孫敏敏

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·呼吸病研究·

老年腦卒中合并吸入性肺炎臨床特征觀(guān)察

孫敏敏

目的 觀(guān)察老年腦卒中患者吸入性肺炎的臨床特征。方法 選擇50例老年腦卒中合并吸入性肺炎患者作為觀(guān)察組，觀(guān)察其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、痰培養(yǎng)結(jié)果、危險(xiǎn)因素(按1 ∶1比例選擇無(wú)吸入性肺炎的老年腦卒中患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者有關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較)、治療及預(yù)后。結(jié)果 具有典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)26例，不典型24例；肺部影像學(xué)出現(xiàn)葉或段實(shí)變陰影、肺不張10例；下肺42例。Ⅰ型呼吸衰竭22例、Ⅱ型呼吸衰竭8例、低氧血癥12例、正常8例。痰培養(yǎng)結(jié)果致病菌生長(zhǎng)37例，以革蘭氏陰性桿菌為主，混合性細(xì)菌生長(zhǎng)10例。觀(guān)察組年齡大、存在吸煙史、合并糖尿病、意識(shí)障礙、制酸劑應(yīng)用、鼻飼時(shí)間長(zhǎng)、白蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)，為引起吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。死亡4例。結(jié)論 老年腦卒中患者吸入性肺炎臨床表現(xiàn)不典型，痰培養(yǎng)分離菌復(fù)雜，影響因素多種，增加致殘及死亡率，應(yīng)重視腦卒中合并吸入性肺炎患者的預(yù)防工作，早期診斷和及時(shí)有效的治療。

腦卒中是臨床常見(jiàn)疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，腦卒中成活率也不斷上升，但病程中卻極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，吸入性肺炎是其中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，為腦卒中患者死亡的主要原因，近年來(lái)老年腦卒中的發(fā)病率不斷上升，吸入性肺炎的發(fā)生率也隨之增加[1]。本文對(duì)老年腦卒中吸入性肺炎的相關(guān)資料進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)，為防治吸入性肺炎提供參考，報(bào)告如下。

資料與方法

一、選擇2013年1月-2016年2月江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院老年科50例老年腦卒中合并吸入性肺炎患者作為觀(guān)察組，其中缺血性腦卒中24例，出血性腦卒中26例；全部病例均經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦卒中學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類(lèi)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，吸入性肺炎根據(jù)臨床癥狀、體征、血常規(guī)及肺部X線(xiàn)檢查予以診斷；男27例，女23例，年齡60-88歲，平均(73.45±8.70)歲，排除院外獲得性肺炎、肺水腫、肺部腫瘤等。

二、吸入性肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：

水和/或進(jìn)食時(shí)有嗆咳病史，餐后有反流史或痰內(nèi)混有食物殘?jiān)话l(fā)熱；咳膿痰或痰量明顯增多；肺部出現(xiàn)新的濕性啰音；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；X線(xiàn)胸片出現(xiàn)肺浸潤(rùn)性陰影；痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。

三、方法

觀(guān)察吸入性肺炎臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、痰培養(yǎng)結(jié)果、危險(xiǎn)因素(按1 ∶1比例選擇無(wú)吸入性肺炎的老年腦卒中患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者有關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較)、治療及預(yù)后。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，應(yīng)用t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、吸入性肺炎臨床表現(xiàn)

50例患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰等典型表現(xiàn)26例(52.00%，26/50)，食欲不振、活動(dòng)力下降、意識(shí)障礙加重、體重減輕、精神錯(cuò)亂等24例(48.00%，24/50)。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

肺部影像學(xué)表現(xiàn)為肺紋理增多紊亂模糊，散在斑點(diǎn)或斑片狀陰影，出現(xiàn)葉或段實(shí)變陰影、肺不張10例(20.00%，10/50)；雙肺炎癥37例(74.00%，37/50)，右肺8例(16.00%，8/50)，左肺5例(10.00%，5/50)；下肺42例(84.00%，42/50)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1O×109/L和/或中性粒細(xì)胞超過(guò)≥80.0%共34例(68.00%，34/50)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ?2例(44.00%，22/50)，Ⅱ型呼吸衰竭8例(16.00%，8/50)，低氧血癥12例(24.00%，12/50)，正常8例(16.00%，8/50)。

三、痰培養(yǎng)結(jié)果

培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)13例(26.00%，13/50)；有致病菌生長(zhǎng)37例(74.00%，37/50)，以革蘭氏陰性桿菌為主，常見(jiàn)細(xì)菌為肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等，單一致病菌生長(zhǎng)27例(72.97%，27/37)，混合性細(xì)菌生長(zhǎng)10例(27.03%，10/37)。

四、吸入性肺炎危險(xiǎn)因素

觀(guān)察組年齡(73.45±8.70)歲、存在吸煙史56.00%、合并糖尿病22.00%、意識(shí)障礙26.00%、制酸劑應(yīng)用54.00%、鼻飼時(shí)間(20.12±7.56)天，高于對(duì)照組的(68.34±7.38)歲、22.00%、8.00%、4.00%、20.00%、(10.32±4.11)天(P<0.05)，觀(guān)察組白蛋白水平(31.45±2.70)g/L低于對(duì)照組的(36.33±1.98)g/L，引起吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，(見(jiàn)表1)。

表1 吸入性肺炎及無(wú)吸入性肺炎患者相關(guān)因素比較

五、吸入性肺炎治療及預(yù)后

均給予治療基礎(chǔ)疾病、祛痰、對(duì)癥支持等治療，早期經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，采用廣譜抗生素，降階梯治療方案，然后根據(jù)治療效果、病情變化并結(jié)合藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥，其中9例重癥呼吸衰竭患者，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣6例，氣管插管或切開(kāi)，機(jī)械通氣3例。本文50例患者中死亡4例(8.00%，4/50)。

討 論

吸入性肺炎是指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃內(nèi)容物等吸入呼吸道而引發(fā)的肺部炎癥，急性腦卒中患者中樞神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)不同程度昏迷、嗜睡等，吞咽困難，咳嗽反射下降；口腔自?xún)裟芰ο陆?，口腔分泌物增多；吸痰不及時(shí)；長(zhǎng)期臥床，未及時(shí)翻身、拍背，導(dǎo)致誤吸口咽部的分泌物而不能及時(shí)排除；食物殘?jiān)?、痰液、唾液等就?huì)隨呼吸進(jìn)入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎，因此老年腦卒中患者是吸入性肺炎的高危人群[3]。

通過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)老年腦卒中合并吸入性肺炎具有以下特點(diǎn)，① 老年腦卒中吸入性肺炎是在腦卒中基礎(chǔ)上發(fā)生，患者多體質(zhì)虛弱，機(jī)體反應(yīng)及體溫調(diào)節(jié)能力低下，因此起病隱匿[4]，臨床表現(xiàn)也不典型，本文表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰等典型表現(xiàn)52.00%，而表現(xiàn)食欲不振、活動(dòng)力下降、胸悶、意識(shí)障礙加重、體重減輕、精神錯(cuò)亂等達(dá)48.00%，故需引起高度警惕。② 肺部影像學(xué)表現(xiàn)為肺紋理增多紊亂模糊，散在斑點(diǎn)或斑片狀陰影，尤以下肺多見(jiàn)，本文占84.00%；誤吸嚴(yán)重者有時(shí)出現(xiàn)葉或段實(shí)變陰影、肺不張，常有阻塞性肺炎表現(xiàn)，本文10例占20.00%，往往提示局部支氣管口阻塞，需警惕食物或異物嵌頓于支氣管內(nèi)，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查。血?dú)夥治龆嘤械脱跹Y和/或高碳酸血癥；本組合并呼吸衰竭的比例高，其中Ⅰ型呼吸衰竭44.00%，部分患者因痰堵氣道、呼吸肌疲勞伴有二氧化碳潴留，Ⅱ型呼吸衰竭比例達(dá)16.00%，兩者相加有60.00%合并有呼吸衰竭，即使未達(dá)到呼吸衰竭，也有24.0%的患者出現(xiàn)低氧血癥，氧合正常的患者僅16.00例，故建議老年腦卒中吸入性肺炎患者應(yīng)高度重視血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，將其作為常規(guī)檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行各種氧療，必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[5]。③ 痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)37例(74.00%)，以革蘭氏陰性桿菌為主，單一致病菌生長(zhǎng)27例，混合性細(xì)菌生長(zhǎng)10例，達(dá)27.03%，可能與本組患者為老年人，合并多種基礎(chǔ)疾病免疫力低，反復(fù)感染，長(zhǎng)期反復(fù)使用廣譜抗生素有關(guān)[6]。④ 吸入性肺炎發(fā)生與多種因素相關(guān)。隨著老年人生理性退化，喉感覺(jué)減退，咽縮肌運(yùn)動(dòng)減弱，吞咽功能障礙加重，從而增加吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)[7]。低白蛋白水平患者呼吸道上皮細(xì)胞修復(fù)、再生功能受影響。有吸煙史患者肺部存在慢性損傷。糖尿病患者高血糖的體內(nèi)環(huán)境利于細(xì)菌生長(zhǎng)，且代謝紊亂、免疫功能低下。意識(shí)障礙患者，咽部感覺(jué)遲鈍、咳嗽反射減弱或消失，無(wú)力吞咽、返流至口腔的胃腸液從而導(dǎo)致將液體吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎。制酸劑的應(yīng)用使胃內(nèi)PH值增加，殺菌作用減弱[8]。鼻飼是避免經(jīng)口誤吸有效辦法，短期鼻飼飲食可減少吸入性肺炎的發(fā)生，但長(zhǎng)期鼻飼管置入鼻飼患者原有的消化道生理環(huán)境被改變，鼻飼管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，鼻飼管留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易返流至口咽部氣管而誤吸入肺。而且胃管留置進(jìn)一步減弱了咽反射，使誤吸表現(xiàn)隱蔽，如僅表現(xiàn)為打嗝、口腔咀嚼等，易被忽視，導(dǎo)致肺部感染反復(fù)加重、遷延難愈[9]。⑤ 臨床治療困難。老年患者基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，感染以多重耐藥菌為主，且排痰不暢，感染難以控制，抗感染治療困難，本文予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣6例，氣管插管或切開(kāi)機(jī)械通氣3例，預(yù)后較差，本文50例患者中死亡4例(8.00%)。

總之，老年腦卒中患者吸入性肺炎屬于常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加致殘及死亡率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[10]，重視和做好腦卒中合并吸入性肺炎患者的預(yù)防工作尤為重要：保持良好體位,加服促胃動(dòng)力藥物治療，預(yù)防反流；做好口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生；縮短留置鼻飼管時(shí)間；進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；減少制酸劑的應(yīng)用；開(kāi)展對(duì)患者及家屬肺部管理宣教[11]。早期診斷和及時(shí)有效的治療是減少死亡率的關(guān)鍵，及時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)檢查和痰的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，以早期診斷；吸入性肺炎早期經(jīng)驗(yàn)性選擇恰當(dāng)有效抗生素，盡可能覆蓋所有可能致病菌是治療的關(guān)鍵，依據(jù)本單位或地區(qū)的致病菌流行病學(xué)資料考慮是否聯(lián)合用藥；然后結(jié)合藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素。加強(qiáng)痰液引流，采取翻身、拍背、體位引流、霧化吸入等方法祛痰，必要時(shí)予以纖支鏡吸痰、肺泡沖洗，重癥呼吸衰竭需予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療；積極配合營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫、保護(hù)臟器功能等綜合治療可以有效改善患者的預(yù)后。

[1] 李利華.腦梗死后吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012,15(16):39-41.

[2] 董晨光，王春.腦血管病并發(fā)吸入性肺炎532例臨床分析[J]．中國(guó)基層醫(yī)藥,2015,22(7)：1065-1066.

[3] 寧?kù)o.老年重癥肺炎的臨床特征及治療策略[J]．中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2015,13(2):98-99.

[4] 馮艷杰.老年肺炎35例臨床特點(diǎn)與治療回顧[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2015,26(2):406-407.

[5] 陳濤，王導(dǎo)新.59例老年腦卒中吸入性肺炎患者臨床及病原學(xué)分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(19)：2633-2635.

[6] 任曉榮.老年腦血管病吸入性肺炎96例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013,40(1):33-34.

[7] 廖日洪,姜川,袁春星，等.腦卒中后吸入性肺炎致ARDS的救治分析(附2例報(bào)道)[J]．臨床肺科雜志，2014，19(2)：386-387.

[8] 周?chē)?guó)慶，付鵬，覃興航，等．老年腔隙性腦梗死并發(fā)院內(nèi)肺部感染78例危險(xiǎn)因素[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，2：505-507．

[9] 肖愛(ài)蓮.老年腦卒中合并吸入性肺炎30例分析[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(4)：440-441.

[10]侯率，張軍，車(chē)玉琴.急性腦梗死合并吸入性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2013，23(2)：243-244.

[11]程霞.52例老年腦卒中后吸入性肺炎的診治[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014,17(5):93-94.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.049

226001 江蘇 南通，南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院老年科

2016-04-25]