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(重慶三峽中心醫(yī)院眼科，重慶 404000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

新生血管性青光眼不同治療方案的臨床療效比較研究

劉雁，冉俊*，譚海鋒

(重慶三峽中心醫(yī)院眼科，重慶 404000)

目的探討不同治療方案對新生血管性青光眼(NVG)患者臨床療效的影響差異。方法回顧分析42例(42眼)行單純手術(shù)治療的NVG患者(對照組)和同期予以藥物聯(lián)合手術(shù)方案的42例(42眼)NVG患者(研究組)臨床資料。比較兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)功能性濾過泡形成率、治療成功率及新生血管消退率、復(fù)發(fā)率差異，記錄其治療前后眼壓變化情況。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月時(shí)，研究組功能性濾過泡形成率及治療成功率均明顯高于對照組。兩組術(shù)后新生血管消退率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無顯著性。治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組眼壓檢測結(jié)果均明顯低于同組治療前，且研究組眼壓檢測結(jié)果明顯低于同時(shí)段對照組。結(jié)論康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合手術(shù)治療能有效降低NVG患者眼壓，對促進(jìn)術(shù)后功能性濾過泡形成等具有積極意義。

全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)； 小梁切除術(shù)； 康柏西普； 新生血管性青光眼

新生血管性青光眼(NVG)是一種嚴(yán)重的閉角型繼發(fā)性青光眼，具有極高的致盲風(fēng)險(xiǎn)[1]，對機(jī)體視功能影響較大，積極有效的治療干預(yù)是促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善患者預(yù)后恢復(fù)效果的關(guān)鍵。當(dāng)前治療NVG的方法較多，但通過單一的藥物或手術(shù)治療難以獲得理想療效[2]，綜合治療作為一種可行性途徑，已成為促進(jìn)NVG患者病情轉(zhuǎn)歸的有效途徑受到廣泛關(guān)注。本研究為探究不同綜合療法對NVG患者臨床療效的影響差異，回顧性分析84例(84眼)NVG患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年4月～2015年9月于本院行單純手術(shù)治療的42例(42眼)NVG患者(對照組)和同期予以藥物聯(lián)合手術(shù)療法的42例(42眼)NVG患者(研究組)臨床資料。此次入組受試者均為單側(cè)患眼，符合《眼科學(xué)(第3版)》[3]中NVG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《青光眼治療學(xué)(第2版)》[4]中相關(guān)治療適應(yīng)癥；年齡超過35歲且不足75歲，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書。排除：①孕期或哺乳期婦女；②雙患眼患者；③合并其他眼科疾病、精神疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、重要臟器功能障礙、意識障礙或惡性腫瘤者；④NVG外其他類型的青光眼者。剝除：隨訪期失聯(lián)或中途更改治療方案者。研究組中男、女比例1.625∶1(26∶16)，平均年齡49.6±7.2歲，治療前眼壓44.3±4.2 mmHg。對照組中男、女比例1.471∶1(25∶17)，平均年齡49.5±7.3歲，治療前眼壓44.5±4.3 mmHg。兩組上述基數(shù)資料比較，無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均于患眼處予以小梁切除術(shù)：術(shù)中于9點(diǎn)鐘角膜緣處前房穿刺，釋放少量房水以降低眼壓；將0.4 g/L濃度絲裂霉素C棉片置于鞏膜瓣下浸潤，持續(xù)4～5 min后使用200 mL生理鹽水沖洗角膜和結(jié)膜。小梁切除術(shù)后待前房形成穩(wěn)定，擇期行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)：激光參數(shù)：光斑直徑100～200 μm(后極部)、200～350 μm(中周部)，曝光時(shí)間0.15～0.25 s，功率100～400 mW，光斑總數(shù)為1200～1500點(diǎn)，間隔1個(gè)光斑直徑，光斑中心應(yīng)當(dāng)可見Ⅱ～Ⅲ級光斑；具體激光參數(shù)根據(jù)患者屈光間質(zhì)清晰度及視網(wǎng)膜表面出血情況為依據(jù)調(diào)整。研究組患者小梁切除術(shù)前聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射：常規(guī)消毒鋪巾，使用鹽酸丙美卡因滴眼液(生產(chǎn)單位：南京瑞年百思特制藥有限公司)5 g/L行術(shù)眼表面麻醉，經(jīng)睫狀體平坦處垂直穿刺鞏膜，將0.5 mg/0.05 mL康柏西普眼用注射液(生產(chǎn)單位：成都康弘生物科技有限公司，規(guī)格：2 mg∶0.2 mL，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20130012)注入玻璃體腔，注藥后緩慢退針；持續(xù)滴用0.3%氧氟沙星滴眼液(生產(chǎn)單位：廣州康喬漢普藥業(yè)有限公司)，待新生血管消退后擇期行小梁切除術(shù)，前房形成穩(wěn)定后使用行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 功能性濾過泡形成標(biāo)準(zhǔn) 采用McCulloch[5]分型法將濾過泡分為理想彌漫濾過泡(Ⅰ型)、囊性濾過泡(Ⅱ型)、包裹性囊性濾過泡(Ⅲ型)、扁平缺如濾過泡(Ⅳ型)等4型，以Ⅰ、Ⅱ型濾過泡為功能性濾過泡，其余為非功能性濾過泡。

1.3.2 治療成功評估標(biāo)準(zhǔn)[7]以未使用降眼壓藥物控制眼壓時(shí)眼壓≤21 mmHg為治療成功。

1.4觀察指標(biāo)觀察比較兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)功能性濾過泡形成率、治療成功率及新生血管消退率、復(fù)發(fā)率差異，記錄其治療前后眼壓變化情況。

2 結(jié) 果

治療后6個(gè)月間，研究組失訪2例(4.8%，2例治療后6個(gè)月時(shí)失訪)，剩余40例(40眼)有效病例；對照組失訪3例(7.1%，1例治療后4個(gè)月時(shí)失訪，2例治療后6個(gè)月時(shí)失訪)，剩余39例(39眼)有效病例。

2.1兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)治療效果評估結(jié)果比較術(shù)后6個(gè)月時(shí)，研究組功能性濾過泡形成率及治療成功率均明顯高于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)治療效果評估結(jié)果比較(例，%)

與對照組比較，a：P<0.05

2.2兩組新生血管消退及復(fù)發(fā)情況比較兩組術(shù)后虹膜及房角新生血管均消退；研究組術(shù)后6個(gè)月時(shí)眼底熒光血管造影檢查見虹膜新生血管復(fù)發(fā)1例，經(jīng)康柏西普玻璃體腔注射及周邊視網(wǎng)膜追加激光光凝治療后觀察6個(gè)月，未見復(fù)發(fā)；對照組術(shù)后4個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)發(fā)1例，經(jīng)治療后6個(gè)月觀察期內(nèi)未見復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后新生血管消退率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生血管消退率及復(fù)發(fā)率比較(例,%)

2.3兩組治療前后眼壓檢測結(jié)果比較治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組眼壓檢測結(jié)果均明顯低于同組治療前，且研究組眼壓檢測結(jié)果明顯低于同時(shí)段對照組，差異有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后眼壓檢測結(jié)果比較

與同組治療前比較，a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

3 討 論

NVG是一種以視網(wǎng)膜微血管病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的閉角型繼發(fā)性青光眼疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變作為其主要誘因之一，可致視網(wǎng)膜缺血、缺氧，加快血管內(nèi)皮增殖因子(VEGF)釋放速度[6]，使其擴(kuò)散至眼前段，促進(jìn)虹膜、房角內(nèi)纖維血管組織增生而阻塞小梁網(wǎng)致NVG發(fā)生[7]?；颊甙l(fā)病后可因新生纖維血管阻隔房水外流或纖維血管膜收縮牽拉、房角關(guān)閉等原因引發(fā)眼痛、畏光、充血、角膜水腫等NVG典型癥狀，若未得到及時(shí)有效的治療，致盲率高達(dá)92.4%[8]，對機(jī)體健康及生活質(zhì)量影響極大。隨著臨床研究的深入，越來越多學(xué)者將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向NVG的治療方案選擇上，試圖以此提高治療有效率，為患者獲得更理想預(yù)后恢復(fù)效果提供更多可行性途徑。

小梁切除術(shù)是臨床治療NVG的經(jīng)典術(shù)式之一，但受過度內(nèi)眼操作、術(shù)后炎癥反應(yīng)或出血等因素影響[9]，其單獨(dú)治療成功率低，故多聯(lián)合其他術(shù)式或藥物治療方案，以提高療效。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是利用激光光凝破壞視網(wǎng)膜外層，以降低外層耗氧量、減緩新陳代謝速度，達(dá)到提高視網(wǎng)膜內(nèi)層營養(yǎng)及養(yǎng)功給量目的的有效途徑[10]。該術(shù)式自應(yīng)用于NVG的臨床治療以來，就憑借安全性高、操作性強(qiáng)的優(yōu)勢受到廣泛關(guān)注。臨床研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除術(shù)后擇期予以患者全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，可通過削薄視網(wǎng)膜、促周圍毛細(xì)血管及小動靜脈收縮閉塞，使脈絡(luò)膜血管直接供氧于視網(wǎng)膜內(nèi)層[11]，減輕視網(wǎng)膜水腫程度，改善視網(wǎng)膜缺血癥狀，達(dá)到抑制新生血管生成的效果。本研究也證實(shí)，對照組患者手術(shù)治療后眼壓調(diào)控效果及新生血管消退、抑制復(fù)發(fā)效果均較為理想，但仍有部分患者術(shù)后功能性濾過泡形成情況欠佳，證實(shí)小梁切除術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)雖在改善NVG患者臨床療效及預(yù)后等方面有一定價(jià)值，但少數(shù)患者仍需通過其他可行性途徑獲得更理想的治療效果。

VEGF與血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、新生血管形成密切相關(guān)，具有促血管滲透，參與NVG的發(fā)生、發(fā)展，是NVG致病的關(guān)鍵因素[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普具有良好的抗VEGF作用，能特異性抑制病理性新生血管生成，通過阻斷VEGF的表達(dá)達(dá)到治療NVG的目的[13]。玻璃體腔內(nèi)注入康柏西普后，藥物能同機(jī)體內(nèi)的VEGF受體相結(jié)合[14]，抑制新生血管生成，減輕新生血管對眼組織的損傷程度有利，此后再行小梁切除術(shù)可有效提高治療成功率。本研究發(fā)現(xiàn)在小梁切除術(shù)前予以康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射治療的研究組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)眼壓、功能性濾泡形成率、治療成功率均明顯優(yōu)于直接予以手術(shù)治療的對照組患者，同賈旭,等[15]報(bào)道結(jié)論基本一致，證實(shí)在術(shù)前予以康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射治療能有效提高治療效果，對加快眼內(nèi)新生血管消退速度、抑制新生血管再生、促進(jìn)功能性濾過泡形成等具有積極意義，NVG患者可將其作為提高療效的可行性途徑，為理想的預(yù)后恢復(fù)提供條件。本研究雖發(fā)現(xiàn)康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合外科手術(shù)療法在NVG的臨床治療中有較高應(yīng)用價(jià)值，但由于缺乏長期、大樣本、多中心、隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，故仍有部分結(jié)論存在深入探索空間。

綜上所述，將康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合手術(shù)療法用于NVG患者的臨床治療中，對有效降低眼壓、促進(jìn)患者術(shù)后功能性濾過泡形成、提高其治療效果等具有積極意義。

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Comparisonoftheclinicalefficacyofdifferenttherapeuticregimensforneovascularglaucoma

LIU Yan,RAN Jun,TAN Haifeng

(DepartmentofOphthalmology,CentralHospitalofChongqingThreeGorges,Chongqing404000,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of different regimens for neovascular glaucoma (NVG).MethodsThe clinical data of 42 cases (42 eyes) of NVG patients treated with surgery alone (control group) and 42 cases (42 eyes) of NVG patients treated with drugs combined with surgery in the same period (study group) were retrospectively analyzed.The formation rate of functional bleb,success rate of treatment,the regression rate of new vessels and recurrence rate were observed and compared between the two groups at 6 months after surgery.The changes of intraocular pressure before and after treatment were recorded.Results6 months after surgery,the formation rate of functional bleb and success rate of treatment were significantly higher in the study group than the control group.There was no significant difference in the regression rate of new blood vessels and recurrence rate between the two groups.3 months and 6 months after treatment,the intraocular pressure of the two groups were significantly lower than the same group before treatment,and the intraocular pressure of the study group was significantly lower than the control group in the same time period.ConclusionIntravitreal injection of conbercept combined with surgery can effectively reduce the intraocular pressure of patients with diabetic NVG,which is of positive significance in promoting the formation of functional bleb after surgery.

panretinal photocoagulation; trabeculectomy; conbercept; neovascular glaucoma

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.023

2017-02-14；

2017-06-12

*通訊作者，E-mail:rj_1982@163.com.

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秦旭平)