李繼紅，時東彥，袁 玥，李志榮

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050000)

·論著·

2 253株鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測及臨床價值評估

李繼紅，時東彥*，袁 玥，李志榮

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050000)

目的了解河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院2015—2016年鮑曼不動桿菌分布及對抗菌藥物的耐藥情況，并對其所致感染進行臨床價值評估。方法共收集2 253株非重復的細菌，采用Vitek2-Compact進行細菌鑒定和藥物敏感試驗，應用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。結果2年全院共檢出非重復菌株2 253株，其構成比均為14%。在全院檢出率居第3位，痰標本檢出率為89.5%和91.6%，血標本檢出率為2.1%和2.4%，均出現上升。對血流感染相關感染源數據分析顯示，僅發(fā)現同時痰標本來源的鮑曼不動桿菌，2年檢出率為1%和0.8%，未發(fā)現由尿及血培養(yǎng)同時檢出鮑曼不動桿菌的病例。2年鮑曼不動桿菌對多黏菌素B、替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率均低于30%，對美洛培南耐藥率為83.8%和76.8%，對亞胺培南耐藥率為67.1%和64.4%，多數抗菌藥物出現了耐藥率不同程度下降。2年鮑曼不動桿菌除對頭孢類抗生素及氨曲南血標本耐藥率高于痰標本，其他痰標本耐藥率均顯著高于血標本；其中對呋喃妥因、美洛培南，亞胺培南、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星耐藥率差異有統計學意義。結論鮑曼不動桿菌耐藥形式依然嚴峻，下呼吸道感染是鮑曼不動桿菌血流感染的主要來源，定量痰培養(yǎng)、白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白的升高可作為血流感染危險因素評估的主要炎性指標。

鮑氏不動桿菌；下呼吸道感染；血流感染；耐藥

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.019

鮑曼不動桿菌為醫(yī)院內感染常見主要病原菌，近年在中國醫(yī)院內感染檢出率均高居前5位[1-3]，在我院近2年居第3位，90%以上由痰標本中檢出，其次是血標本，多數系統播散性細菌感染前期在患者局部會存在感染灶，局部感染如得不到及時有效控制，病原菌會進一步入血引起血流感染。為了解該菌在不同部位感染的價值及與血流感染的相關性，同時掌握鮑曼不動桿菌在不同標本的耐藥監(jiān)測數據，本研究對我院2015、2016年剔除重復送檢的共計2 253株鮑曼不動桿菌進行了回顧性分析，以期為臨床對該菌在臨床感染的診治提供依據。現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1菌株來源 收集2015年1月—2016年12月由我院住院患者各類臨床標本中分離的病原菌株2 253株(剔除同一患者相同部位重復分離的菌株)。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗：血培養(yǎng)應用BacT/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀，菌種鑒定及藥物敏感試驗應用Vitek2-compact全自動細菌鑒定藥物敏感儀(法國生物梅里埃公司),kB法補充頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素B、米諾環(huán)素，紙片均為英國OXOID公司產品。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213，糞腸球菌菌ATCC 29212。按臨床實驗室標準委員會(Clinical and Laboratory Standard Institute,CLSI)2015版選藥規(guī)則、判讀標準和質控要求進行藥物敏感試驗和結果判定。

1.3統計學分析 應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1標本構成及與血流感染相關性

2.1.1標本構成情況 2年全院共檢出非重復菌株2 253株，鮑曼不動桿菌感染在全院檢出率居第3位(14%)，2015和2016年痰標本檢出率分別為89.5%和91.6%，血標本檢出率分別為2.1%和2.4%,尿標本檢出率分別為1.1%和1.1%。見表1。

表1 2年鮑曼不動桿菌標本構成情況Table 1 The distribution of Acinetobacter baumanniiduring two years (株數，%)

2.1.2下呼吸道感染鮑曼不動桿菌與血流感染危險因素及相關炎性指標分析 2015年分離1 095株主要來自痰標本981株、血標本24株，其中11株同時來自痰標本和血標本，且均為3 d內送檢，未同時從其他標本及血標本檢出鮑曼不動桿菌；2016年分離1 158株主要來自痰標本1 061株、血標本28株，其中9株同時來自痰標本和血標本，且均為3 d內送檢，未同時從其他標本及血標本檢出鮑曼不動桿菌。2年同時分離自痰和血液的鮑曼不動桿菌在我院主要集中在重癥監(jiān)護病房及呼吸內科，痰定量+++～++++，白細胞計數大部分在10×109/L以上，降鈣素原 2.1～11.2 μg/L，C反應蛋白均大于100 mg/L,血培養(yǎng)1周內其他細菌分離率為40%，患者均接受過有創(chuàng)操作且50%患有肺部疾病，病死率為35%。見表2。

表2 2年同時分離自痰和血的鮑曼不動桿菌炎性指標及危險因素評估Table 2 Distribution of Acinetobacter baumannii from sputum and blood simultaneously during two years

2.2鮑曼不動桿菌耐藥率

2.2.1鮑曼不動桿菌耐藥情況 2015、2016年鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素，頭孢哌酮/舒巴坦，米諾環(huán)素耐藥率均低于30%，對美洛培南耐藥率為83.8%和76.8%，對亞胺培南耐藥率為67.1%和64.4%，多數抗菌藥物出現了耐藥率不同程度下降，見表3。

表 3 2年鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物耐藥情況Table 3 Susceptibility of Acinetobacter baumanniiisolates to antimicrobial agents during two years (株數,%)

2.2.2痰標本和血標本鮑曼不動桿菌耐藥情況 2015、2016年鮑曼不動桿菌除對頭孢類抗生素及氨曲南血標本耐藥率高于痰標本，其他痰標本耐藥率均高于血標本；其中對呋喃妥因、美洛培南、亞胺培南、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星耐藥率差異有統計學意義。見表4。

表4 2年痰培養(yǎng)與血標本鮑曼不動桿菌耐藥情況Table 4 Susceptibility of Acinetobacter baumannii solates tosputum culture and blood culture during two years (株數,%)

表4 (續(xù))

3 討 論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院內獲得性感染最常見的病原菌之一，也是與人類感染相關的最常見的不動桿菌，多檢出于下呼吸道尤其是呼吸機相關性肺炎的患者[4]。本研究結果顯示，2015、2016年我院鮑曼不動桿菌檢出率居第3位，90%以上由痰標本檢出，其次是血標本，其中2015、2016年同時自痰標本和血標本分離出的鮑曼不動桿菌占1%和0.8%，未同時由其他標本的分離出該菌。這與de Gregorio等[5]研究相似。鮑曼不動桿菌菌血癥患者多患有肺部疾病，感染來源多繼發(fā)于肺炎，較少見于原發(fā)性菌血癥。2年我院同時分離自痰標本及血標本的鮑曼不動桿菌標本呼吸內科分離率為25%，且50%患者有肺部疾病，很有可能繼發(fā)鮑曼不動桿菌菌血癥，需引起臨床重視。

鮑曼不動桿菌感染的危險因素很多，包括機械通氣、氣管切開、患者免疫力低、抗菌藥物的使用等[6]。炎癥指標的檢測常用于評估疾病的炎癥程度,通過對同期下呼吸道感染鮑曼不動桿菌與血流感染危險因素及相關炎性指標分析發(fā)現：痰定量+++～++++，提示致病菌存在；白細胞計數偏高提示感染；降鈣素原檢測值2.1～11.2 μg/L，很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克，有高度器官功能障礙的風險,潘文森等[7]研究顯示多重耐藥鮑曼不動桿菌死亡組在入院第1天血清降鈣素原水平明顯高于存活組，表明降鈣素原在評估疾病程度及預后方面有重要參考價值；C反應蛋白雖然是非特異性抗炎因子，但也是重要的感染性疾病診斷指標之一,C反應蛋白>100 mg/L提示膿毒癥或侵襲性感染；血培養(yǎng)1周內其他細菌分離率為40%，菌血癥感染較嚴重，需要積極抗感染治療。因此，2年我院下呼吸道感染存在同時導致血流感染的危險因素，須采取有效的醫(yī)院感染防控措施，進一步規(guī)范控制抗菌藥物使用。

重癥監(jiān)護病房患者通常病情危重，住院時間較長，接受侵入性操作多，抗菌藥物使用量大，不同程度上增加了患者感染的可能[8]。2年我院同時分離自痰標本和血標本的鮑曼不動桿菌主要集中在重癥監(jiān)護病房病房(55%)，且重癥監(jiān)護病房患者均接受過有創(chuàng)操作，結果符合上述報道。因此，對于本身基礎狀況較差、病情危重的重癥監(jiān)護病房患者，應當盡量減少各種有創(chuàng)操作,以降低患者的死亡風險。

在臨床分離的鮑曼不動桿菌耐藥性方面，對20種以上藥物的耐藥性超過30%，對頭孢菌素類抗生素耐藥性均超過90%，除多黏菌素B、替加環(huán)素、頭胞哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素、左氧氟沙星耐藥率低于50%，其他抗菌藥物耐藥率均高于50%，提示上述藥物應參照藥物敏感結果使用并謹慎用藥。相較于2015、2016年同時多數抗菌藥物出現了耐藥率不同程度下降，尤以氨芐西林舒巴坦、米諾環(huán)素、SCF最為明顯。多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為55%,略高于Mohajeri等[9]的報道。2年鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率為59.6%～77.6%，美羅培南對痰標本和血標本的鮑曼不動桿菌耐藥率分別為77.6%和61.1%,高于同濟大學附屬楊浦醫(yī)院亞胺培南和美羅培南耐藥率35%的報道[10]。有研究顯示鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率約為59%，北京地區(qū)為66.8%[11]，我院略高于全國水平。鮑曼不動桿菌耐藥主要以整合子表達同時攜帶blaoxa-23碳青霉烯酶為主[12]，應加強臨床合理使用碳青霉烯類抗菌藥物，避免無指征、大劑量、長療程的應用。文獻表明加強抗菌藥物臨床管理、謹慎使用抗菌藥物可以延緩和減少鮑曼不動桿菌的產生[13]。

隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床廣泛應用，耐藥率不斷升高。通過對2015、2016年我院痰標本與血標本鮑曼不動桿菌耐藥情況比較發(fā)現，除對頭孢類抗生素及氨曲南血標本耐藥率高于痰標本耐藥率，其他痰標本耐藥率均高于血標本耐藥率；其中對呋喃妥因、美洛培南，亞胺培南、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星耐藥率差異有統計學意義。研究顯示對多重耐藥鮑曼不動桿菌黏菌素保持了較高的敏感性[14-15]。

綜上所述，我院應采取切實有效的感染控制措施，嚴格控制鮑曼不動桿菌感染，合理規(guī)范使用抗菌藥物，多學科聯合互動共同抗感染。

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Drugresistancesurveillanceandclinicalvalueevaluationof2253strainsAcinetobacterbaumannii

LI Ji-hong， SHI Dong-yan*， YUAN Yue， LI Zhi-rong

(DepartmentofLaboratory,theSecondHosipitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo investigate the distribution of Acinetobacter baumannii and its resistance to antimicrobial agents in the second hospital of Hebei Medical University from 2015 to 2016, and to evaluate the clinical value of the infection.MethodsThis surveillance totally collected 2 253 strains of non-repetitive bacteria, had a bacteria identification and drug sensitivity test determination with Vitek2-Compact and had a statistic analysis of data with the software of Whonet 5.6.ResultsIn the two years, 2 253 non-repeat strains were detected in the whole hospital, and the composition ratio was 14% and 14% in 2015 and 2016 respectively. The detection rate of Acinetobacter baumannii was the third highest in the whole hospital. The detection rate of sputum specimens was 89.5% and 91.6% respectively. The detection rate of blood samples was 2.1% and 2.4%. The detection rate of the sputum specimens and blood samples were 1%, 0.8%, no cases of detection of Acinetobacter baumannii were detected by urine and blood culture. In the two years , Acinetobacter baumannii resistance to polymyxin B, tigecycline, cefoperazone/sulbactam, minocycline were less than 30%, the resistance rate to meraceran was 83.8%, 76.8%, the resistance rate to imipenem was 67.1%, 64.4%, the majority of antimicrobial agents showed a different degree of decline in drug resistance. From 2015 to 2016, Acinetobacter baumannii in addition to cephalosporins antibiotics and aztreonam blood samples were higher than the rate of sputum drug resistance, other sputum specimens were higher than the resistance rate of blood samples. Among them, the resistance rate of nitrofurantoin, meropenem, imipenem, cefepime, tobramycin and levofloxacin were significantly different, which was statistically significant.ConclusionAcinetobacter baumannii infection form is still grim, lower respiratory tract infection also led to the risk of bloodstream infection. Quantitative sputum culture, white blood cell count, procalcitonin, increased C-reactive protein were used as a risk factor for bloodstream infection to assess the main inflammatory index.

Acinetobacter baumannii; lower respiratory tract infection; bloodstream infection; resistance

2017-09-12；

2017-11-04

河北省科技計劃項目(152777238)

李繼紅(1971-)，女，河北邯鄲人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院副主任檢驗師，醫(yī)學碩士，從事臨床檢驗學研究。

*通訊作者。E-mail:shidongyan73@126.com

R378.79

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1007-3205(2017)12-1439-05

趙麗潔)