李河北，王 茜，趙赟赟，岳明綱，李 原

(北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100044)

急性白血病髓外復(fù)發(fā)的18F-FDGPET/CT特點

李河北*，王 茜，趙赟赟，岳明綱，李 原

(北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100044)

目的探討急性白血病(AL)髓外復(fù)發(fā)的18F-FDG PET/CT影像特點。方法回顧分析30例AL髓外復(fù)發(fā)患者的PET/CT，觀察髓外受累的器官或組織類型、最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)及骨髓FDG攝取，比較急性淋巴細胞白血病(ALL)和急性髓系白血病(AML)的差異。結(jié)果16例ALL累及45個髓外器官或組織，14例AML累及29個髓外器官或組織；前者髓外病灶的平均SUVmax為7.38±4.46，高于后者的4.87±2.66(t=3.022，P=0.003)。ALL患者累及淋巴結(jié)及軟組織的病例數(shù)均為10例，平均SUVmax分別為6.38±3.55和10.12±5.48；AML患者累及淋巴結(jié)及軟組織的病例數(shù)均為6例，平均SUVmax分別為4.82±1.43和6.60±4.58 (P均>0.05)。5例ALL髓內(nèi)復(fù)發(fā)者骨髓均為多灶性攝取，5例AML髓內(nèi)復(fù)發(fā)者3例為彌漫性攝取，2例為多灶性攝取。結(jié)論AL髓外復(fù)發(fā)的18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)有一定特點；ALL及AML的常見髓外復(fù)發(fā)部位均為淋巴結(jié)和軟組織；ALL復(fù)發(fā)病灶FDG代謝活性較高；骨髓多灶性攝取對髓內(nèi)復(fù)發(fā)有提示意義。

急性白血?。凰柰?；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù),X線計算機

急性白血病(acute leukemia， AL)是造血干細胞惡性克隆性疾病，根據(jù)受累細胞類型分為急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia， AML)?；熂爱惢蛟煅杉毎浦部墒乖S多患者獲得長期存活，但仍有部分復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位主要位于髓內(nèi)，也可位于髓外，或髓內(nèi)、髓外均復(fù)發(fā)。本研究回顧性分析了我院確診為AL髓外復(fù)發(fā)患者的PET/CT資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年11月—2017年2月在我院接受18F-FDG PET/CT并最終確診為髓外復(fù)發(fā)AL患者30例，其中20例為單純髓外復(fù)發(fā)，10例為髓內(nèi)、髓外均復(fù)發(fā)。原發(fā)病為ALL者16例，其中男12例，女4例，年齡3～59歲，中位年齡23.5歲，9例接受化療，7例接受化療+移植，發(fā)病距初次緩解時間為3～68個月，中位時間10.5個月。原發(fā)病為AML者14例，其中男9例，女5例，年齡4～65歲，中位年齡25.5歲，6例接受化療，8例接受化療+移植，發(fā)病距初次緩解的時間為6～59個月，中位時間18.0個月。所有患者在PET/CT檢查前1周內(nèi)均接受骨髓穿刺活檢，且尚未開始治療。髓外復(fù)發(fā)以髓外病灶的組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，或由臨床醫(yī)師根據(jù)MR及其他影像檢查、腦脊液檢查或臨床隨訪做出綜合判斷；髓內(nèi)復(fù)發(fā)以骨髓活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery VCT PET/CT成像儀；18F-FDG由原子高科股份有限公司提供。檢查前患者空腹6 h以上，空腹血糖≤8 mmol/L，按5.55 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG，50 min后行PET/CT檢查，掃描范圍為顱頂至大腿中段。PET掃描采集3分鐘/床位，3D式采集模式，圖像經(jīng)過有序子集最大期望值法重建，矩陣 128×128，層厚 4.25 mm。CT參數(shù)：管電壓140 keV，管電流通過Smart CT系統(tǒng)自動設(shè)定。經(jīng)計算機處理后重建出三方位PET、CT及兩者的融合圖像，圖像層厚3.3 mm。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗豐富的PET/CT醫(yī)師進行圖像分析，觀察并記錄患者髓外復(fù)發(fā)病灶的部位、數(shù)目、最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)及骨髓18F-FDG攝取情況。骨髓攝取以肝臟為參照，高于肝臟且不均勻定義為多灶性攝取；高于肝臟但分布均勻定義為彌漫性攝取；低于肝臟定義為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。以獨立樣本t檢驗比較ALL和AML患者髓外復(fù)發(fā)病灶的數(shù)目及SUVmax，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALL患者髓外復(fù)發(fā)結(jié)果 累及淋巴結(jié)及軟組織各10例，累及骨4例，累及脾臟及胸膜者各3例，累及腎臟、睪丸及顱神經(jīng)者各2例，累及脊髓、脊神經(jīng)、松果體、皮膚、心包、子宮、輸尿管及肝臟者各1例，盆腔腫物1例，見表1、圖1。

2.2 AML患者髓外復(fù)發(fā)結(jié)果 累及淋巴結(jié)及軟組織各6例，累及骨5例，累及脊神經(jīng)及脾臟各2例，累及脊髓、皮膚、肌肉、肺、胃竇、子宮、腎上腺及乳腺者各1例,見表2、圖2。

表1 ALL患者髓外復(fù)發(fā)的PET/CT表現(xiàn)

圖1 病例編號9，患者男，28歲，ALL髓外及髓內(nèi)均復(fù)發(fā) 18F-FDG PET/CT示縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，SUVmax=9.03；心包及前縱隔軟組織腫物，SUVmax=10.56；左側(cè)胸膜增厚，SUVmax=4.43；骨髓多灶性攝取 A.全身MIP圖； B.PET/CT融合圖像。 圖2 病例編號27，患者男，44歲，AML髓外復(fù)發(fā)，18F-FDG PET/CT示左上肺及左側(cè)背部皮膚小片狀軟組織密度影，SUVmax分別為2.56和3.02；腹膜后腫大且相互融合淋巴結(jié)，SUVmax=5.33，包繞大血管及右側(cè)輸尿管，致右側(cè)腎盂及輸尿管上段擴張積水；骨髓攝取陰性 A.全身MIP圖； B.PET/CT融合圖像

2.3 ALL與AML患者髓外復(fù)發(fā)病灶的比較 平均累及髓外器官或組織的數(shù)目ALL與AML患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.802，P=0.082)；ALL患者髓外病灶的平均SUVmax7.38±4.46高于AML的4.87±2.66(t=3.022，P=0.003)。淋巴結(jié)及軟組織均為髓外復(fù)發(fā)頻次最高的器官或組織，具體的累及部位數(shù)及SUVmax見表3。神經(jīng)系統(tǒng)受累亦較為常見，3例ALL患者神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中1例侵犯脊髓(胸髓)，1例侵犯顱神經(jīng)(雙側(cè)視神經(jīng))，1例侵犯腦實質(zhì)(松果體)、顱神經(jīng)(單側(cè)三叉神經(jīng)和視神經(jīng))及脊神經(jīng)(頸、腰及骶神經(jīng))；2例AML患者神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中1例侵犯脊神經(jīng)(骶神經(jīng))，1例侵犯脊髓(延髓)和脊神經(jīng)(左側(cè)臂叢)。

2.4 ALL與AML患者骨髓FDG攝取情況 5例ALL伴髓內(nèi)復(fù)發(fā)者均為骨髓多灶性攝??；11例無髓內(nèi)復(fù)發(fā)者，7例為骨髓彌漫性攝取，4例陰性。5例AML伴髓內(nèi)復(fù)發(fā)者，3例為骨髓彌漫性攝取，2例為多灶性攝??；9例無髓內(nèi)復(fù)發(fā)者，2例為骨髓彌漫性攝取，7例陰性(表1、2)。

表2 AML患者髓外復(fù)發(fā)的PET/CT表現(xiàn)

表3 ALL和AML髓外復(fù)發(fā)病灶的比較(±s))

表3 ALL和AML髓外復(fù)發(fā)病灶的比較(±s))

項目平均累及髓外器官或組織種類髓外病灶的平均SUVmax平均累及的淋巴結(jié)區(qū)域數(shù)淋巴結(jié)病灶的平均SUVmax平均累及的軟組織部位數(shù)軟組織病灶的平均SUVmaxALL2.81±1.117.38±4.463.50±3.476.38±3.551.00±0.0010.12±5.48AML2.07±1.144.87±2.661.67±0.524.82±1.433.50±2.816.60±4.58t值1.8023.0221.2681.235-2.1791.319P值0.0820.0030.2260.2390.0810.208

3 討論

復(fù)發(fā)是AL治療失敗的主要原因，髓外復(fù)發(fā)雖然少見但治療困難，國內(nèi)血液病專家提出應(yīng)盡早行骨髓移植[1]；移植后根據(jù)病變范圍選擇局部治療、全身治療或聯(lián)合治療。局部治療包括手術(shù)切除、鞘內(nèi)注射和局部放療；全身治療包括化療、供者淋巴細胞輸注治療和二次移植[2]。因此，早期診斷髓外復(fù)發(fā)和全面評估復(fù)發(fā)病灶累及范圍，有利于患者得到及時、正確的治療。

PET/CT在淋巴瘤及其他多種實體腫瘤的診斷、分期及療效評價中的應(yīng)用廣泛[3-4]，而當(dāng)AL局限于骨髓時PET/CT的應(yīng)用較少，一旦出現(xiàn)髓外浸潤時PET/CT即可發(fā)揮重要作用[5-6]。本研究中30例AL髓外復(fù)發(fā)患者中PET/CT除發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)、軟組織、骨、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾及睪丸等常見部位病灶外，還發(fā)現(xiàn)一些少見部位病灶，包括子宮、乳腺及肺等。ALL和AML患者髓外復(fù)發(fā)病灶均明顯攝取FDG，提示PET/CT不但有助于AL髓外復(fù)發(fā)的診斷和病灶范圍評估，而且由于病灶FDG代謝程度普遍較高，還可用于治療后隨訪觀察。

Zhou等[5]研究中ALL與AML患者髓外浸潤病灶的FDG代謝活性無顯著差異，而本研究中ALL髓外浸潤病灶的FDG代謝活性(平均SUVmax為7.38±4.46)顯著高于AML患者(平均SUVmax為4.87±2.66)，其意義有待于進一步研究。本研究ALL患者平均累及2.81±1.11種髓外器官或組織，AML患者平均累及2.07±1.14種髓外器官或組織(P=0.082)，擴大樣本時能否產(chǎn)生顯著性差異有待進一步觀察。研究[7]報道，ALL髓外浸潤的部位以脾臟和淋巴結(jié)多見，AML除脾臟及淋巴結(jié)外，軟組織浸潤多見。本研究ALL和AML患者髓外浸潤均多見于淋巴結(jié)和軟組織，且平均累及部位數(shù)和SUVmax值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；其中ALL平均累及1.00±0.00處軟組織，AML平均累及3.50±2.81處(P=0.081)，擴大樣本時能否產(chǎn)生顯著性差異有待進一步觀察。

研究[8]報道，ALL患者易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，可能與其緩解期和無病生存期較長有關(guān)。目前隨著化療方案的改進和造血干細胞移植技術(shù)的廣泛開展，AML患者的緩解期和無病生存期延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤的發(fā)生率呈上升趨勢。本研究ALL和AML患者中分別有3例和2例神經(jīng)系統(tǒng)受累，由于病例較少未進行統(tǒng)計學(xué)分析，初步觀察ALL患者出現(xiàn)腦實質(zhì)、脊髓、顱神經(jīng)及脊神經(jīng)的浸潤，且范圍更加廣泛，AML患者僅出現(xiàn)脊髓和脊神經(jīng)浸潤。ALL和AML患者均未發(fā)現(xiàn)腦膜受累，腦實質(zhì)受累亦較少，可能與入組病例的構(gòu)成有關(guān)，不除外由于FDG在正常腦組織中高度攝取，造成較小病灶的假陰性。

AL是原發(fā)于骨髓的惡性病變，最常見的復(fù)發(fā)部位也是骨髓，然而18F-FDG PET/CT對于骨髓浸潤的診斷價值尚有待于進一步研究。骨髓FDG攝取增高既見于惡性病變，也見于貧血、發(fā)熱或使用某些藥物后。國外關(guān)于淋巴瘤骨髓浸潤的大規(guī)模研究較多，但其靈敏度和特異度差異很大[9-11]。目前普遍認為多灶性攝取對于骨髓浸潤更有價值，其中高度攝取FDG的病灶對于臨床選擇骨髓活檢部位有提示作用[12-14]。本組10例髓內(nèi)復(fù)發(fā)患者中，7例PET/CT表現(xiàn)為多灶性攝取，3例表現(xiàn)為彌漫性攝??；無髓內(nèi)復(fù)發(fā)的20例患者中，9例PET/CT表現(xiàn)為彌漫性攝取，11例表現(xiàn)為陰性；骨髓彌漫性攝取出現(xiàn)于ALL時多提示無髓內(nèi)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)于AML時則多提示髓內(nèi)復(fù)發(fā)，但還需大樣本的研究證實。

總之，AL髓外復(fù)發(fā)的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)有一定特點；ALL和AML髓外復(fù)發(fā)病灶累及的部位相似，前者復(fù)發(fā)病灶FDG代謝活性較高；骨髓多灶性攝取有助于髓內(nèi)復(fù)發(fā)的診斷。

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18F-FDGPET/CTcharacteristicsofextramedullaryrelapseofacuteleukemia

LIHebei*,WANGQian,ZHAOYunyun,YUEMinggang,LIYuan

(DepartmentofNuclearMedicine,PekingUniversityPeople'sHospital,Beijing100044,China)

ObjectiveTo explore18F-FDG PET/CT characteristics of extramedullary relapse in patients with acute leukemia (AL).MethodsThirty AL patients with extramedullary relapse were retrospectively evaluated. The infiltrated organs or tissues and the maximum standardized uptake value ( SUVmax) were recorded and compared between patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL) or acute myeloid leukemia (AML). FDG uptake pattern of bone marrow was also recorded.ResultsForty-five extramedullary lesions were found in 16 ALL patients, while 29 were found in 14 AML patients. The average SUVmaxwas 7.38±4.46 in ALL patients and 4.87±2.66 in AML patients (t=3.022，P=0.003). Among ALL patients, lymph node and soft tissue involvement were detected each in 10, with SUVmaxof 6.38 ±3.55 and 10.12±5.48, respectively. Among AML patients, lymph node and soft tissue involvement were detected in 6, with SUVmaxof 4.82±1.43 and 6.60±4.58, respectively (P>0.05). Multiple focal bone marrow uptakes of FDG were found in 5 of 5 intramedullary recurrence ALL patients and 2 of 5 intramedullary recurrence AML patients. The other 3 intramedullary recurrence AML patients showed diffuse bone marrow uptake.ConclusionThere are certain imaging characteristics of18F-FDG PET/CT in extramedullary relapse of AL. The common relapse sites are lymph node and soft tissues in both ALL and AML. FDG uptakes of extramedullary relapse lesions in ALL are significantly higher than those of AML. Multiple focal bone marrow uptake of FDG is valuable in predicting intramedullary recurrence.

Acute leukemia; Extramedullary; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed

R733.71; R817

A

1003-3289(2017)12-1859-05

李河北(1973—)，女，河北景縣人，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：核醫(yī)學(xué)影像診斷。

李河北，北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，100044。E-mail: lihebei2004@163.com

2017-05-16

2017-10-17

10.13929/j.1003-3289.201705103