吳忠亮，劉巖山，啟明星，劉海洋，母俊婷

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院外三科，河北 樂亭 063600；2. 河北省石家莊市第四醫(yī)院影像科,河北 石家莊 050011)

·論著·

他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)的療效評(píng)價(jià)

吳忠亮1，劉巖山1，啟明星2，劉海洋1，母俊婷1

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院外三科，河北 樂亭 063600；2. 河北省石家莊市第四醫(yī)院影像科,河北 石家莊 050011)

目的觀察他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌的影響及乳腺增生結(jié)節(jié)的后期效果。方法將乳腺增生結(jié)節(jié)患者114例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各57例，對(duì)照組給予微波消融術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用他莫西芬治療，比較2組治療后的效果。結(jié)果治療后觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前2組黃體生成素、孕酮、雌二醇、催乳素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組黃體生成素、孕酮水平明顯高于治療前，雌二醇、催乳素水平明顯低于治療前，觀察組黃體生成素、孕酮水平明顯高于對(duì)照組，雌二醇、催乳素水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)可明顯提高治療效果，改善機(jī)體免疫功能狀態(tài)，安全性高，可在臨床推廣應(yīng)用。

乳腺纖維囊性??；他莫西芬；微波消融術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.022

乳腺增生是臨床十分常見的普通外科良性病變，但主要表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)片狀腫塊、塊狀組織、條索狀或是囊性結(jié)節(jié)病變，其病變?cè)蛑饕且驒C(jī)體內(nèi)分泌激素平衡紊亂，致使乳腺纖維組織以及上皮組織增生，乳腺組織和乳小葉有進(jìn)行性結(jié)締組織生成而誘發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生[1]。近年來，因受到各方面因素影響，乳腺增生發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，且患者年齡越來越小，雖屬良性病變，若不能及時(shí)有效治療，也會(huì)對(duì)患者身心健康產(chǎn)生影響。本研究對(duì)乳腺增生患者給予他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療，獲得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年5月—2017年4月在河北省樂亭縣醫(yī)院治療的乳腺增生結(jié)節(jié)患者114例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②臨床癥狀表現(xiàn)為典型乳房腫塊狀腺體組織、結(jié)節(jié)狀組織或條索狀組織，伴有疼痛，觸診乳房可有明顯顆粒狀、條索狀或片狀多發(fā)結(jié)節(jié)，無皮膚粘連；③影像學(xué)檢查無顯著特異性，部分可見乳管增寬或是乳腺囊腫，乳腺結(jié)節(jié)直徑≥1 cm；④無研究用藥禁忌證；⑤身體狀況可耐受治療；⑥對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期患者；②過敏體質(zhì)患者；③精神疾病或意識(shí)障礙患者；④乳腺炎、月經(jīng)不調(diào)、乳腺癌等其他影響內(nèi)分泌水平病變患者；⑤嚴(yán)重心肝腎肺等功能不全患者；⑥免疫、造血系統(tǒng)疾病患者；⑦惡性腫瘤患者；⑧不適宜本研究治療方法或不接受本研究治療的患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各57例。對(duì)照組年齡27～53歲，平均(41.7±7.4)歲；病程1～13年，平均(6.2±1.2)年；乳腺結(jié)節(jié)直徑1.0～2.6 cm，平均(1.6±0.4) cm。觀察組年齡25～54歲，平均(41.4±6.2)歲；病程1～12年，平均(6.0±1.7)年；乳腺結(jié)節(jié)直徑1.1～2.7 cm，平均(1.5±0.2) cm。2組年齡、病程、結(jié)節(jié)直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予患者微波消融術(shù)治療，所選冷循環(huán)微波腫瘤治療儀由南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：ECO-100，輸出功率10～150 W，頻率2 450 MHz。術(shù)前超聲掃查乳腺區(qū)域，對(duì)結(jié)節(jié)位置、大小和周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確判斷，并于皮膚表面選擇最佳進(jìn)針方向，將冷循環(huán)微波刀由皮膚穿刺到結(jié)節(jié)部位，根據(jù)結(jié)節(jié)大小進(jìn)行功率、進(jìn)針次數(shù)以及作用時(shí)間選擇，密切注意結(jié)節(jié)回聲變化情況，一般情況下可設(shè)定功率60～80 W，時(shí)間10～20 min，消融結(jié)節(jié)由深到淺，對(duì)較大結(jié)節(jié)在可分次、多點(diǎn)、多方向、多部位分段凝固，由周邊向中央順序進(jìn)行，治療范圍盡量完全覆蓋結(jié)節(jié)并超出結(jié)節(jié)周圍0.5 cm，以達(dá)到對(duì)病灶完全消融目的[2]。消融結(jié)束后退針，加熱凝固針道的同時(shí)拔針，避免出血或針道播散。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予他莫西芬(枸櫞酸他莫昔芬片，上海醫(yī)藥有限公司華聯(lián)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030127)口服治療，10 mg/次,2次/d,連續(xù)給藥12周，飯后服用，月經(jīng)期間暫停用藥。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效[3]：治愈，乳房結(jié)節(jié)和其他相關(guān)癥狀完全消失，隨訪1年無復(fù)發(fā)；顯效，乳房彩色超聲提示，與原彩色超聲比較，乳房結(jié)節(jié)直徑和數(shù)量縮小范圍不低于80%，各項(xiàng)癥狀明顯改善，隨訪期間無復(fù)發(fā)；有效，乳房彩色超聲提示，與原彩色超聲比較，乳房結(jié)節(jié)縮小范圍不低于50%，各項(xiàng)癥狀均有所改善；無效，乳房彩色超聲提示，與原彩色超聲比較，乳房結(jié)節(jié)及臨床癥狀無變化，甚至加重，有新生結(jié)節(jié)形成。②應(yīng)用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)2組患者治療前后血清促黃體生成素、孕酮、雌二醇和催乳素水平。③不良反應(yīng)發(fā)生率及隨訪1年復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 (n=57，例數(shù)，%)

2.2血清激素指標(biāo)比較 治療前2組黃體生成素、孕酮、雌二醇、催乳素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組黃體生成素、孕酮水平明顯高于治療前，雌二醇、催乳素水平明顯低于治療前，觀察組黃體生成素、孕酮水平明顯高于對(duì)照組，雌二醇、催乳素水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組治療前后血清激素指標(biāo)比較

組別黃體生成素(U/L)治療前治療后tP孕酮(μg/L)治療前治療后tP觀察組5.32±1.0516.37±3.2224.6320.0000.49±0.130.89±0.2012.6600.000對(duì)照組5.29±1.1210.52±2.2015.9940.0000.47±0.120.62±0.165.6620.000t0.14711.3250.8537.959P0.8830.0000.3950.000組別雌二醇(ng/L)治療前治療后tP催乳素(μg/L)治療前治療后tP觀察組110.75±22.1453.23±12.5417.0670.00039.22±9.5421.40±4.6112.6970.000對(duì)照組109.52±20.7185.40±18.276.5930.00038.98±9.2530.05±5.397.0030.000t0.30610.9600.4329.207P0.7590.0000.6670.000

2.3不良反應(yīng)發(fā)生比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率比較 (n=57，例數(shù)，%)

3 討 論

乳腺增生結(jié)節(jié)是常見的良性病變，具體病因目前尚無明確定論，大多學(xué)者認(rèn)為其病變主要是因患者受到多種因素影響致使黃體素分泌下降，雌激素過度分泌，或是卵巢功能紊亂致使激素分泌失衡，并長(zhǎng)期作用于乳腺組織引起的，認(rèn)為性激素及內(nèi)分泌激素紊亂是導(dǎo)致乳腺增生結(jié)節(jié)發(fā)生的基礎(chǔ)[4-5]?；颊咴谂怕哑邳S體生成素與雌二醇分泌降低，黃體期雌二醇含量升高，孕酮含量降低，這一系列異常改變喪失了對(duì)乳腺組織的保護(hù)作用以及對(duì)雌二醇的制約作用，反而將乳腺組織置于雌二醇的長(zhǎng)期刺激中，增殖期向復(fù)舊期轉(zhuǎn)化受阻，長(zhǎng)此以往，誘發(fā)乳腺增生發(fā)生；同時(shí)，催乳素異常升高也可對(duì)乳腺產(chǎn)生直接刺激，對(duì)黃體期孕酮生成產(chǎn)生進(jìn)一步抑制效果，并再次促進(jìn)雌二醇分泌，使得雌二醇與孕酮平衡失調(diào)，加重乳腺增生結(jié)節(jié)病變發(fā)展[6-7]。此前人們認(rèn)為乳腺增生繼續(xù)發(fā)展至結(jié)節(jié)有極大概率誘發(fā)乳腺癌性病變，但近年來的研究指出不能將單純?nèi)橄僭錾ㄐ詾榘┣捌诓∽?，癌性病變主要發(fā)生于導(dǎo)管上皮高度增生和不典型增生的基礎(chǔ)上[8]。雖然如此，但目前仍將乳腺增生，尤其病變至結(jié)節(jié)發(fā)生歸屬于乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素，須給予及時(shí)有效治療，以消除病變。

臨床對(duì)于乳腺增生結(jié)節(jié)治療多是應(yīng)用藥物或手術(shù)方法，研究發(fā)現(xiàn)單一藥物治療效果往往不佳，而手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者造成一定損傷，遺留瘢痕，許多年輕患者不能接受，且術(shù)后可有復(fù)發(fā)，增加患者痛苦。微波消融術(shù)屬局部微創(chuàng)治療，因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小、可多次治療、患者無痛苦、療效確切等優(yōu)點(diǎn)在乳腺增生結(jié)節(jié)治療中廣泛應(yīng)用。微波是一種頻率在300 MHz～300 GHz、波長(zhǎng)1 mm～1 m的高頻電磁波，臨床用于微波消融的電磁波一般為915 MHz和2 450 MHz，微波消融治療主要是導(dǎo)入微波天線至病灶，利用微波的產(chǎn)熱作用，高溫滅活病變細(xì)胞[9]。微波治療主要包含熱效應(yīng)、非熱效應(yīng)2種生物功能，熱效應(yīng)為調(diào)整微波頻率使其與水分子頻率相似從而產(chǎn)生共振作用，使極性水分子發(fā)生高速旋轉(zhuǎn)，由動(dòng)能轉(zhuǎn)化成為熱能，提升至引起蛋白質(zhì)變性溫度，致使病變細(xì)胞完全凝固壞死，消除目標(biāo)組織，同時(shí)不會(huì)對(duì)周圍正常組織產(chǎn)生影響[10]。微波治療解痙、消炎、鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮也是因熱效應(yīng)能促進(jìn)局部組織血液和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體代謝，激活細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，有效修復(fù)組織，增強(qiáng)機(jī)體免疫力而引起的[11]。非熱效應(yīng)是指組織細(xì)胞在微波作用后無溫度升高，但可誘發(fā)組織帶電膠體、偶極子以及電解質(zhì)離子等振動(dòng)，使得細(xì)胞膜靜息電位通透性、導(dǎo)電性發(fā)生變化，以達(dá)到改變細(xì)胞物理、化學(xué)特性目的[12]。

微波消融術(shù)用于乳腺增生結(jié)節(jié)治療具有明顯效果，但僅僅針對(duì)局部病灶治療，不能從根本上對(duì)病變?cè)蜻M(jìn)行調(diào)節(jié)，極易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，增加患者痛苦，針對(duì)這一難題，本研究制定了聯(lián)合西藥治療方案，在對(duì)癥消融的同時(shí)對(duì)患者整體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。西醫(yī)對(duì)乳腺增生癥的發(fā)生機(jī)制一直沒有確切的原因，但內(nèi)分泌失調(diào)已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[13]。一般來說，雌激素分泌過多，而孕酮相對(duì)不足，就會(huì)發(fā)生乳腺組織失去孕酮對(duì)雌激素的抑制影響而導(dǎo)致間質(zhì)結(jié)締組織過度增生與膠原化[14]。根據(jù)這一理論，乳腺增生結(jié)節(jié)多見于性功能旺盛的女性，故他莫昔芬作為雌激素拮抗劑被臨床應(yīng)用于治療乳腺增生結(jié)節(jié)，通過他莫西芬直接對(duì)抗雌激素，有可能從根本上控制乳腺增生，不僅緩解乳痛癥狀，而且從整體治療乳腺增生癥。目前的研究認(rèn)為，他莫西芬治療乳腺增生結(jié)節(jié)，在緩解癥狀的同時(shí)，可以減少40%的癌變率[15]。所以，將他莫西芬聯(lián)合微波消融用于治療乳腺增生結(jié)節(jié)，可抑制雌激素過度分泌，調(diào)節(jié)雌激素在肝臟內(nèi)的代謝紊亂以及機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，通過對(duì)膠原纖維合成和組織內(nèi)單胺氧化酶活力抑制，促進(jìn)纖維組織和增生結(jié)節(jié)吸收，改善乳腺組織局部血液循環(huán)，松弛乳腺結(jié)節(jié)張力，緩解疼痛，同時(shí)還可有效增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使其能有效對(duì)抗病變，從整體對(duì)患者進(jìn)行調(diào)整治療，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組治療愈顯率明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療前2組黃體生成素、孕酮、雌二醇、催乳素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組黃體生成素、孕酮水平明顯高于治療前，雌二醇、催乳素水平明顯低于治療前，觀察組黃體生成素、孕酮水平明顯高于對(duì)照組，雌二醇、催乳素水平明顯低于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。表明應(yīng)用他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)其治療效果較單一消融術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，可有效促進(jìn)乳腺血液循環(huán)，從根本調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，促進(jìn)結(jié)節(jié)消融、吸收，且無明顯不良反應(yīng)，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，從而促使患者早期康復(fù)，臨床應(yīng)用前景廣闊。

[1] 李昌文,曹蘇生,王偉,等.冷循環(huán)微波固化乳腺纖維腺瘤實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)療美容,2014,4(3):182,158.

[2] 魯媛媛,李俊來.植入式微波消融豬活體乳腺組織實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(6):558-561.

[3] 劉慧,張晶,韓治宇,等.乳腺良性結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療初步研究[J].中國(guó)生育健康雜志,2016,27(2):119-122.

[4] 李?yuàn)W,栗翠英,鞏海燕,等.實(shí)時(shí)剪切波彈性成像評(píng)估乳腺良性結(jié)節(jié)微波消融效果的價(jià)值探討[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(12):798-800.

[5] 張巍,李建民,潘小明,等.MRI、超聲顯像在乳腺良性結(jié)節(jié)微波消融治療中的應(yīng)用[J].磁共振成像,2015,6(12):932-936.

[6] 趙海軍,王娟,王全樂，等.對(duì)乳腺增生患者直徑較小乳腺結(jié)節(jié)的定期隨訪結(jié)果的回顧性分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2016,12(5):608-612.

[7] 周蔚,雷震.郭薔.超聲彈性成像對(duì)乳腺癌及乳腺增生性結(jié)節(jié)的診斷及鑒別作用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2017,11(10):52-53.

[8] 陳萍,李靈芝,李桂華.消癖散結(jié)湯配合微波治療乳腺增生臨床療效觀察[J].四川中醫(yī),2012,30(8):115-116.

[9] 沈楨,閻皓.射頻消融與微波消融治療原發(fā)性小肝癌安全性、有效性及對(duì)免疫功能影響的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(33):3659-3662.

[10] 王龍琦,陳堅(jiān),劉緒舜.微波消融術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷影響的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(3):236-240.

[11] 王喜功,潘吉榮,張峰.射頻消融和微波消融治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的近期療效及對(duì)免疫功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,13(1):40-43.

[12] 徐娟,趙曄,付曉丹，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融與射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2016,13(12):55-58，59.

[13] 石慧軍.超聲彈性成像聯(lián)合BI-RADS分級(jí)用于乳腺結(jié)節(jié)診斷的臨床價(jià)值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(8):960-963.

[14] 張玫.他莫西芬對(duì)子宮內(nèi)膜作用及其機(jī)制的研究[D].北京：中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院,2007.

[15] 梁平書.他莫西芬治療乳腺增生50例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(20):115.

[16] 么安亮,趙海軍.追蹤<1 cm乳腺增生結(jié)節(jié)患者不同治療方法的效果[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(8):916-919.

2017-09-14；

2017-10-23

吳忠亮(1979-)，男，河北黃驊人，河北省樂亭縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事外科疾病診治研究。

R655.8

B

1007-3205(2017)12-1451-04

趙麗潔)