壓、緩解疼痛癥狀、改善腰椎功能[1-2]?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery,FTS)是一種遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)見性醫(yī)療服務(wù)模式，在不同手術(shù)治療上的應(yīng)用效果已得到肯定[3-4]。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，分析快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)在LDH經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年4月收治的LDH經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)患者82例作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后，所有患者均簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，對照組中男28例，女13例；平均年齡(45.20±4.42)歲；平均受教育年限(12.11±1.41)年；平均病程(8.38±1.24)年；病灶部位：L3/46例，L4/524例，L5/S111例。觀察組中男25例，女16例；平均年齡(45.12±4.65)歲；平均受教育年限(12.01±1.32)年；平均病程(8.42±1.12)年；病灶部位：L3/44例，L4/525例，L5/S112例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明顯的手術(shù)指征；有一定程度的椎管狹窄；具有正常的溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病患者；精神障礙或溝通交流障礙者；雙下肢肌力異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予LDH經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備、俯臥位體位訓(xùn)練、健康教育、心理護(hù)理、飲食干預(yù)、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等。術(shù)前禁食4 h、禁飲2 h，預(yù)防術(shù)中改變麻醉及手術(shù)方式。術(shù)后4 h如無不適可進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h或以上可佩戴腰圍短時(shí)間離床活動(dòng)。術(shù)后第2天可開始床上直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后第4天開始腰背肌功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 給予快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理：(1)術(shù)前護(hù)理。①心理護(hù)理。入院1～2 d，向患者介紹手術(shù)目的、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)等，特別講解快速康復(fù)外科理念的意義、方法并鼓勵(lì)患者配合。②飲食護(hù)理。術(shù)前不需要禁飲食，術(shù)前2 h可進(jìn)食碳水化合物，以補(bǔ)充熱量，提高患者對手術(shù)的耐受性。(2)術(shù)后護(hù)理。①體位護(hù)理。術(shù)后臥床休息24 h(前6 h平臥休息以壓迫止血)，每2 h軸線翻身1次，觀察患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化，以及下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力情況；3 d內(nèi)以臥床休息為主；術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)給藥止痛。②飲食干預(yù)。術(shù)后即可飲溫開水進(jìn)溫?zé)崾澄?，飲食宜易消化富含纖維素，以促進(jìn)排便。術(shù)后2～3 d減少或停止靜脈輸液。③離床活動(dòng)。術(shù)后2～4 h即可佩戴腰圍短時(shí)間離床活動(dòng)。離床方法：戴腰圍→側(cè)臥→移動(dòng)下肢→下肢與床邊垂直→雙上肢撐于床上→軀干坐起→穩(wěn)定5 min→下床站立→床邊行走；上床方法：站立床邊→雙腿屈膝→雙手撐床→上身緩慢俯臥床上→雙腿上床。④功能鍛煉。術(shù)后2～3 h后可指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，左右腿每次10下，每天3～5次；術(shù)后2 d進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，1周內(nèi)采用五點(diǎn)支撐法(頭、雙肘、雙足為支點(diǎn))向上懸空背部、腰臀部，1～2周采用三點(diǎn)支撐法(頭、雙足)行全身弓形撐起，每次抬臀10～20次，每天2～3次；2周后采用飛燕式鍛煉法(取俯臥位，胸部與床接觸，頭、手、肩、足后仰)，每天3～4次，每次20～40 min，活動(dòng)量循序漸進(jìn)。⑤并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)后3～4 d預(yù)防手術(shù)吸收熱后低熱現(xiàn)象；術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)后囑患者禁食豆類、甜食等食物，順時(shí)針方向按摩腹部，以預(yù)防腹脹；術(shù)后1 d行下肢氣壓治療，每天2次，每次30 min，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、腰痛癥狀改善指數(shù)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，采用日本骨科協(xié)會(huì)[5]腰痛疾患療效評定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算癥狀改善指數(shù)。

1.4.2 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者圍手術(shù)期尿路感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓、術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 滿意度 采用自制“LDH經(jīng)皮椎孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者滿意度調(diào)查表”，包括護(hù)理行為、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量等，分為滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級，滿意和基本滿意均為滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組經(jīng)皮椎間孔鏡腰核髓核摘除術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：1)為u值，2)為t值

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組經(jīng)皮椎間孔鏡腰核髓摘除術(shù)患者并發(fā)癥比較 例(%)

注：觀察組尿路感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成各1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥11例，其中尿路感染3例，腦脊液漏4例，下肢深靜脈血栓形成2例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例

2.3 兩組患者滿意情況比較(表3)

表3 兩組患者滿意情況比較 例(%)

3 討 論

LDH發(fā)病原因尚未完全明了，可能與遺傳、創(chuàng)傷、腰骶結(jié)構(gòu)異常、椎間盤組織發(fā)生退行性改變等因素有關(guān)，手術(shù)治療不僅要保證療效，而且要盡量保護(hù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性[6]。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間髓核摘除術(shù)是微創(chuàng)理念與技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇穿刺部位、保證腰椎解剖結(jié)構(gòu)的完整性，而且可直視下進(jìn)行，能夠減少神經(jīng)根損傷[7-8]。但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物刺激、術(shù)前術(shù)后禁食均不可避免地會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能的變化，因此圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)就顯得尤為重要[9]。

護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道很多，如臨床護(hù)理路徑、早期營養(yǎng)支持、術(shù)后功能鍛煉等，均取得了一定的效果[10]?？焖倏祻?fù)外科是指以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、為減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者康復(fù)而采取的一系列綜合優(yōu)化措施和方法。既往研究認(rèn)為，為防止術(shù)中反流誤吸現(xiàn)象，應(yīng)遵循術(shù)前禁食12 h、禁水6 h的原則[11]，相關(guān)研究表明，人體進(jìn)食固體6 h、液體2 h后胃就可以排空，因此縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間是安全可行的，一則可以減輕患者饑餓感，二則能夠緩解術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激[12]。也有學(xué)者研究認(rèn)為[13]，術(shù)前給予飲用高能量水，可以預(yù)防麻醉、饑餓所致胰島素抵抗，防止術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究中，觀察組術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，術(shù)后3～4 h飲溫水或半流質(zhì)食物。這也可能是觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對照組、并發(fā)癥少于對照組的主要原因。喬穎等[14]也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

快速康復(fù)外科其核心觀點(diǎn)在于“以患者為中心”，通過麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作、圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)予以實(shí)現(xiàn)，主張“短時(shí)住院”與“快速康復(fù)”[15],這就要求在準(zhǔn)確評估患者手術(shù)情況下開展早期功能鍛煉。本文研究中，觀察組手術(shù)當(dāng)天就指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后4 d就開始腰背肌功能訓(xùn)練，而且于不同時(shí)間點(diǎn)分別給予五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、飛燕式等不同腰背肌功能鍛煉模式，這樣保證了訓(xùn)練的針對性與時(shí)效性。同時(shí)快速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，設(shè)置了不同時(shí)段康復(fù)訓(xùn)練頻率，避免了人為因素可能造成的偏差，有利于控制訓(xùn)練效果[16]。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高患者滿意度。本文研究局限性：一是快速康復(fù)外科理念護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)尚未完全量化，二是未對不同個(gè)體特征患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較，這均是需要加以改進(jìn)與探索的地方。

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214000 無錫市 中國人民解放軍第101醫(yī)院骨科

周健美:女,本科,護(hù)師

2017-08-08)

(本文編輯 陳景景)