江海波

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較研究

江海波

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革近年來(lái)取得了很大的成績(jī)，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為一項(xiàng)普惠民生的重要工程，但是還是存在很多的不足之處。本文研究了發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)改革的特征，并且與我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行比較研究，在肯定我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得巨大成績(jī)的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了很多的不足之處，發(fā)達(dá)國(guó)家的改革經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。例如：控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的問(wèn)題、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)問(wèn)題、增加改革過(guò)程的透明度和公眾參與度問(wèn)題以及推動(dòng)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展問(wèn)題等。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特征

早期的醫(yī)療保險(xiǎn)是行會(huì)中的勞工繳納會(huì)費(fèi)，從而形成互助資金，當(dāng)會(huì)員發(fā)生醫(yī)療事故的時(shí)候，基金可以對(duì)工人提供物質(zhì)上的援助。現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早起源于德國(guó)，1883年實(shí)施了強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，也是最早實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家之一。美國(guó)的醫(yī)療保障制度相比較于其他發(fā)達(dá)國(guó)家是比較落后的，1912年羅斯?？偨y(tǒng)首次提出“全民醫(yī)?！钡挠^念，由于黨派之間的斗爭(zhēng)以及各方利益的不統(tǒng)一，發(fā)展緩慢，一直到奧巴馬總統(tǒng)時(shí)期才真正實(shí)現(xiàn)。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，政府醫(yī)療照顧以及救助為輔的，與英國(guó)的免費(fèi)醫(yī)療以及德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療是有區(qū)別的。美國(guó)醫(yī)療制度的改革與美國(guó)兩黨政治力量的斗爭(zhēng)是分不開(kāi)的，民主黨是醫(yī)療制度改革的擁護(hù)者，共和黨則顯得比較保守，只有折衷的方案才可以通過(guò)，改革的演進(jìn)是漫長(zhǎng)的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度也需要考慮利益相關(guān)集團(tuán)以及民眾的利益，需要這些利益相關(guān)者達(dá)成共識(shí)，否則改革將無(wú)法進(jìn)行。美國(guó)是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家，2014年美國(guó)國(guó)家機(jī)構(gòu)發(fā)起了一項(xiàng)關(guān)于奧巴馬政府醫(yī)改措施的名義調(diào)查，51%的民眾是持反對(duì)意見(jiàn)的，只有47%的人是支持的，民眾的反對(duì)是醫(yī)保改革失敗的重要原因，但是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域是存在市場(chǎng)失靈的，適當(dāng)?shù)恼深A(yù)也是必要的，這也是政府積極推行醫(yī)改的重要原因。

中國(guó)政府的醫(yī)療制度改革研究

近年來(lái)，我國(guó)也在積極進(jìn)行醫(yī)療制度改革，我國(guó)目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保覆蓋95%的接近全民醫(yī)保的狀況，由于沒(méi)有價(jià)值理念以及利益集團(tuán)的沖突，這一改革很快就取得了比較好的成績(jī)，是一項(xiàng)普惠民生的工程。2007年我國(guó)推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村實(shí)施新農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了積極的改革，形成了世界上最大的醫(yī)保網(wǎng)。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖然取得了很大的成效，但是醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)，效率比較低，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的監(jiān)督和約束，存在亂收費(fèi)的現(xiàn)象。政府正在積極推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展以及積極發(fā)揮市場(chǎng)的作用。

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療制度改革對(duì)我國(guó)的借鑒意義

控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)。隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，高科技醫(yī)療產(chǎn)品的使用，人口老齡化程度的加深以及醫(yī)療制度本身存在的缺陷，使得醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，例如：醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)對(duì)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)率是75%?，F(xiàn)有的醫(yī)療制度無(wú)法克服道德風(fēng)險(xiǎn)、信息不對(duì)稱(chēng)等現(xiàn)象的發(fā)生，第三方付費(fèi)制度的存在，患者在就醫(yī)期間會(huì)大量消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)，從而造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲。上世紀(jì)50年代，OECD的衛(wèi)生總費(fèi)用為GDP的3.0%—4.5%，20世紀(jì)末這一比值上漲到7.0%—9.0%，2005年上升到15%。在德國(guó)，醫(yī)療費(fèi)用支出2004年是1960年的31倍左右，超過(guò)了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的水平，占GDP的比重也從4.8%上升到了11%。醫(yī)療支出的增長(zhǎng)速度應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度相適應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供給方的管理，對(duì)償付制度進(jìn)行改革，德國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)上一年度醫(yī)療費(fèi)用的總額，綜合考慮物價(jià)和人口的因素，來(lái)確定下一年度的醫(yī)療總費(fèi)用。荷蘭政府會(huì)預(yù)先將保費(fèi)交到一個(gè)全國(guó)性基金會(huì)，然后依據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的人數(shù)以及患病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算人頭費(fèi)。政府部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督和管理，從藥品的價(jià)格、醫(yī)療質(zhì)量的控制等方面來(lái)防止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。

加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)。美國(guó)在推進(jìn)醫(yī)療保障改革的100多年中，積極加強(qiáng)法制建設(shè)，制定了很多相關(guān)的法律來(lái)保障醫(yī)療改革的順利進(jìn)行，經(jīng)歷了公開(kāi)辯論和民主表決的漫長(zhǎng)過(guò)程，美國(guó)的醫(yī)療改革更能夠體現(xiàn)民意，不同利益集團(tuán)之間的利益得到平衡表達(dá)，避免了部門(mén)的利益凌駕于公眾的利益之上，法律的制約使得改革的過(guò)程更加容易實(shí)施。美國(guó)的立法機(jī)關(guān)可以可以代表社會(huì)各階層以及利益集團(tuán)的利益，可以保證制度更加具有權(quán)威性和公正性，綜合各方利益得出的結(jié)果，這是我國(guó)應(yīng)該積極學(xué)習(xí)的[3]。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革一般是通過(guò)國(guó)家部委以及體制內(nèi)的智庫(kù)來(lái)決定的，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較封閉，民眾的參與力度是不夠的。隨著我國(guó)社會(huì)的體制機(jī)制不斷完善，民眾的參與性以及公正性得到了提高。

增加改革過(guò)程的透明度和公眾參與度。奧巴馬的醫(yī)改法案之所以順利通過(guò)，是因?yàn)楂@得了廣泛的民眾的支持，權(quán)衡了個(gè)利益集團(tuán)的利益，各利益集團(tuán)博弈的結(jié)果，更加能夠代表民眾的利益。中國(guó)目前實(shí)施的新醫(yī)改也能夠更加體現(xiàn)民意，是一項(xiàng)普惠民生的工程，也在積極爭(zhēng)取公眾的意見(jiàn)和民主參與度。但是在民眾參與的廣度和深度上與美國(guó)的醫(yī)療改革還是有很大的差距的，我國(guó)的醫(yī)療改革主要是由政府部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)共同完成的，民眾的參與度相對(duì)來(lái)說(shuō)是不夠的，這是我們應(yīng)該向美國(guó)學(xué)習(xí)的。

推動(dòng)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在改革的過(guò)程中是以私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的，有利于其效率的提高，創(chuàng)造了很多保險(xiǎn)產(chǎn)品，也積累了很多豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。許多發(fā)達(dá)的西歐國(guó)家也在紛紛效仿其改革模式，引入私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，取代國(guó)家管理機(jī)構(gòu)。德國(guó)在2007年出臺(tái)《法定健康保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》，加強(qiáng)政府部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)部門(mén)之間的競(jìng)爭(zhēng)。英國(guó)在2012年也頒布了《健康與社會(huì)醫(yī)療法案》，設(shè)立了醫(yī)師受托管理組織作為NHS運(yùn)營(yíng)的核心。加強(qiáng)政府部門(mén)與私營(yíng)企業(yè)部門(mén)之間的競(jìng)爭(zhēng)，有利于防止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)多的問(wèn)題，防止濫用醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象的發(fā)生，讓市場(chǎng)更加規(guī)范化和更加具有競(jìng)爭(zhēng)性。

（作者單位：山東省即墨市人力資源和社會(huì)保障局）