刁曉林，鄭哲，趙韡，張雪

冠心病研究

風險校正法在不同手術(shù)團隊單純冠狀動脈旁路移植術(shù)結(jié)局比較中的應用

刁曉林，鄭哲，趙韡*，張雪

目的：評價不同手術(shù)團隊之間單純冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)質(zhì)量，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供決策支持。 方法：收集阜外醫(yī)院2014年接受單純CABG的成年患者臨床資料，以術(shù)后主要并發(fā)癥及30天死亡為終點事件，以SinoSCORE加和評分為風險校正變量，采用分層Logistic回歸模型進行風險調(diào)整，綜合Bootstrap方法進行模擬，得到校正術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率（RSMCR，Risk-Standardized Major Complication Rate）及95%CI。 結(jié)果：3 785例接受單純CABG手術(shù)的患者中，發(fā)生術(shù)后主要并發(fā)癥或術(shù)后30天死亡的患者共138例，發(fā)生率（平均水平）為3.65%。9個外科手術(shù)團隊（單元）未校正的術(shù)后主要并發(fā)癥及30天死亡發(fā)生率范圍是2.53%～6.09%。9個單元的患者術(shù)前危險狀況不同，SinoSCORE評分具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。風險校正后，9個單元RSMCR的范圍為3.12%～4.82%。Bootstrap模擬后，1個單元RSMCR的95%CI（2.85%～3.61%）的上限低于平均水平，1個單元RSMCR的95%CI（3.81%～5.40%）的下限高于平均水平，其余7個單元RSMCR與平均水平無顯著差異。 結(jié)論：本研究采用風險校正方法對不同手術(shù)團隊9個單元單純CABG質(zhì)量進行合理評價，為醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供科學依據(jù)。

心臟外科手術(shù)團隊；風險校正；質(zhì)量評價

單純冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）作為心血管疾病的主要治療手段之一，手術(shù)量逐年上升[1-3]，有效的評價與監(jiān)控手術(shù)質(zhì)量對提升醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。由于患者自身狀況不同，手術(shù)團隊間水平不一，不同團隊手術(shù)質(zhì)量無法直接比較，醫(yī)療質(zhì)量管理需要依靠科學的方法來提供決策依據(jù)。目前國內(nèi)外學者更多側(cè)重于多中心、多國家、多區(qū)域等宏觀層面上的手術(shù)質(zhì)量比較研究[4,5]，缺少在醫(yī)院內(nèi)不同手術(shù)團隊（單元）間等微觀層面上手術(shù)質(zhì)量評價方面的應用研究。本研究將利用風險校正的質(zhì)量評價方法，對阜外醫(yī)院2014年完成的單純CABG的9個外科手術(shù)團隊（單元）的醫(yī)療質(zhì)量進行評價。

1 資料與方法

資料來源于阜外醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，選取我院9個單元2014-01至2014-12期間接受單純CABG、年齡≥18歲的3 785例患者病歷資料。研究終點為術(shù)后主要并發(fā)癥及術(shù)后30天死亡，包括：術(shù)后院內(nèi)發(fā)生體外膜肺氧合（ECMO）、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、床旁血濾、腹膜透析、胸骨清創(chuàng)、氣管切開、二次開胸及術(shù)后30天全因死亡。SinoSCORE作為基于中國人群特點建立的CABG風險評估系統(tǒng)，能夠有效評價患者術(shù)前危險情況和預測術(shù)后結(jié)局[6,7]，考慮到模型的顯著性與計算效率，本研究選擇用SinoSCORE加和評分作為風險校正變量，其中SinoSCORE加和評分以電子病歷系統(tǒng)中患者的11項指標計算而得[6]。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

統(tǒng)計學方法：（1）對SinoSCORE進行單因素分析，應用Wilcoxon秩和檢驗,檢驗過程為雙側(cè)概率檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。（2）利用分層Logistic回歸模型[8]，在考慮不同單元之間差異情況下，估計每個單元的風險校正后的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率（RSMCR，risk-standardized major complication rate）[9]。具體步驟如下：

①建立分層Logistic回歸模型，模型表達式為：

其中，i為第一層，代表患者水平，j為第二層，代表單元水平；pij為第j個單元的第i個接受單純CABG患者發(fā)生術(shù)后主要并發(fā)癥的概率；β0為固定截距，即平均水平；μj為隨機截距，代表不同單元的平均水平；Xij為風險校正變量，即SinoSCORE加和評分；β1為變量Xij的回歸系數(shù)。

②利用SAS9.4的GLIMMIX過程估計模型，同時得到每個患者在隨機效應下的和固定效應下的計算風險校正后的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率（RSMCR）即其中P為全院術(shù)后主要并發(fā)癥實際發(fā)生率（平均水平）。

③利用Bootstrap Re-Sample方法模擬分層Logistic回歸模型，每個單元得到10 000個結(jié)果，將每個單元的10 000個RSMCR按升序排列，選取第5 000位為最終RSMCR，選取第250位和第9 750位的RSMCR為該單元RSMCR的95%CI的下限和上限[10]；統(tǒng)計每個單元的10 000個RSMCR中大于平均水平的RSMCR頻數(shù)，然后除以10 000，以此得出各單元發(fā)生RSMCR高于平均水平的概率。

由此可以將單元為三類[9]：（1）好于預期，95%CI的上限低于平均水平的；（2）差于預期，95%CI的下限高于平均水平；（3）符合預期，95%CI與平均水平重疊。所有統(tǒng)計分析采用SAS9.4完成。

2 結(jié)果

2.1 不同單元的患者基本情況及術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率（表1）

2014-01至2014-12收集阜外醫(yī)院接受單純CABG的成年患者臨床資料3 785例。經(jīng)數(shù)據(jù)質(zhì)量審核，全部進入最終分析。術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率為3.65%（138/3 785）。接受單純CABG成人患者的人均SinoSCORE評分為2.8（標準差為3.5）。9個單元之間的患者風險程度不同，單元間SinoSCORE評分統(tǒng)計意義顯著（P＜0.01），各個手術(shù)單元的術(shù)后主要并發(fā)癥實際發(fā)生率差異較大，范圍是2.53%～6.09%，5個單元低于全院發(fā)生率，4個單元高于全院發(fā)生率。其中，G單元患者風險程度相對較低，SinoSCORE評分最高僅13，其術(shù)后主要并發(fā)癥實際發(fā)生率為3.29%，；H單元患者風險程度居高，SinoSCORE評分中位數(shù)高達3，術(shù)后主要并發(fā)癥實際發(fā)生率高達5.91%。

表1 2014年全年9個單元患者SinoSCORE評分情況

2.2 不同單元的手術(shù)質(zhì)量評價結(jié)果

通過建立分層Logistic回歸模型，得到9個單元RSMCR，計算RSMCR與平均水平相對差值，可以看出：RSMCR高于平均水平的仍有5個單元，其中C單元相對差最高，達到32.2%（相比未校正時的相對差降低了34.6%），E、F、G、H四個單元的RSMCR也不同程度的高于平均水平；有4個單元的RSMCR低于平均水平，其中相對差最低的是B單元，比平均水平低14.3%（相比未校正時的相對差提高了24.4%），其次為I、D、A三個單元（圖1）。

圖1 各單元RSMCR與全院平均水平的相對差

通過多次Bootstrap模擬，隨機抽取結(jié)果得到每單元各10 000個RSMCR，以此繪制單元間RSMCR的分布圖如圖2?？梢钥闯鯞單元幾乎整體分布在平均水平左側(cè)，說明其RSMCR分布低于平均水平；相反C單元幾乎全部位于平均水平右側(cè)，說明其RSMCR分布高于平均水平；而其他7個單元則不同程度的分散在平均水平兩側(cè)，其RSMCR分布與平均水平重疊。

圖2 10 000次模擬下各單元RSMCR分布圖

進一步，根據(jù)9個單元RSMCR的模擬值計算RSMCR的95%CI以及各單元發(fā)生RSMCR高于平均水平的概率，結(jié)果如下所示（表2和圖3）。通過校正患者基線水平和聚集效應，9個單元的RSMCR范圍為3.12%～4.82%，高風險患者相對較多的H單元的RSMCR低于未校正發(fā)生率，相反，G單元的RSMCR略高于未校正發(fā)生率。

表2 各單元RSMCR及95%CI

在9個單元中，表現(xiàn)最好的為B單元，手術(shù)結(jié)局好于預期，其RSMCR顯著低于平均水平（95%CI:2.85%～3.61%），其手術(shù)質(zhì)量水平最穩(wěn)定，其發(fā)生RSMCR高于平均水平的概率僅為1.8%。表現(xiàn)相對較差的是C單元，低于預期，其RSMCR顯著高于平均水平（95%CI:3.81%～5.40%），同時C單元發(fā)生RSMCR高于平均水平的概率也高于其他單元，達到98.6%。其余7個單元的RSMCR的95%CI均穿過平均水平，均符合預期。

進一步可對符合預期的7個單元之間加以比較，可以看出，I單元發(fā)揮最為穩(wěn)定，發(fā)生RSMCR高于平均水平的概率最低，僅為4.3%，而E、F、G、H 4個單元則仍有超過50%的概率出現(xiàn)RSMCR值高于平均水平的情況。

圖3 各單元RSMCR（95%CI）及其高于全院平均水平的概率

3 討論

鑒于不同手術(shù)團隊收治患者病情程度的差異，直接利用術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率來比較和評價不同手術(shù)團隊，將會低估收治高?；颊叩膱F隊手術(shù)質(zhì)量，而有利于收治低?；颊叩氖中g(shù)團隊。

本研究中，9個外科手術(shù)團隊（單元）未校正的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率范圍是2.53%～6.09%，校正患者自身危險因素和不同手術(shù)團隊之間的差異后，9個單元的RSMCR范圍為3.12%～4.82%，對于高風險患者相對較多的H單元的RSMCR相比發(fā)生率有所降低，相反，G單元的RSMCR則略有增高。為進一步降低結(jié)論的偶然性，通過模擬方法，得到各個單元RSMCR的95%CI，以此與平均水平進行比較。最終1個單元手術(shù)質(zhì)量明顯好于預期，其RSMCR的95%CI（2.85%～3.61%）的上限低于平均水平；1個單元相對差于預期，其RSMCR的95%CI（3.81%～5.40%）的下限高于平均水平；其余7個單元RSMCR符合預期，其RSMCR的95%CI均與平均水平無顯著差異（表現(xiàn)穩(wěn)定性方面仍存在差異）。由此，本研究為醫(yī)院提高單純CABG手術(shù)質(zhì)量提供了決策依據(jù)。

需要說明的是，本研究所建模型為單元質(zhì)量評價模型而非患者風險模型，建模及分析均在單元層面而非患者層面，所得結(jié)果僅可用于單元間質(zhì)量評價，不能用于預測患者在各單元的手術(shù)結(jié)果。此外，模型本身對樣本量有一定要求[11]，由于我院術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率較低，模型能夠納入的患者基線信息有限。根據(jù)大量臨床研究結(jié)果表明SinoSCORE能夠很好的體現(xiàn)CABG患者術(shù)前風險，故本研究最終僅SinoSCORE加和評分來建模。

外科手術(shù)團隊（單元）的手術(shù)質(zhì)量評價是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一項重要工作。對各單元手術(shù)醫(yī)療服務質(zhì)量進行科學評價、比較，一方面為醫(yī)院管理層差異化管理各單元提供了決策依據(jù)；另一方面使各單元能夠了解自己手術(shù)質(zhì)量的現(xiàn)狀和相對水平，促使各單元尋找自身存在問題的環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。本研究將風險校正方法應用于不同手術(shù)團隊（單元）間手術(shù)質(zhì)量評價，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供科學依據(jù)。

[1] 陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 《中國心血管病報告2015》概要. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 521-528.

[2] 陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 《中國心血管病報告2014》概要. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 617-622.

[3] 王文, 朱曼璐, 王擁軍, 等. 心血管病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題——《中國心血管病報告2011》概要. 中國循環(huán)雜志, 2012,27: 409-411.

[4] Shahian DM, Meyer GS, Mort E, et al. Association of national hospital quality measure adherence with long-term mortality and readmissions.BMJ, 2012, 21: 325-336．

[5] Shengshou Hu, Zhe Zheng, Xin Yuan, et al. Coronary artery bypass graft: contemporaryheart surgery center performance. Circulation,2012, 5: 181-184.

[6] 鄭哲, 張路, 胡盛壽. 中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)風險評估. 中華心血管病雜志, 2010, 38: 901-904.

[7] 錢永軍, 張爾永, 安琪, 等. SinoSCORE對成人心臟手術(shù)后院內(nèi)死亡風險的預測——中國成人心臟外科數(shù)據(jù)庫華西醫(yī)院數(shù)據(jù)報告.中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19: 362-365.

[8] 郭伯良, 張雷, 雷靂. 多層線性模型應用．北京: 教育科學出版社,2003.

[9] Krumholz HM, Wang Y, Mattera JA, et al. An administrative claims model suitable for profiling hospital performance based on 30-day mortality rates among patients with an acute myocardial infarction.Circulation, 2006, 113: 1683-1692.

[10] Marshall EC, Spiegelhalter DJ. Reliability of league table of in vitro fertilization clinics: retrospective analysis of live birth rates. BMJ,1998, 316: 1701-1705.

[11] 蘇晶晶. 關(guān)于分層模型的樣本量研究. 統(tǒng)計決策, 2014, 8: 7-11.

Application of Risk Adjustment in Comparison for Outcomes Among Different Surgical Teams in Patients With Isolated Coronary Artery Bypass Grafting

DIAO Xiao-lin, ZHENG Zhe, ZHAO Wei, ZHANG Xue.
Information Center, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

ZHENGZhe, Email: zhengzhe@fuwai.com

Objective: To assess the quality of isolated coronary artery bypass grafting (CABG) in order to provide the decision support for medical quality management.

Methods: Clinical information for adult patients who received CABG in our hospital during 2014 was collected. End point events were defined by major complications and mortality within 30 days after the operation. Taking SinoSCORE as risk variables, hierarchical Logistic regression model was conducted to make risk adjustment, Bootstrap method was used for simulation, we obtained RSMCR (risk-standardized major complication rate) and 95%CI.

Results: There were 138/3 785 (3.65%) patients with single CABG suffered from end point events.The range of unadjusted end point events was (2.53%-6.09%) among 9 surgical teams (units), pre-operative risk condition was different among 9 units, SinoSCORE showed P＜0.05 and with risk adjustment,the range of RSMCRs was(3.12%-4.82%); after Bootstrap simulation, one unit had the upper limit of RSMCR 95%CI(2.85%-3.61%) which was lower than the average and another unit had the lower limit of RSMCR 95%CI (3.81%-5.40%) which was higher than the average, RSMCR in the rest 7 units was similar.

Conclusion: We made an objective evaluation for surgery quality in 9 adult care units by risk adjustment method and provided a decision-making basis for improving medical quality management.

Cardiac surgical team;Risk adjustment;Quality assessment

本課題由“十三五”國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1302001）和北京市科技重大專項（D171100002917001）資助

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 信息中心（刁曉林、趙韡、張雪），心外科（鄭哲）

刁曉林 初級統(tǒng)計師 碩士 主要從事心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量評價研究 Email： diaoxiaolin609@sina.com 通訊作者：鄭哲Email：zhengzhe@fuwai.com*共同第一作者

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1177-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.009

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1177.)

2016-12-27）

（編輯：梅平）