潘蔚 杜娟 欒念旭

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慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析

潘蔚1杜娟1欒念旭2

目的 探討慢阻肺急性加重期(AECOPD)患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的危險因素，為慢阻肺急性加重期患者的臨床治療提供參考。方法 回顧性分析104例慢阻肺急性加重期患者的臨床資料，評價患者的一般資料(年齡、性別及體質(zhì)指數(shù))、營養(yǎng)支持途徑(腸內(nèi)營養(yǎng)支持及全靜脈營養(yǎng)支持)、是否應(yīng)用抑酸藥、是否合并基礎(chǔ)疾病、呼吸機(jī)通氣時間等與VAP發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 除性別外，患者年齡(≥60歲)、體質(zhì)指數(shù)(≥25 kg/m2)、全靜脈營養(yǎng)支持途徑、應(yīng)用抑酸藥、合并基礎(chǔ)疾病及呼吸機(jī)通氣時間(≥4 d)等均可增加VAP的發(fā)生率，其VAP的發(fā)生率分別為48.61%、59.09%、64.29%、51.72%、60.00%及50.75%，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡(≥60歲)、體質(zhì)指數(shù)(≥25 kg/m2)、全靜脈營養(yǎng)支持、應(yīng)用抑酸藥、合并基礎(chǔ)疾病及呼吸機(jī)通氣時間(≥4 h)均是影響VAP發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 慢阻肺急性加重期患者發(fā)生VAP的影響因素較多，臨床治療中應(yīng)合理控制患者的體重、積極治療基礎(chǔ)疾病，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，合理應(yīng)用抑酸藥物，縮短機(jī)械通氣時間以減少VAP的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；影響因素

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbated chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是病情發(fā)展的重要原因之一，可導(dǎo)致患者肺功能急劇下降，甚至發(fā)生呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。機(jī)械通氣是搶救該類患者的有效措施之一，但也可誘發(fā)一些并發(fā)癥，其中最為常見的并發(fā)癥為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)。VPA可延長患者機(jī)械通氣時間、增加感染幾率，必須予以高度重視[2]。為了解VAP發(fā)生的相關(guān)危險因素，為慢阻肺急性加重期患者的臨床治療提供參考，本文對我院2012年4月-2014年6月收治住院的104例慢阻肺急性加重期患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年4月-2014年6月我院ICU收治住院的行呼吸機(jī)通氣治療的慢阻肺急性加重期患者104例的臨床資料。病例入組標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：所有患者均經(jīng)胸部X線片、CT檢查符合《慢阻肺診治指南》急性加重期相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)，靜息時氧分壓(PaO2)<7.00 kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)>7.67 kPa，均接受機(jī)械通氣治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：排除合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心律失常者及伴有煩躁或昏迷不能配合治療者。其中，發(fā)生VAP者46例，未發(fā)生VAP者58例。

二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會1999年制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中有關(guān)VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件者確診為VAP[2-3]：①機(jī)械通氣時間>48 h或撤機(jī)后48 h內(nèi)；②胸部X線片可見肺部出血新的或進(jìn)展性浸潤性陰影或炎性病變；③肺部可見實體病變或/和可聞及肺部濕啰音且符合下列條件之一者：外周血細(xì)胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；患者體溫>38℃或比原來體溫高出1℃；呼吸道含膿性分泌物且可培養(yǎng)出新的病原菌。

三、方法

回顧性分析104例患者的臨床資料，分析患者的一般資料(年齡、性別及體質(zhì)指數(shù))、營養(yǎng)支持途徑(腸內(nèi)營養(yǎng)支持及全靜脈營養(yǎng)支持)、是否應(yīng)用抑酸藥、是否合并基礎(chǔ)疾病、呼吸機(jī)通氣時間等與VAP發(fā)生的關(guān)系。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件分析，計量數(shù)據(jù)以率(%)的形式表示，采用χ2檢驗；多因素組間比較采用Logistic回歸分析；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、VAP影響因素的單因素分析

除性別外，患者年齡(≥60歲)、體質(zhì)指數(shù)(≥25 kg/m2)、全靜脈營養(yǎng)支持途徑、應(yīng)用抑酸藥、合并基礎(chǔ)疾病及呼吸機(jī)通氣時間(≥4 d)等均可增加VAP的發(fā)生率，其VAP的發(fā)生率分別為48.61%、59.09%、64.29%、51.72%、60.00%及50.75%，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表1)。

表1 VAP影響因素的單因素分析

二、VAP影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡(≥60歲)、體質(zhì)指數(shù)(≥25 kg/m2)、全靜脈營養(yǎng)支持、應(yīng)用抑酸藥、合并基礎(chǔ)疾病及呼吸機(jī)通氣時間(≥4d)均是影響VAP發(fā)生的獨立危險因素，P<0.05。(見表2)。

表2 VAP影響因素的Logistic回歸分析

討 論

VAP是慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣治療中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為18%-60%，與致病菌侵襲及宿主機(jī)體免疫力下降有關(guān)[4-5]。本組資料中，104例行呼吸機(jī)通氣治療的慢阻肺急性加重期患者中46例發(fā)生VAP，發(fā)生率為44.23%，與夏玉紅[6]等報道基本一致。

研究表明，年齡是影響VAP發(fā)生的因素之一[6-7]。本研究提示，年齡≥60歲的患者其VAP的發(fā)生率為48.61%，高于年齡<60歲者(34.38%)(P<0.05)。老年患者的機(jī)體免疫力降低，慢阻肺病程較長、機(jī)體消耗較大以及老年患者組織器官呈現(xiàn)退行性改變，易并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，可能是VAP發(fā)生率增加的原因。本組資料中，合并基礎(chǔ)疾病者VAP的發(fā)生率為60.00%，高于未合并基礎(chǔ)疾病者(32.20%，P<0.05)，主要的合并疾病為高血壓、糖尿病、高血脂。表明高齡及合并基礎(chǔ)疾病均可增加VAP的發(fā)生率，與范曉江[8]等學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果類似。此外，肥胖者即體質(zhì)指數(shù)≥25者，其合并其他基礎(chǔ)疾病的可能性也相應(yīng)增大，也成為誘發(fā)VAP的影響因素之一。因此，積極控制體重、增強(qiáng)抵抗力并治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病對減少VAP的發(fā)生具有重要價值。此外，本研究還顯示腸內(nèi)營養(yǎng)者VAP的發(fā)生率低于全靜脈營養(yǎng)者(P<0.05)，這主要可能與胃腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)移是誘發(fā)患者發(fā)生VAP的途徑之一，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持可對細(xì)菌增殖產(chǎn)生一定的抑制作用[9-10]有關(guān)。理論上，應(yīng)激性潰瘍是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一，且發(fā)生率較高，因此機(jī)械通氣時應(yīng)多采用抑酸藥治療；但本研究提示，應(yīng)用抑酸藥者VAP的發(fā)生率高于未使用抑酸藥者(51.72% vs 34.78%，P<0.05)。原因可能抑酸藥調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH有關(guān)，當(dāng)胃內(nèi)pH>4時，革蘭陰性桿菌的增值速度明顯增加，而革蘭陰性桿菌占VAP致病菌的70%以上[11]，增加了發(fā)生VAP的風(fēng)險。大量臨床研究表明，機(jī)械通氣時間每增加1 d，患者發(fā)生VAP的幾率就增加1%-3%，機(jī)械通氣時間>4 d者其發(fā)生VAP的危險性更大[11-12]。本研究中，機(jī)械通氣時間≥4 d者其VAP的發(fā)生率為50.75%，遠(yuǎn)高于機(jī)械通氣時間<4 d者(32.43%)(P<0.05)。表明呼吸機(jī)通氣時間是影響VAP發(fā)生的重要因素之一，這與翁端麗[13]等學(xué)者的研究結(jié)果基本相似，提示科學(xué)、合理控制機(jī)械通氣拔管時間對于預(yù)防VAP的發(fā)生有一定的意義。此外，本文Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡(≥60歲)、體質(zhì)指數(shù)(≥25 kg/m2)、全靜脈營養(yǎng)支持、應(yīng)用抑酸藥、合并基礎(chǔ)疾病及呼吸機(jī)通氣時間(≥4 h)均是影響VAP發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。

綜合全文，影響慢阻肺急性加重期患者發(fā)生VAP的因素較多，因此臨床治療中應(yīng)控制患者的體重、積極治療基礎(chǔ)疾病，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，合理應(yīng)用抑酸藥物，縮短機(jī)械通氣時間以減少VAP的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

[1] Blot S,Koulenti D,Dimopoulos G,et al.Prevalence, risk factors, and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged, old, and very old critically ill patients[J]. Crit Care Med,2014,42(3):601-609.

[2] 黎春常,李艷敏,藍(lán)惠蘭.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)真菌性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素和護(hù)理對策[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(17):2747-2749.

[3] 羅彪峰.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究近況[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(13):2958-2960.

[4] 杜育剛,曾杏梅,黎敏.急診重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(21):2394-2396.

[5] 陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3):197-200.

[6] 夏玉紅,王志新,黃曉平.慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(1):36-38.

[7] 李紅梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(9):1584-1586.

[8] 范曉江,胡金蘭,申桂娟.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分析及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(4):8-9.

[9] 李衛(wèi)民,姚建輝.呼吸機(jī)管道處理方法對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,19:2539-2540.

[10] Makris D,Desrousseaux B,Zakynthinos E,et al.The impact of COPD on ICU mortality in patients with ventilator-associated pneumonia[J].Respir Med,2011,105(7):1022-1029.

[11] 楊中良,夏娟,楊秀云,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者并發(fā)真菌性肺炎危險因素的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,27:94-97.

[12] Bouza E,Giannella M,Bunsow E,et al.Ventilator-associated pneumonia due to meticillin-resistant Staphylococcus aureus:risk factors and outcome in a large general hospital[J].J Hosp Infect,2012,80(2):150-155.

[13] 翁端麗.急診呼吸機(jī)輔助通氣相關(guān)性肺炎的危險因素分析和預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,23:4386-4388.

Analysis of risk factors of AECOPD patients complicated with ventilator-associated pneumonia

PANWei,DUJuan,LUANNian-xu

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondPeople’sHospitalofKashi,Kashi,Xinjiang844000,China

Objective To study the risk factors of AECOPD patients complicated with ventilator-associated pneumonia (VAP) and to provide reference for the clinical treatment. Methods The clinical data of 104 AECOPD patients were retrospectively analyzed. The relationships of the general information (age, gender and body mass index), nutrition support route (enteral nutrition and total parenteral nutrition support), the application of acid suppressive drugs, basic diseases, and mechanical ventilation time to the occurrence of VAP were evaluated and analyzed in this study. Results Except sex, the age of patients (aged over 60), body mass index (≥25 kg/m2), parenteral nutrition support route, application of acid suppressive drugs, underlying diseases and the time of mechanical ventilation (≥4 d) all could increase the incidence of VAP, with the rates of 48.61%, 59.09%, 64.29%, 51.72%, 60% and 50.75%, respectively (P<0.05). The Results of Logistic regression analysis showed that the age (over 60 years), body mass index (≥25 kg/m2), parenteral nutrition support, application of acid suppressive drugs, underlying diseases and the time of mechanical ventilation (≥4 d) were the independent risk factors of VAP (allP<0.05). Conclusion The occurrence of VAP could be influenced by many factors in patients with AECOPD, and its incidence can be reduced by reasonable control of weight, active treatment of underlying diseases, early enteral nutrition support, reduction of the application of acid suppression drugs, and shorten the time of mechanical ventilation.

chronic obstructive pulmonary disease; acute exacerbation; mechanical ventilation; ventilator associated pneumonia; influencing factors

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.039

1. 844000 新疆 喀什，喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸科 2. 266011 山東 青島，青島市市立醫(yī)院呼吸科

2016-02-17]