湯 泊，張 銀，徐 陽，李天女，丁重陽*

(1.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院影像科，江蘇 宿遷 223600；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 南京 210029)

18F-FDGPET/CT顯像在預測肺鱗癌隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價值

湯 泊1，張 銀1，徐 陽1，李天女2，丁重陽2*

(1.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院影像科，江蘇 宿遷 223600；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 南京 210029)

目的探討術(shù)前18F-FDG PET/CT顯像中PET代謝參數(shù)預測臨床N0期肺鱗癌隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OLM)中的價值。方法收集接受根治性手術(shù)的臨床N0期肺鱗癌91例患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均接受18F-FDG PET-CT檢查，以最大標準化攝取值(SUVmax)=2.5為閾值，測量代謝體積(MTV)及病灶糖酵解總量(TLG)。采用ROC曲線獲得SUVmax、MTV、TLG、最大徑預測OLM的最佳界值點。通過單因素及多因素分析篩選臨床N0期肺鱗癌發(fā)生OLM的獨立危險因素。結(jié)果91例臨床N0期肺鱗癌患者中，26例術(shù)后病理證實有淋巴轉(zhuǎn)移。隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性(OLMP)的SUVmax、MTV、TLG、最大徑均大于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性(OLMN)(P均<0.05)。SUVmax、MTV、TLG及最大徑預測OLM的最佳界值點分別為12.76、31.17 m3，153.13、3.8 cm。單因素分析顯示腫瘤位置(中央型)、最大徑、SUVmax、MTV、TLG與OLM發(fā)生率有關(guān)(P均<0.05)；多因素分析顯示腫瘤位置(中央型)、最大徑>3.8 cm、MTV>31.17 cm3是肺鱗癌發(fā)生OLM的高危因素(P均<0.05)。結(jié)論18F-FDG PET/CT顯像所測得的MTV是臨床N0期肺鱗癌OLM的獨立危險因素，可為外科制定手術(shù)方案提供一定的參考價值。

肺腫瘤；癌，鱗狀細胞；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計算機；氟脫氧葡萄糖F18

肺癌居我國城市人口惡性腫瘤死亡原因的第一位，準確的臨床分期是選擇治療方案的關(guān)鍵，而切除所有腫瘤病灶是治愈的關(guān)鍵。盡管醫(yī)學影像技術(shù)有飛速發(fā)展，但隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(occult lymph node metastasis, OLM)的發(fā)生率仍較高[1]。有研究[2-4]報道，肺癌原發(fā)灶的病理類型、分化程度、腫瘤位置、形態(tài)、大小等是發(fā)生OLM的高危因素，如何篩查OLM高危人群，以提前干預是目前研究的熱點。18F-FDG PET/CT在肺鱗癌OLM的預后判斷方面的報道鮮見。本研究回顧性分析18F-FDG PET/CT診斷為N0期肺鱗癌患者的PET/CT和病理資料，探討肺癌原發(fā)灶PET代謝參數(shù)判斷OLM的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年9月—2016年10月于我院接受手術(shù)治療的肺鱗癌患者91例，其中男86例，女5例，年齡43～84歲，平均(63.5±8.8)歲。原發(fā)腫瘤位于左肺上葉36例，左肺下葉15例，右肺上葉20例，右肺中葉2例，右肺下葉18例。全部手術(shù)均為全胸腔鏡下解剖式肺切除+淋巴結(jié)清掃，其中肺葉切除89例，全肺切除2例，術(shù)中取原發(fā)灶的最大徑進行測量和記錄，同時記錄病灶的位置、病理類型；并對肺內(nèi)、肺門及縱隔淋巴結(jié)進行清掃，共1 462枚淋巴結(jié)，平均16.07枚/例，經(jīng)病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60枚。根據(jù)Mountain和Dresler分類，將1～9組(N2)淋巴結(jié)劃分為縱隔淋巴結(jié)，10～14組(N1)淋巴結(jié)劃分為肺門肺內(nèi)淋巴結(jié)。經(jīng)術(shù)后病理證實，N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。所有患者術(shù)前均接受18F-FDG PET/CT檢查。

納入標準：①PET/CT檢查與手術(shù)間隔時間在2周以內(nèi)；②除生理性攝取外，以最大標準化攝取值(maximal standard uptake value， SUVmax)≥2.5作為腫瘤轉(zhuǎn)移病灶的陽性判斷標準，PET/CT檢查結(jié)果均無縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移；③PET/CT檢查前均未行化療、放療及腫瘤相關(guān)治療；④有明確的病理診斷結(jié)果；⑤全胸腔鏡肺葉切除、胸腔鏡小切口肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑥有明確腫瘤最大徑、淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)。排除標準：①多原發(fā)癌；②肺癌繼發(fā)或復發(fā)；③未行淋巴結(jié)清掃的肺葉切除；④臨床資料不完整。

1.2 儀器與方法 患者檢查前空腹6 h，采指尖血檢測血糖，控制血糖≤7.0 mmol/L；注射18F-FDG(劑量為3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量)后靜臥60～70 min，排空膀胱后行PET/CT掃描。首先行CT掃描，管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚5.0 mm，準直 1.5 mm；之后行PET采集，采用三維模式，2～3分鐘/床位，6～7個床位；采用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正，迭代法重建，最終獲得軸位、矢狀位、冠狀位CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析 沿肺癌原發(fā)灶勾畫ROI，采用固定閾值法，參照文獻[5]標準，以SUVmax=2.5為閾值，由麥迪克斯軟件自動于軸位、矢狀位及冠狀位對病灶進行容積分割，獲得原發(fā)灶的SUVmax、平均標準攝取值(mean standard uptake value, SUVmean)及代謝體積(metabolic tumor volume, MTV)，并計算病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)：TLG=MTV×SUVmean。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示；采用ROC曲線獲得SUVmax、MTV及TLG的最佳界值，并計算曲線下面積(area under the curve, AUC)。計量資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

91例肺鱗癌PET/CT表現(xiàn)為18F-FDG攝取不同程度增高，縱隔及肺門淋巴結(jié)18F-FDG攝取均未見異常增高，全身均未見遠處轉(zhuǎn)移灶(圖1、2)。原發(fā)灶的SUVmax、MTV、TLG分別為11.88(8.57，17.30)、26.93(11.10, 49.27)cm3、152.32(48.75，346.99)。腫瘤最大徑3.4(2.0，4.5)cm。隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性(OLM positive, OLMP)的SUVmax、MTV、TLG、最大徑均大于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性(OLM negative, OLMN)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。SUVmax、MTV、TLG及最大徑預測OLM的最佳界值點分別為12.76、31.17 m3、153.13、3.8 cm，診斷效能見表2。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤位置(中央型)、最大徑、SUVmax、MTV、TLG與OLM有關(guān)(P均<0.05)，見表3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤位置(中央型)、最大徑及MTV是肺鱗癌發(fā)生OLM的獨立危險因素(P均<0.05)，見表4。

3 討論

肺葉切除及淋巴結(jié)清掃是臨床N0期肺鱗癌患者標準的治療方案，且預后較好。研究[6-8]表明，OLM是臨床N0期肺鱗癌患者術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移的主要危險因素，明確是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者的預后非常重要，但擴大淋巴結(jié)清掃范圍，有一定的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。

因此，如何預測OLM的潛在發(fā)生率，對OLM高危人群進行提前干預是目前研究的熱點。

18F-FDG PET/CT是一種集解剖形態(tài)成像與功能代謝顯像于一體的影像技術(shù)，在肺癌的診斷及分期作用重要。Park等[9]分析147例NSCLC的PET/CT資料及術(shù)后病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)肺癌原發(fā)灶SUVmax>7.3是OLM的高危因素。Miyasaka等[10]發(fā)現(xiàn)NSCLC原發(fā)灶SUVmax>10的患者OLM發(fā)生率明顯高于SUVmax≤10的患者(41.0% vs 12.7%，P<0.001)，且預后相對較差。Li等[11]分析189例臨床Ⅰ期NSCLC患者的臨床資料，結(jié)果表明肺癌原發(fā)灶SUVmax>4.3是OLM的高危因素。上述研究由于病理類型及臨床分期不一致，因此，SUVmax的界值點也不同。本研究僅納入N0期的肺鱗癌患者，單因素分析顯示SUVmax≤12.76 OLM的發(fā)生率明顯低于SUVmax>12.76(P<0.001)。本研究SUVmax界值高于上述研究，主要因肺鱗癌的SUVmax高于腺癌，不同病理類型的肺癌SUVmax不同，可能影響SUVmax的界值。目前，臨床主要通過SUVmax反映腫瘤的葡萄糖代謝活性，存在一定的局限性，亟需更好的PET代謝參數(shù)來反映腫瘤的代謝活性。

表1 OLMN和OLMP原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG及最大徑比較[M(P25，P75)]

表2 肺鱗癌的SUVmax、MTV、TLG及最大徑ROC曲線分析

圖1 患者男，77歲，左肺上葉中分化鱗癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A.全身MIP圖像示左肺上葉18F-FDG代謝增高灶，縱隔及肺門未見18F-FDG代謝增高灶；余全身未見18F-FDG代謝增高異常灶； B.PET、CT軸位融合圖像示左肺上葉病灶18F-FDG代謝增高，SUVmax=9.30，MTV=6.70 cm3，TLG=31.99 圖2 患者男，51歲，右肺上葉低分化鱗癌，第2～4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A.全身MIP圖像示右肺上葉18F-FDG代謝增高灶，縱隔及肺門未見18F-FDG代謝增高灶；余全身未見18F-FDG代謝增高異常灶； B.PET、CT軸位融合圖像示右肺上葉病灶18F-FDG代謝增高，SUVmax=10.63，MTV=175.14 cm3，TLG=759.01

變量OLMN(n=65)OLMP(n=26)P值性別0.561 女32 男6224年齡0.424 <65歲3416 ≥65歲3110腫瘤位置 周圍型2320.008 中央型4224 左肺38130.463 右肺2713 上葉41150.633 中/下葉2411腫瘤分化程度0.205 高分化96 中分化338 低分化2312侵犯臟層胸膜0.279 否5419 是117脈管侵犯0.815 否5924 是62最大徑(cm)<0.001 ≤3.8489 >3.81717SUVmax<0.001 ≤12.76457 >12.762019MTV(cm3)<0.001 ≤31.17485 >31.171721TLG<0.001 ≤153.13425 >153.132321

腫瘤的體積大小對肺癌的臨床分期及治療非常重要，既往評估腫瘤負荷通常依靠手術(shù)切除的腫瘤標本大小或CT掃描，但由于腫瘤形態(tài)的不規(guī)則性及腫瘤內(nèi)壞死組織的形成，導致上述方法在測量體積時存在一定的局限性，測得的腫瘤最大徑和體積并無法代表其實際大小。由于壞死的腫瘤組織及纖維瘢痕組織不能攝取18F-FDG，故PET/CT將反映解剖形態(tài)的CT圖像與反映腫瘤代謝活性的PET圖像融合，直接根據(jù)腫瘤內(nèi)異常的葡萄糖代謝信息與解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，所測得的腫瘤代謝體積更加準確、可靠。MTV、TLG在肺癌的預后判斷中較SUVmax具有更好的預測價值，但預測OLM的方面鮮見報道。Kaseda等[12]分析70例NSCLC的臨床資料，發(fā)現(xiàn)以SUVmax=2.5為界值，所測得的MTV=2.5是預測OLM的獨立危險因素。Kim等[1]發(fā)現(xiàn)MTV>18.9 cm3是OLM的高危因素(OR=20.65，P<0.05)。本組單因素分析顯示SUVmax、MTV、TLG均與OLM有關(guān)；但多因素分析顯示，僅MTV是預測OLM的獨立影響因素；原發(fā)灶MTV>31.17 cm3時，OLM發(fā)生率明顯高于MTV≤31.17 cm3(P<0.001)，且OR值為15.412，與既往研究[1,12]報道相符。TLG為MTV與SUVmean的乘積，TLG不僅可反映腫瘤的代謝體積，還可反映腫瘤的平均SUV值，理論上TLG更能反映腫瘤的整體代謝情況，但本研究多因素分析顯示TLG并非獨立影響因素，可能與SUVmean的影響因素較多有關(guān)，如患者的血糖水平、儀器的衰減校正等；TLG在肺鱗癌OLM的預測價值有待大樣本研究證實。

表4 臨床N0期肺鱗癌OLM的多因素Logistic回歸分析

綜上所述，臨床N0期肺鱗癌原發(fā)灶的SUVmax、MTV、TLG與OLM有關(guān)，MTV是OLM的獨立危險因素；對于MTV較高的患者，盡管PET/CT圖像未顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但OLM的發(fā)生率較高，外科醫(yī)師在制定手術(shù)方案時應考慮PET代謝參數(shù)。

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Valueof18F-FDGPET/CTimaginginpredictingoccultlymphnodemetastasisinpatientswithsquamouscelllungcarcinoma

TANGBo1,ZHANGYin1,XUYang1,LITiannv2,DINGChongyang2*

(1.DepartmentofRadiology,JiangsuShuyangTraditionalChineseMedicineHospital,Suqian223600,China; 2.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

ObjectiveTo investigate the predictability of occult lymph node metastasis (OLM) using metabolic parameters of pretreatment18F-FDG PET-CT in squamous cell lung carcinoma patients manifesting clinical negative node (cN0).MethodsA total of 91 cN0 squamous cell lung carcinoma patients who underwent curative surgery and pretreatment18F-FDG PET/CT were enrolled retrospectively. Metabolic tumor volume (MTV) and total lesion glycolysis (TLG) of primary tumor were obtained with standardized uptake value (SUV) threshold of 2.5. ROC curve analysis was performed to quantify the predictive value of SUVmax, MTV, TLG and the maximal tumor length. To identify risk factors for OLM, univariate and multivariateLogisticregression analysis were performed.ResultsOf 91 patients, 26 had OLM. Significantly higher SUVmax, MTV, TLG and the maximal tumor length were observed in patients with OLM compared with negative occult lymph node metastasis (allP<0.05). ROC curve showed that the cutoff point of SUVmax, MTV, TLG and the maximal tumor length were 12.76, 31.17 cm3, 153.13 and 3.8 cm, respectively. Univariate analysis showed correlation of tumor location (central), the maximal tumor length, SUVmax, MTV and TLG with the rate of OLM (allP<0.05). In multivariate analysis, tumor location (central), the maximal tumor length >3.8 cm and MTV >31.17 cm3showed association with increased risk of OLM (allP<0.05).ConclusionMTV in18F-FDG PET/CT is an independent factor for predicting OLM in patients with cN0 squamous cell lung carcinoma, which can be used to guide surgical planning.

Lung neoplasms; Carcinoma, squamous cell; Tomography, emission-computed; Fluorodeoxyglucose F 18

R734.2; R817.4

A

1003-3289(2017)12-1835-05

湯泊(1977—)，男，江蘇宿遷人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：呼吸系統(tǒng)影像學診斷。E-mail: 837092035@qq.com

丁重陽，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，210029。E-mail: chongyangding@163.com

2017-03-20

2017-10-15

10.13929/j.1003-3289.201703100