馬秀麗，劉書麗

沈陽市第四人民醫(yī)院 電診科，遼寧 沈陽 110031

TDI等容收縮期參數(shù)評價(jià)冠心病節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)與心肌缺血關(guān)系

馬秀麗，劉書麗

沈陽市第四人民醫(yī)院 電診科，遼寧 沈陽 110031

目的應(yīng)用脈沖組織多普勒（Pulsed-Wave Tissue Doppler Imaging，PW-TDI）測量冠心病左室節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)部位心肌運(yùn)動(dòng)速度，初步探討其與心肌缺血的聯(lián)系。方法應(yīng)用超聲心動(dòng)圖及PW-TDI技術(shù)檢測27例下壁基底段心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)病例組、18例后間隔基底段心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)病例組及20例正常對照組常規(guī)二維超聲測值及二尖瓣環(huán)速度及心肌運(yùn)動(dòng)速度，得到等容收縮期加速度（IVA）、等容收縮期峰值流速（IVV）、收縮期峰值流速（Sa）、舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲‥a）、舒張晚期峰值流速（Aa），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果3組間常規(guī)二維超聲測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反應(yīng)左心室功能的PWTDI參數(shù)Aa增高，Ea減低，IVA減低，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Sa及IVV在各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)W-TDI等容收縮期參數(shù)可早期、無創(chuàng)檢測冠心病節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)部位的心肌收縮功能的減低，提示存在心肌缺血。

心內(nèi)膜；左心室；組織多普勒；超聲心動(dòng)圖

引言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是當(dāng)今人類發(fā)病率和死亡率較高的常見疾病，對于早期心肌缺血尚缺乏簡便、有效、無創(chuàng)的預(yù)測及檢測手段。有研究[1]認(rèn)為超聲背向散射積分測量區(qū)域性心內(nèi)膜與心肌回聲比值的增高可為臨床診斷心肌缺血提供有價(jià)值的參考，可能是心肌缺血的一個(gè)重要指標(biāo)。日常工作中二維超聲心動(dòng)圖顯示無明顯心肌運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的病例較多見，主訴有相關(guān)冠心病的臨床癥狀，而心電圖及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)均無明顯異常。本文應(yīng)用脈沖組織多普勒（Pulsed-Wave Tissue Doppler Imaging，PW-TDI）技術(shù)通過直接檢測對應(yīng)心肌及二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度，通過節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)部位心肌的收縮功能變化，初步探討其與心肌缺血的聯(lián)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年～2016年在沈陽市第四人民醫(yī)院住院病人45例，其中男30例，女15例，年齡45～75歲，平均（57±12）歲，所有病例均排除了心肌梗死、左室肥厚、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心內(nèi)膜彈力纖維增生、感染性心內(nèi)膜炎及心肌病等可以引起心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的病因。由兩名高年資超聲心動(dòng)圖醫(yī)師進(jìn)行操作。入選標(biāo)準(zhǔn)：左心室短軸切面發(fā)現(xiàn)左室心內(nèi)膜節(jié)段性回聲增強(qiáng)，明顯高于心肌回聲，等于或高于心外膜回聲；同時(shí)左室相應(yīng)部位長軸切面亦顯示心內(nèi)膜回聲節(jié)段性增強(qiáng)，肉眼所見相對應(yīng)心肌均無明顯運(yùn)動(dòng)減低。因前側(cè)壁及下側(cè)壁受超聲角度的影響較大，本研究僅選取后間隔及下壁基底段的心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的患者作為入選病例。其中左室下壁基底段心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)組27例，左室后間隔基底段心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)組18例，患者入院主訴包括胸悶胸痛、乏力、活動(dòng)后胸悶氣短、頭暈等，心電圖表現(xiàn)為正?；蜉p微ST-T改變，臨床化驗(yàn)指標(biāo)心肌酶譜正常。所有病例均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA掃描或DSA檢查。選擇同期在本院門診行超聲心動(dòng)圖檢查的20例正常人，其中男13例，女7例，年齡43～70歲，平均（55±15）歲，均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查排除冠心病、心房顫動(dòng)等明顯影響心肌功能的疾病。3組受檢者年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

儀器：使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5～1心臟探頭，頻率為1～5 MHz，幀頻50 幀/s。

常規(guī)超聲測量及PW-TDI采集及測量：囑受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。采用1989年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的16節(jié)段法，觀察左室心內(nèi)膜回聲及室壁運(yùn)動(dòng)，獲得滿意二維超聲圖像后，啟動(dòng)PW-TDI，于呼氣末以PW-TDI分別記錄左室心尖兩腔心及心尖四腔心切面用脈沖波多普勒測量二尖瓣環(huán)等容收縮期峰值速度（Peak Myocardial Velocity During Isovolumic Contraction，IVV），等容收縮加速時(shí)間（Acceleration Time，AT），收縮峰值速度（Sa），舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥a）和舒晚期峰值速度（Aa），并計(jì)算等容收縮期加速度（Myocardial Acceleration During Isovolumic Contraction，IVA）。并將取樣容積分別至于被檢測部位心肌心內(nèi)膜面及心外膜面測量心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)部位對應(yīng)心肌收縮期運(yùn)動(dòng)流速（Sm）、心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)部位對應(yīng)心肌舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（Em）和心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)部位對應(yīng)心肌舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度（Am）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以x-±s表示，組間比較采用樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間左心二維常規(guī)測量

各組間左心二維常規(guī)測量結(jié)果（表1）顯示，正常對照組及心內(nèi)膜增強(qiáng)兩組左心常規(guī)二維測量結(jié)果比較，左心房、左心室內(nèi)徑及左室心肌重量、重量指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 常規(guī)左心二維測量結(jié)果比較

2.2 各組間二尖瓣環(huán)PW-TDI測值比較

2.2.1 二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度

二尖瓣相關(guān)位點(diǎn)PW-TDI測值比較，見表2。心內(nèi)膜增強(qiáng)的兩組對應(yīng)的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度與正常對照組比較，舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度Ea減低，舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度Aa增高；收縮期運(yùn)動(dòng)速度Sa及等容收縮期運(yùn)動(dòng)速度IVV比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，心內(nèi)膜增強(qiáng)兩組等容收縮期加速度IVA較正常對照組減低。等容收縮期流速及等容收縮期加速度測量示意圖，見圖1。

圖1 正常對照組下壁PW-TDI參數(shù)測量

表2 二尖瓣環(huán)相關(guān)位點(diǎn)PW-TDI測值比較

2.2.2 心內(nèi)膜面與心外膜面室壁運(yùn)動(dòng)速度

心內(nèi)膜增強(qiáng)兩組心內(nèi)膜面與心外膜面室壁運(yùn)動(dòng)速度比較：心內(nèi)膜下心肌及心外膜下心肌運(yùn)動(dòng)速度比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3），心內(nèi)膜下心肌與心外膜下心肌運(yùn)動(dòng)速度階差消失。

表3 心內(nèi)膜增強(qiáng)節(jié)段心肌心內(nèi)膜面與外膜面心肌PW-TDI測值比較（cm/s）

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病早期檢測及預(yù)防有重要的臨床意義。既往研究發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄程度達(dá)到75%以上可出現(xiàn)血流量減低，而血流量減少40%～50%以上時(shí)才出現(xiàn)二維超聲診斷冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的特征性表現(xiàn)—節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常[2]。在出現(xiàn)這一征象之前是否已經(jīng)存在心肌組織結(jié)構(gòu)的損傷，目前尚缺乏簡便、無創(chuàng)的檢測方法。組織多普勒是公認(rèn)的比較成熟的檢測心室收縮舒張功能的技術(shù)[3-6]，本文應(yīng)用PW-TDI技術(shù)，針對節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)這一征象，通過直接測量相應(yīng)部位心肌及瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度，觀察心肌收縮功能的變化，并初步探討是否存在心肌缺血。

對下壁及后間隔基底段心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)病例的PWTDI研究中發(fā)現(xiàn)，直接反映心肌收縮功能的指標(biāo)Sa在病例組和對照組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而反映舒張功能的舒張?jiān)缙谒俣菶a明顯減低，說明心內(nèi)膜增強(qiáng)部位的心肌松弛的速度減慢，舒張晚期速度Aa明顯增高，彌補(bǔ)舒張?jiān)缙谛募∷沙诘牟蛔悖珽a/Aa減低，即心內(nèi)膜增強(qiáng)部位的心肌的舒張功能有所減低。對收縮功能檢測時(shí)加用了新近反映收縮功能指標(biāo)—等容收縮期峰值流速IVV和等容收縮期加速度IVA。Vogel等[7]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)IVA是反映右心室收縮功能的敏感指標(biāo)，與dP/dT相關(guān)性良好[8]，而且不受生理范圍內(nèi)前、后負(fù)荷的影響，可以無創(chuàng)評價(jià)右心室的收縮功能。Suran等[9]曾用IVA監(jiān)測I型糖尿病患者左右心室功能，并認(rèn)為該指標(biāo)可以早期預(yù)測左心室收縮功能受損情況。Ertürk等[10]研究發(fā)現(xiàn)IVA較傳統(tǒng)組織多普勒參數(shù)更能早期敏感檢測出亞臨床代謝綜合征患者左右心室收縮功能的減低，且與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性良好。等容收縮期定義為心動(dòng)周期中房室瓣與半月瓣均處于關(guān)閉狀態(tài)的時(shí)段，心室容積不變，心室肌劇烈收縮，室內(nèi)壓急劇上升，是充盈結(jié)束轉(zhuǎn)向射血的節(jié)點(diǎn)，是心室肌耗能且主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，是真正反映心室肌本身收縮性能的重要時(shí)期。本研究結(jié)果顯示等容收縮期峰值流速IVV在病例組和對照組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即未見明顯減低，而等容收縮期加速度IVA在心內(nèi)膜節(jié)段性增強(qiáng)病例兩組與對照組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即IVA較正常對照組明顯減低，提示該部位二尖瓣瓣環(huán)對應(yīng)的心肌收縮功能減低，而此時(shí)Sa并沒有發(fā)生改變。因此認(rèn)為IVA是較Sa更能早期、無創(chuàng)、敏感反映左心室收縮功能的變化的指標(biāo)，且IVA減低可能是左心室收縮功能減低的最早期表現(xiàn)，可以為臨床監(jiān)測心肌缺血提供新的參數(shù)指標(biāo)。

既往研究[11]認(rèn)為SPECT檢查可觀察到心肌灌注異常存在，將SPECT灌注異常而心臟超聲檢查左室壁無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域視為輕度缺血區(qū)域。通過聲學(xué)密度定量技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)輕度缺血區(qū)域心內(nèi)膜回聲較心肌回聲明顯增強(qiáng)[12]，此可彌補(bǔ)冠狀動(dòng)脈造影無法檢測的心肌缺血情況。正常心肌層內(nèi)運(yùn)動(dòng)速度不是均勻一致的，心內(nèi)膜下心肌收縮舒張速度高于心外膜下心肌[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，對應(yīng)于心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)節(jié)段的心肌心內(nèi)膜下心肌運(yùn)動(dòng)速度較心外膜下心肌運(yùn)動(dòng)速度高的現(xiàn)象消失，分析其可能原因還是與冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。冠狀動(dòng)脈從主干走行于心外膜下以直角發(fā)出分支垂直穿入心肌供養(yǎng)心肌各層，正常心壁外2/3的供血由冠狀動(dòng)脈大量分支逐層灌注，內(nèi)1/3則由冠狀動(dòng)脈穿通支灌注，其沿途沒有發(fā)出分支而直達(dá)心肌最內(nèi)層。心內(nèi)膜下區(qū)域血流量比心外膜下約高40%，但其血流的儲(chǔ)備能力低于心外膜下層，即其對缺血缺氧反應(yīng)更敏感[15]，一旦缺血將發(fā)生相應(yīng)的病理改變，導(dǎo)致其逐漸呈彌散性纖維化改變，在超聲圖像上表現(xiàn)為增厚、回聲增強(qiáng)[16]，以此推測心內(nèi)膜節(jié)段性回聲增強(qiáng)可能是心內(nèi)膜下心肌缺血致心肌受損的一個(gè)標(biāo)志。

本研究中45例心內(nèi)膜節(jié)段增強(qiáng)病例均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA掃描或心導(dǎo)管檢查，其中冠狀動(dòng)脈造影多支血管斑塊并狹窄患者12例，冠狀動(dòng)脈造影對應(yīng)血管斑塊并狹窄患者4例，冠狀動(dòng)脈CTA成像顯示對應(yīng)血管斑塊并狹窄12例，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管輕微病變或合并心肌橋患者2例，冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CTA未見明顯血管異常患者15例。由于隨訪時(shí)間不同，對于病變和CTA及心導(dǎo)管檢查沒有進(jìn)行相關(guān)性的分析，但可以發(fā)現(xiàn)對應(yīng)于心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)節(jié)段還是有相當(dāng)比例的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了不同程度的病變，因此心內(nèi)膜節(jié)段性增強(qiáng)這一征象對早期識(shí)別判斷心肌缺血并提前進(jìn)行臨床干預(yù)治療是有一定價(jià)值的，PW-TDI IVA等參數(shù)的變化可無創(chuàng)、早期評價(jià)心內(nèi)膜增強(qiáng)部位心肌收縮功能變化情況。

本研究的不足之處：① 樣本數(shù)量較小，未進(jìn)行相關(guān)性的分析；② 沒有心肌活檢等病理診斷的支持；③ 組織多普勒角度的限制。

4 結(jié)論

PW-TDI等容收縮期參數(shù)可早期、無創(chuàng)檢測節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)部位的心肌收縮功能的減低，可以為臨床診斷心肌缺血提供有價(jià)值的參考，并對預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變血管有一定的幫助。

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Isovolumic Contraction Parameters of Tissue Doppler Imaging in Evaluation of Segmental High-Echo Endocardium of Coronary Artery Disease with Myocardial Ischemia

MA Xiuli, LIU Shuli
Department of Electric Diagnosis, The Fourth People’s Hospital of Shenyang, Shenyang Liaoning 110031, China

ObjectiveTo assess the segment myocardial function under the endocardium of high echo-intensity by using pulse wave tissue Doppler imaging (PW-TDI) derived indices, and to evaluate the relationship between these parameters and myocardial ischemia.MethodsA total of 27 patients with high echo-intensity endocardium on inferior, 18 patients with high echo-intensity endocardium on posterior septum, and 20 normal controls detected by using TW-TDI technique were enrolled in this study.Conventional two-dimensional (2D) parameters of left heart and TDI derived systolic velocities of mitral annulus, including peak systolic velocity during ejection period (Sa), early diastolic peak velocity (Ea), late diastolic peak velocity (Aa), peak myocardial velocity during isovolumic contraction (IVV), and isovolumic myocardial acceleration (IVA) were measured and statistically analyzed.ResultsConventional 2D parameters of left heart had no statistical difference among 3 groups. The pulse tissue doppler parameters (Aa was increased, Ea and IVA were decreased) which could re fl ect the function of left ventricular were significanthy changed compared to that of control group. There was no significant difference of Sa and IVV among 3 groups.ConclusionIsovolumic contraction parameters of PW-TDI can be used to evaluate the myocardiol ischemia in patients with high echo-intensity endocardium early and noninvasively and can indicat myocardial ischemia.

endocardium; left ventricular; tissue Doppler imaging; echocardiography

R730.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.018

1674-1633(2017)012-0076-04

2017-08-10

2017-08-15

作者郵箱：maryshell@163.com

本文編輯 王靜