，,2*，

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng)，421001；2.深圳市第三人民醫(yī)院)

·健康與護(hù)理·

ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉的現(xiàn)狀分析

肖娟1，陳敬芳1,2*，廖力1

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng)，421001；2.深圳市第三人民醫(yī)院)

ICU患者疼痛的發(fā)生率居高不下，以疼痛管理指南為指導(dǎo)的規(guī)范化疼痛護(hù)理是提高疼痛護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。為了解ICU護(hù)士對(duì)《ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南》(IPAD)的知曉現(xiàn)狀，并探討其影響因素，通過便利抽樣對(duì)379名ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查,結(jié)果示ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉率為49.9%；知曉率與接受疼痛相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育與否及頻率和ICU病房類型、職稱有關(guān)(P<0.05)。研究表明ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉率低，應(yīng)對(duì)其開展專業(yè)的疼痛知識(shí)繼續(xù)教育，規(guī)范ICU護(hù)士疼痛護(hù)理管理。

ICU； 護(hù)士； 指南； 疼痛管理

美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell于1995年提出將疼痛列為除體溫、脈搏、呼吸和血壓以外的第5大生命體征來評(píng)估與處理[1]。疼痛是重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)患者的常見問題之一，50%～70%患者在ICU期間經(jīng)歷了中到重度疼痛[2]，不能控制的疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)給ICU患者生理、心理帶來持續(xù)的負(fù)面影響，如低氧血癥、高血壓等；還會(huì)給患者的經(jīng)濟(jì)造成影響，如意外拔管致住院成本增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等[3]；降低患者的滿意度；甚至影響患者的預(yù)后。疼痛管理是指通過疼痛評(píng)估、記錄、治療和護(hù)理，以達(dá)到控制疼痛的過程，使疼痛控制過程長(zhǎng)期、持續(xù)、動(dòng)態(tài)且可行[4]。目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性的疼痛護(hù)理規(guī)范和指南[5]，2013年美國(guó)危重病學(xué)院組織了多學(xué)科、多單位的20名專家制定《ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南》(Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit，以下簡(jiǎn)稱IPAD)[6]。本文旨在了解ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉現(xiàn)狀，并分析現(xiàn)狀的影響因素，為規(guī)范ICU疼痛管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象通過便利抽樣的方法選擇湖南、北京、廣東、河北4省8家醫(yī)院385名成人ICU護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究的臨床一線工作的ICU護(hù)士；②注冊(cè)護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU進(jìn)修護(hù)士；②ICU實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用自制問卷調(diào)查法，問卷在參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]基礎(chǔ)上，采用頭腦風(fēng)暴法經(jīng)過ICU臨床護(hù)理人員小組討論、結(jié)合?？铺攸c(diǎn)及征詢ICU護(hù)理、醫(yī)療和麻醉專家意見反復(fù)修訂而形成。問卷包括兩部分：第一部分內(nèi)容包括省份、ICU類型、護(hù)士年齡、學(xué)歷、ICU護(hù)理工作年限、職稱；第二部分內(nèi)容包括是否知道IPAD、有無(wú)接受過疼痛繼續(xù)教育、接受教育的頻率和途徑，共4個(gè)條目。選取30名ICU護(hù)士行預(yù)調(diào)查的結(jié)果顯示，ICU護(hù)士疼痛評(píng)估情況調(diào)查問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.759，提示表明問卷信度較好；經(jīng)球型檢驗(yàn)，KMO檢驗(yàn)值為0.817，Bartlett球度檢驗(yàn)P<0.01，表明問卷結(jié)構(gòu)效度較好。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究為描述性研究，應(yīng)用問卷星電子問卷形式展開調(diào)查。成立研究小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)與各醫(yī)院護(hù)理部主任聯(lián)系，并由各醫(yī)院護(hù)理部主任在該院ICU護(hù)士微信工作群里發(fā)放問卷，問卷填寫完成提交后，軟件自動(dòng)生成數(shù)據(jù)庫(kù)。調(diào)查時(shí)間為2017年4月至6月。質(zhì)量控制分為在線質(zhì)控和人工質(zhì)控兩階段，第一階段為在線質(zhì)控：①問卷設(shè)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，采用匿名的方式填寫；②設(shè)置每個(gè)IP只能填寫一次，且問卷所有題目皆為必填防止漏填；③填寫時(shí)間少于120 s為無(wú)效問卷；第二階段為人工質(zhì)控：?jiǎn)柧砘厥蘸笥呻p人對(duì)每份問卷逐一檢查核對(duì)，剔除內(nèi)容重復(fù)、矛盾的無(wú)效問卷。共回收問卷385份，刪除無(wú)效問卷共6份，回收有效問卷379份，回收有效率98.4%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將問卷星數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS21.0軟件，雙人核對(duì)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)描述中定性數(shù)據(jù)采用頻數(shù)表；統(tǒng)計(jì)推斷中：?jiǎn)我蛩胤治霾捎脵z驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1基本資料ICU護(hù)士一般人口社會(huì)學(xué)資料，見表1。ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉及疼痛繼續(xù)教育情況，見表2。

表1 ICU護(hù)士基本信息情況(n=379)

2.2 ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉的影響因素分析本研究中ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉率=(知曉人數(shù)/調(diào)查人數(shù))×100%，利用檢驗(yàn)對(duì)IPAD知曉情況做單因素分析，分析結(jié)果見表3所示：按a=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，

表2 ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉及疼痛繼續(xù)教育情況(n=379)

注：*本調(diào)查對(duì)象接受了多種疼痛繼續(xù)教育方式

可以認(rèn)為不同省份、ICU類型、不同職稱、疼痛繼續(xù)教育與否及頻率間知曉率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。省份分布中以湖南省的知曉人數(shù)最多，占58.0%，均多于廣東省50.8%和河北省51.1%，北京40.60%；綜合ICU的知曉人數(shù)占57.6%，?？艻CU的僅34.9%；副主任護(hù)師及以上職稱者的知曉率最高，占71.4%，明顯高于主管護(hù)師47.9%、護(hù)師52.7%和護(hù)士39.0%；接受過疼痛繼續(xù)教育者的知曉率明顯比未接受疼痛繼續(xù)教育者24.1%高，其中接受疼痛繼續(xù)教育>2次/年者的知曉率為57.1%，均高于1次/年者53.5%和2次/年者50.5%。尚不能認(rèn)為不同年齡、學(xué)歷、ICU護(hù)理工作年限間的知曉率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉的多因素分析將單因素分析中P<0.05的因素納入logistic回歸分析，以ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉率為因變量，以省份、ICU類型、護(hù)士的年齡、學(xué)歷、從事ICU護(hù)理工作年限、職稱為自變量，自變量賦值見表4，其中省份以“湖南”為參照設(shè)置啞變量引入方程，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P>0.10，分析結(jié)果見表5所示：在控制其他因素的影響下，可以認(rèn)為ICU類型、職稱、疼痛繼續(xù)教育與否及頻率是ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉的影響因素。且控制其他因素的影響下，專科ICU護(hù)士的知曉人數(shù)是綜合ICU的0.460倍(95%CI：0.288～0.736)；護(hù)士職稱每升高一個(gè)等級(jí)，知曉人數(shù)變?yōu)樵瓉淼?.373倍(95%CI：1.043～1.807)；疼痛繼續(xù)教育頻率每升高一個(gè)等級(jí)，知曉人數(shù)變?yōu)樵瓉淼?.456倍(95%CI：1.189～1.783)。不同省份間知曉率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉的單因素分析結(jié)果

表4 logistic回歸分析自變量賦值方法

表5 ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉的logistic多因素分析結(jié)果

3 討 論

3.1 ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉的現(xiàn)狀本研究結(jié)果示，ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉率低，僅49.9%，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。國(guó)內(nèi)暫未檢索到同類型研究文獻(xiàn)，無(wú)法進(jìn)行同類比較。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。近年來，患者疼痛護(hù)理與管理工作越來越受到我國(guó)護(hù)理界的關(guān)注和重視，特別是ICU患者，普遍經(jīng)歷中重度疼痛，而ICU患者往往由于疾病本身或鎮(zhèn)靜治療等原因使其疼痛容易被忽視，因此更應(yīng)引起重視，并對(duì)ICU疼痛管理進(jìn)行規(guī)范。但我國(guó)疼痛護(hù)理起步較晚、發(fā)展較慢，疼痛護(hù)理專業(yè)人才缺乏，相關(guān)管理制度不健全等因素制約了我國(guó)疼痛護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[5]。同時(shí)由于目前我國(guó)尚未見統(tǒng)一的疼痛護(hù)理規(guī)范或指南，而國(guó)外已形成了相對(duì)成熟的疼痛護(hù)理指南，如加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)編寫的最佳護(hù)理實(shí)踐指南《疼痛評(píng)估和管理(第三版)：成人危重患者疼痛評(píng)估和管理護(hù)理束》[8]、歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)編制的《爆發(fā)性癌痛指南》[9]和2013年美國(guó)危重病學(xué)院制定《ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南》(IPAD)，IPAD中規(guī)范了疼痛評(píng)估的工具、疼痛評(píng)估和再評(píng)估的時(shí)機(jī)、疼痛評(píng)估的記錄、疼痛的藥物和非藥物治療等，為護(hù)士開展疼痛護(hù)理及管理工作提供了規(guī)范指導(dǎo)。國(guó)外研究[10]已證實(shí)施疼痛管理指南可提高疼痛管理質(zhì)量，根據(jù)荷蘭疼痛管理指南，制定疼痛監(jiān)測(cè)計(jì)劃，對(duì)3所醫(yī)院的護(hù)士實(shí)施疼痛監(jiān)測(cè)計(jì)劃后，研究表明護(hù)士的疼痛知識(shí)、態(tài)度、給藥活動(dòng)、疼痛評(píng)估及記錄活動(dòng)都有顯著提高。國(guó)內(nèi)有研究者[11]應(yīng)用IPAD推薦的循證知識(shí)對(duì)6所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的256名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明調(diào)查對(duì)象在“疼痛的管理”、“疼痛和鎮(zhèn)靜的評(píng)估量表”等項(xiàng)目正確率較低，表明我國(guó)醫(yī)務(wù)人員在疼痛評(píng)估和管理方面的知識(shí)不足，指南的循證實(shí)踐不夠。雖然我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在2006年制定了《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見》[12]，該指導(dǎo)意見推薦了疼痛評(píng)估工具和藥物治療的選擇，疼痛評(píng)估工具推薦了數(shù)字評(píng)分法、視覺模擬評(píng)分法、主訴疼痛程度分級(jí)法、面部表情疼痛評(píng)估法、術(shù)后疼痛評(píng)分法五類主觀疼痛評(píng)估工具，缺乏ICU患者在較深鎮(zhèn)靜或接受肌松弛藥物情況下不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度時(shí)需借助客觀評(píng)估工具。且對(duì)病痛評(píng)估的時(shí)機(jī)、記錄及再評(píng)估時(shí)機(jī)未做詳細(xì)推薦，致該指導(dǎo)意見的臨床參考性不強(qiáng)。為了提高我國(guó)ICU疼痛管理質(zhì)量，需強(qiáng)化對(duì)IPAD的學(xué)習(xí)、理解及應(yīng)用。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)IPAD知曉現(xiàn)狀的影響因素分析

3.2.1 ICU類型 本研究結(jié)果表3中綜合ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉率(57.6%)明顯高于專科ICU護(hù)士(34.9%)。ICU具有危重患者集中、醫(yī)務(wù)人員集中、儀器設(shè)備集中的特點(diǎn)，ICU患者病情重且變化快、隨身附帶的管道多，尤其是綜合ICU，比?？艻CU規(guī)模大，危重患者數(shù)量更多且病情更復(fù)雜，因此對(duì)綜合ICU護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。為了臨床需求、保證疼痛護(hù)理質(zhì)量，綜合ICU會(huì)開展更頻繁的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)士接受的繼續(xù)教育較多，從而改變其認(rèn)知、增強(qiáng)其責(zé)任心、促進(jìn)其臨床實(shí)踐。再者，綜合ICU相對(duì)于?？艻CU而言，綜合性更強(qiáng)，為維持病房的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高疼痛管理質(zhì)量，往往會(huì)制定更為全面的疼痛管理規(guī)章制度，強(qiáng)化疼痛護(hù)理措施的落實(shí)。

3.2.2 護(hù)士的職稱 表5中結(jié)果示：ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉與護(hù)士的職稱級(jí)別呈正相關(guān)，職稱越高者的知曉率越高。原因可能是職稱越高者，臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，對(duì)患者的病情觀察的越仔細(xì)，越重視患者的疼痛表現(xiàn)及疼痛所預(yù)示的病情變化。其次，職稱越高者接受的疼痛繼續(xù)教育、培訓(xùn)越多，疼痛管理相關(guān)知識(shí)更豐富。

3.2.3 疼痛繼續(xù)教育 表5結(jié)果表明：ICU護(hù)士對(duì)IPAD的知曉率與疼痛繼續(xù)教育與否及頻率呈正相關(guān)。本研究中仍有15.3%的ICU護(hù)士未接受疼痛繼續(xù)教育，說明ICU護(hù)士的疼痛繼續(xù)教育未普及。ICU護(hù)士是連續(xù)24 h照護(hù)患者，最先觀察到患者的不適和病情變化，因此護(hù)士在ICU疼痛管理中起著舉足輕重的作用，是疼痛管理質(zhì)量的主要影響因素。有研究者[13]指出，目前的護(hù)理實(shí)踐沒有把疼痛作為優(yōu)先考慮，導(dǎo)致疼痛實(shí)踐不足和病人不必要的痛苦。加之，護(hù)士教育似乎缺乏或重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)估和管理的重要性。國(guó)外研究[14]表明，系統(tǒng)、專業(yè)的疼痛繼續(xù)教育可增加護(hù)士的疼痛管理專業(yè)知識(shí)、技能，可糾正護(hù)士的錯(cuò)誤認(rèn)知、改變護(hù)士照護(hù)患者的態(tài)度，從而促使他們?cè)敢饣〞r(shí)間和精力去減輕患者的疼痛，促進(jìn)護(hù)士的疼痛護(hù)理實(shí)踐。本研究中ICU護(hù)士的人口學(xué)分布中年齡以18～30歲(60.2%)、學(xué)歷以本科(66.0%)、ICU護(hù)理工作年限以0～5年(43.0%)、職稱以護(hù)師(53.6%)的占比皆為最高，這類護(hù)士年資尚淺、工作經(jīng)驗(yàn)不足，且又是ICU臨床一線護(hù)理工作的主力軍，其所具備的疼痛管理知識(shí)和所掌握的疼痛護(hù)理方法都將對(duì)ICU疼痛管理的質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、臨床循證的應(yīng)用、知識(shí)、觀念及治療方法在不斷更新與進(jìn)步，學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)已不能完全滿足臨床需求，為了提高崗位專業(yè)實(shí)踐能力需加強(qiáng)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。建議組織機(jī)構(gòu)以指南為指導(dǎo)，針對(duì)性制定培訓(xùn)教育計(jì)劃，并制定相應(yīng)制度以保障教育的實(shí)施和臨床實(shí)踐，教學(xué)內(nèi)容上要系統(tǒng)、全面、連續(xù)；教學(xué)形式上可多樣，本研究中大部分ICU護(hù)士獲得疼痛知識(shí)的途徑是科室培訓(xùn)(69.7%)、醫(yī)院培訓(xùn)(61.5%)、護(hù)理查房(52.8%)等，也可以借助于網(wǎng)絡(luò)媒體教學(xué)，這種教學(xué)方式不受時(shí)間地點(diǎn)限制，可以為護(hù)士提供便捷的學(xué)習(xí)環(huán)境，促進(jìn)資源共享。

疼痛管理是一門需要科學(xué)化的醫(yī)護(hù)梯隊(duì)共同合作的領(lǐng)域。隨著疼痛管理理念由疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?，護(hù)士在疼痛管理中的地位日益彰顯。因此，為了提高ICU疼痛管理的質(zhì)量，強(qiáng)化對(duì)ICU護(hù)士的疼痛繼續(xù)教育，提高護(hù)士對(duì)IPAD及指南中疼痛評(píng)估、治療、記錄等知識(shí)的認(rèn)知，確切落實(shí)臨床實(shí)踐，促使ICU疼痛管理規(guī)范，提高疼痛管理效果和疼痛護(hù)理質(zhì)量，減輕患者痛苦。

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全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)護(hù)理教育分會(huì)教育科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：GJHLZ160022).

*通訊作者，E-mail：13823139640@163.com.

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蔣湘蓮)