楊 崗，張聯(lián)合，洪 江，陳榮燦，張士良，余艷鳳，高 超

(武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院放射科PET/CT中心，浙江 杭州 310051)

骶骨衰竭骨折的18F-FDGPET/CT顯像分析

楊 崗*，張聯(lián)合，洪 江，陳榮燦，張士良，余艷鳳，高 超

(武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院放射科PET/CT中心，浙江 杭州 310051)

目的探討骶骨衰竭骨折的18F-FDG PET/CT顯像特點(diǎn)。方法回顧性分析接受18F-FDG PET/CT檢查、診斷為衰竭骨折的8例患者的資料。結(jié)果8例患者均發(fā)現(xiàn)骶骨有不同程度的異常放射性攝取增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)為2.7～7.2。病變位于骶骨左側(cè)翼4例、雙側(cè)骶骨翼及岬部2例、雙側(cè)骶骨翼1例、骶骨左側(cè)翼及岬部1例；8例發(fā)生骶骨翼的縱行骨折，6例位于S1～2椎體，2例累及S3椎體，3例發(fā)生骶骨岬部的橫行骨折，2例位于S2椎體，1例位于S3椎體；骶骨骨質(zhì)密度增高5例、密度未見(jiàn)改變3例。結(jié)論骶骨衰竭骨折的18F-FDG PET/CT顯像有一定特點(diǎn)。

骶骨;衰竭骨折；體層攝影術(shù),發(fā)射型計(jì)算機(jī)；診斷顯像；氟脫氧葡萄糖F18

衰竭骨折(insufficiency， IF)是應(yīng)力性骨折的一種，與疲勞骨折比較，較少見(jiàn)，極易漏診和誤診。本研究旨在分析骶骨IF的18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，避免漏診或誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月—2016年7月于本院接受18F-FDG PET/CT檢查并診斷為IF的患者8例，其中男2例，女6例，年齡49～80歲，中位年齡64歲。8例患者經(jīng)18F-FDG PET/CT顯像診斷為骶骨IF后，臨床進(jìn)行對(duì)癥處理，以保守治療為主，如減少運(yùn)動(dòng)、臥床休息，癥狀明顯者至骨科進(jìn)行專(zhuān)科治療。部分原診斷懷疑轉(zhuǎn)移瘤的患者，更改了治療方案。隨訪6～18個(gè)月，其中3例復(fù)查MR，與PET/CT表現(xiàn)一致，經(jīng)治療后臨床癥狀明顯緩解或消失，進(jìn)而明確為骶骨IF。初診為骶骨IF的患者，后經(jīng)臨床和MR復(fù)查，明確診斷為其他疾病者，不列入本組病例?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biography 16 TruePoint PET/CT顯像儀。顯像劑為18F-FDG，放化純大于95%。患者禁食4～6 h 以上，空腹血糖控制在 8 mmol/L以下，注射18F-FDG前囑患者飲清水500～1 000 ml，按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量0.10～0.12 mCi/kg經(jīng)前臂靜脈推注18F-FDG，然后安靜休息50～70 min，同時(shí)繼續(xù)飲用清水1 000～2 000 ml充盈胃腸道。排空膀胱，行PET/CT全身檢查，采集圖像。掃描范圍為頭頂至股骨中段。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流 100 mA，掃描時(shí)間20～30 s；同機(jī)相同范圍內(nèi)采用三維模式采集PET圖像，3分鐘/床位，常規(guī)6～8個(gè)床位，部分加做雙下肢者9個(gè)床位。PET圖像行衰減校正及迭代法重建。所有圖像傳至Siemens Syngo MultiModality Workplace工作站進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師分別采用視覺(jué)法和半定量法分析患者的18F-FDG PET/CT圖像，觀察骶骨的累及部位、FDG攝取增高情況以及CT顯示骶骨的形態(tài)、密度等改變，并測(cè)量病變攝取部位的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standafized uptake value, SUVmax)。

2 結(jié)果

8例骶骨IF患者，發(fā)生于骶骨左側(cè)翼4例(圖1)、雙側(cè)骶骨翼1例(圖2)、骶骨左側(cè)翼及岬部1例(圖3)、雙側(cè)骶骨翼及岬部2例(圖4)。1例高齡患者合并左側(cè)恥骨上支IF(編號(hào)3)，1例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者合并肋骨IF(編號(hào)5)。8例發(fā)生骶骨翼的縱行骨折，6例位于S1～2椎體，2例累及S3椎體；3例發(fā)生骶骨岬部的橫行骨折，2例位于S2椎體，1例位于S3椎體。8例患者同機(jī)CT均可見(jiàn)受累部位骨皮質(zhì)不連續(xù)或皺褶，同時(shí)骶骨骨質(zhì)密度增高5例、密度未見(jiàn)改變3例。8例患者均未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞。

8例患者18F-FDG攝取呈不同程度增高，SUVmax為2.7～7.2。發(fā)生骶骨翼一側(cè)的縱行骨折，表現(xiàn)為位于S1～2或S1～3分布的條形放射性攝取增高影，周邊呈斑片狀、不均勻的輕度放射性攝取增高，并沿骶骨的受力方向走行，大部分位于靠近骶髂關(guān)節(jié)面一側(cè)，境界不清，且不會(huì)超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)面(圖1～3)。發(fā)生在骶骨岬部的橫行骨折，表現(xiàn)為位于S2或S3條形放射性攝取增高影。典型者骶骨兩側(cè)翼的縱行骨折和岬部的橫行骨折表現(xiàn)為條形攝取增高影，一同構(gòu)成“H”形(圖4)。

3 討論

IF是由于某種原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松、骨礦物質(zhì)含量減少、彈性抵抗力減弱，輕微的外力或維持正常生理性活動(dòng)的肌肉牽拉即可造成骨皮質(zhì)或骨小梁的斷裂而形成[1]。既往認(rèn)為，局部放療是IF發(fā)生的主要因素，但徐文堅(jiān)等[1-4]認(rèn)為，IF的根本原因是骨質(zhì)疏松。本組患者均為49～80歲的中老年人，女性占75.00%(6/8)，其中有腫瘤及盆部放療病史2例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，其余5例均無(wú)明顯的誘發(fā)因素；從年齡上分析，除患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為49歲外，其余7例均為老年或絕經(jīng)后年齡。因此，也證實(shí)骶骨IF的基本原因是骨質(zhì)疏松。

表1 患者一般資料及PET/CT檢查結(jié)果和最終診斷

圖1 骶骨衰竭骨折第一種表現(xiàn)類(lèi)型的18F-FDG PET/CT顯像圖 A.軸位示骶骨左側(cè)翼放射性攝取增高(箭)，SUVmax為3.6； B.同層面MR 脂肪抑制軸位成像顯示骶骨左側(cè)翼呈高信號(hào)(箭) 圖2 骶骨衰竭骨折第二種表現(xiàn)類(lèi)型的18F-FDG PET/CT顯像圖 A.軸位示骶骨雙側(cè)翼放射性攝取增高(箭)，SUVmax為5.0，未累及骶骨岬部； B.MR 脂肪抑制冠狀位成像顯示骶骨雙側(cè)翼呈高信號(hào)(箭) 圖3 骶骨衰竭骨折第三種表現(xiàn)類(lèi)型的18F-FDG PET/CT顯像圖 軸位示骶骨左側(cè)翼及岬部放射性攝取增高(箭)，SUVmax為3.4 圖4 骶骨衰竭骨折第四種表現(xiàn)類(lèi)型的18F-FDG PET/CT顯像圖 A、B.軸位、冠狀位示骶骨兩側(cè)翼及岬部放射性攝取增高(箭)，SUVmax為5.2； C.PET體部MIP圖示骶骨兩側(cè)翼及岬部放射性攝取增高，呈典型的“H”形表現(xiàn)(箭)

IF好發(fā)于骨骼在不同狀態(tài)下受力的集中區(qū)或易受扭曲力作用的非承重區(qū)，如骶骨、髂骨、恥骨、坐骨、髖臼、股骨頭頸、距骨等，是骨骼的解剖學(xué)特點(diǎn)、人體運(yùn)動(dòng)的力學(xué)分布所特定形成。骶骨參與構(gòu)成骨盆后環(huán)，對(duì)維持骨盆穩(wěn)定性有重要作用，其功能占骨盆功能的60%[5]，并傳導(dǎo)全身絕大部分的重力。因此，骶骨是IF最常見(jiàn)的發(fā)生部位。骶骨IF常引起下背部疼痛，部分患者可有腹股溝區(qū)疼痛，或一側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙，臨床易誤診為椎間盤(pán)病變、腰椎退變、感染，如果患者既往有腫瘤病史，則更容易誤診為轉(zhuǎn)移瘤等，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)幕顧z或治療。

骶骨IF 的X線平片多表現(xiàn)為陰性，也可能因重疊影像及盆腔腸道氣體影響而顯示不清，導(dǎo)致漏診。CT可見(jiàn)局部骨質(zhì)密度增高，或細(xì)小的骨折線。相對(duì)X線，MR敏感度較高，表現(xiàn)為骶骨異常信號(hào)，T1WI顯示為條形或斑片狀的低信號(hào)，T2WI顯示為高信號(hào)，邊緣不清楚，病情較重或范圍較大者累及雙側(cè)耳部或岬部，呈現(xiàn)出較為典型的“H”形[1]。

隨著放射性核素在臨床的運(yùn)用，核素骨顯像的優(yōu)勢(shì)也顯現(xiàn)出來(lái)。應(yīng)紅等[6-7]研究表明，核素骨顯像可早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)力性骨折和隱性骨折，具有很高的敏感度，但特異度較低，很難與炎性反應(yīng)、腫瘤等鑒別，特別是當(dāng)患者合并腫瘤病史時(shí)，更易誤診。張斌青等[8]通過(guò)對(duì)一組病例分析，發(fā)現(xiàn)SPECT/CT診斷IF類(lèi)的隱匿性骨折具有較高敏感度，顯像為中間濃聚、周緣較淡的特征性表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合CT可排除關(guān)節(jié)退變等的生理性高攝取，提高診斷特異度。采用18F-FDG PET/CT診斷IF的報(bào)道鮮見(jiàn)。Kato等[9]采用18F-FDG PET/CT鑒別診斷骨折的良惡性，認(rèn)為SUV值在1.36±0.49，為良性骨折；Tsuchida等[10]報(bào)道2例IF的18F-FDG PET/CT顯像，2例患者均為高齡女性，且分別患有惡性淋巴瘤和結(jié)腸癌，經(jīng)18F-FDG PET/CT顯像均顯示為典型的“H”形，并認(rèn)為18F-FDG PET/CT顯示的高攝取表現(xiàn)，優(yōu)于MR的T2WI顯像，同時(shí)認(rèn)為骶骨IF的SUVmax不是主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但限于病例數(shù)較少，尚未給出一個(gè)滿(mǎn)意的結(jié)論。結(jié)合本文的8例患者，筆者分析骶骨IF的影像學(xué)表現(xiàn)如下：①骶骨IF的特點(diǎn)是在縱行方向出現(xiàn)位于S1～2或S1～3位置的縱行骨折、在橫行方向出現(xiàn)位于S2或S3的橫行骨折，沿骨折線走行的條形或斑片狀的異常放射性攝取增高；典型者表現(xiàn)為“H”形骨折，但以骶髂關(guān)節(jié)為界，不累及髂骨；②骶骨IF患者的SUVmax程度不一，與骨折的發(fā)病時(shí)間、修復(fù)程度等有關(guān)，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、修復(fù)少(骨痂形成少)者，放射性攝取偏低；骨折時(shí)間長(zhǎng)、骨修復(fù)過(guò)程緩慢者，放射性攝取偏高；③骶骨IF患者同機(jī)CT顯示對(duì)應(yīng)部位的骶骨可見(jiàn)骨皮質(zhì)皺褶或不連續(xù)，密度可增高或正常，但無(wú)骨質(zhì)破壞；④經(jīng)18F-FDG PET/CT診斷為IF后，臨床隨即進(jìn)行對(duì)癥處理，并按骨折的治療措施進(jìn)行治療，患者臨床癥狀明顯緩解或消失。本組病例另一個(gè)特點(diǎn)為8例患者中，骶骨左側(cè)翼均受累及，其中3例為雙側(cè)翼發(fā)生，無(wú)單獨(dú)發(fā)生于骶骨右側(cè)翼者，其原因有待進(jìn)一步探討。根據(jù)患者的臨床情況和18F-FDG顯像的程度和范圍，骶骨IF可分為4種表現(xiàn)形式：①骨折僅累及一側(cè)骶骨翼，未累及骶骨岬部；②雙側(cè)骶骨翼均有骨折，但未累及骶骨岬部；③骨折發(fā)生于一側(cè)骶骨翼，累及骶骨岬部，但未累及對(duì)側(cè)骶骨翼；④骨折范圍較大，雙側(cè)骶骨翼和骶骨岬部均受累，顯示為典型的“H”形骨折。18F-FDG PET/CT顯像的最大優(yōu)勢(shì)在于將功能影像和解剖影像相結(jié)合，在高敏感度顯示骶骨IF的同時(shí)，通過(guò)同機(jī)CT精確定位，并且通過(guò)軸位、矢狀位、冠狀位等多方位觀察，對(duì)病變部位進(jìn)行精確定位。

骶骨IF有較典型的表現(xiàn)，但臨床仍易漏診或誤診[11]，可能與下列因素有關(guān)[1,4,11]：①臨床和放射學(xué)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，若患者合并有其他腫瘤性病變，更易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。本組2例患者在外院先行MR檢查，診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤，為尋找原發(fā)灶而進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查。回顧性閱片，其先前的MR圖片是較為典型的骶骨IF表現(xiàn)，經(jīng)PET/CT檢查診斷為骶骨IF后，臨床醫(yī)師按照骨科的處理方式進(jìn)行對(duì)癥治療，患者的臨床癥狀有明顯的緩解，復(fù)查MR也有明顯的改善;②骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線平片及CT均難以觀察;③骨外結(jié)構(gòu)重疊，如腸道、髂動(dòng)脈鈣化。

骶骨IF需與以下疾病相鑒別：①腫瘤性病變，無(wú)論原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，均表現(xiàn)為骶骨不同程度的骨質(zhì)破壞，可伴周?chē)浗M織腫塊，放射性攝取增高為結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀表現(xiàn)，境界較為清楚，其分布無(wú)特異性；②骶骨的外傷性骨折，患者有明顯的外傷史，表現(xiàn)為骶骨的骨皮質(zhì)不連、骨質(zhì)斷裂，部分有明顯的骨痂形成，且?guī)缀蹙鶠闄M行骨折，位于骶尾骨較多，放射性攝取也會(huì)增高。

綜上所述，無(wú)論是MR檢查或是PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)有骶骨翼異常情況時(shí)，均需考慮到骶骨IF的可能，不能盲目地診斷為骨腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，以避免誤診、誤治。

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Analysison18F-FDGPET/CTimagingofsacralinsufficiencyfracture

YANGGang*,ZHANGLianhe,HONGJiang,CHENRongcan,ZHANGShiliang,YUYanfeng,GAOChao

(PET/CTCenter,DepartmentofRadiology,HangzhouHospitalofZhejiangProvincialCorpsofChinesePeople'sArmedPoliceForce,Hangzhou310051,China)

ObjectiveTo explore the18F-FDG PET/CT features of sacral insufficiency fracture.Methods18F-FDG PET/CT imaging and clinical data of 8 patients with sacral insufficiency fracture were retrospectively analyzed.ResultsAll 8 patients had different degrees of radioactivity uptake in sacra with the maximum standardized uptake value (SUVmax)from 2.7 to 7.2. Four patients had lesions in their left sacra, 2 in the bilateral sacral wings and sacral promontories, 1 in the bilateral sacral wings, and 1 in the left sacral wing and sacral promontory. There were 8 patients of longitudinal fractures in sacral wings, which of 6 patients involving S1-2 and 2 patients involving S3. Three patients had transverse fractures in sacral promontories, with 2 located at S2 and 1 at S3. The sacral bone density increased in 5 cases, and the density was not changed in 3 cases.ConclusionSacral insufficiency fracture had specific18F-FDG PET/CT characteristics.

Sacrum; Insufficiency fracture； Tomography， emission-computed； Diagnostic imaging； Fluorodeoxyglucose F18

R683.6; R817

A

1003-3289(2017)12-1874-04

楊崗(1980—)，男，貴州開(kāi)陽(yáng)人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：影像診斷與核醫(yī)學(xué)。E-mail: 68645682@qq.com

楊崗，武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院放射科PET/CT中心，310051。E-mail: 68645682@qq.com

2017-06-13

2017-09-13

10.13929/j.1003-3289.201706078