林瑩 陳韓超 張國軍

浙江中醫(yī)藥大學（杭州310053）

LIN Ying,CHEN Hanchao,ZHANG Guojun

Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou,China,310053 Corresponding author:ZHANG GuojunEmail:applezgj@163.com

高頻陡降型聽損患者助聽前后ANL的研究

林瑩 陳韓超 張國軍

浙江中醫(yī)藥大學（杭州310053）

目的探討可接受噪聲級（acceptable noise level，ANL）測試是否適用于評估高頻陡降型聽力損失人群的助聽器選配效果。方法選取佩戴助聽器半年以上的20位高頻陡降型的聽障患者，對其進行裸耳和助聽后的ANL測試、助聽情況下的Speechmap測試，通過軟件SPSS19.0分析對比助聽前后的ANL值和真耳分析的測試結果，比較其差異性，評估助聽器效果，得出結果。結果①20位聽障者在裸耳狀態(tài)時最舒適響度級（most comfortable level，MCL）為80.70±8.05dB HL，助聽情況下MCL為65.80±9.03dB HL，具有統(tǒng)計學意義；裸耳狀態(tài)下背景噪聲級（background noise level，BNL）值為73.75±7.16dB HL，助聽后BNL值為59.25±6.93dB HL，該結果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），而助聽前后ANL值分別為6.95±4.20 dB HL和6.55±4.21 dB HL，該結果無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明患者ANL值與配戴助聽器與否無相關性；②助聽后Speechmap得分驗證了裸耳ANL值小于7dB HL時，助聽效果很好；但裸耳ANL值大于7dB HL時患者Speechmap得分偏低，助聽效果不好。結論通過測試裸耳的可接受噪聲級（ANL值）可以較為準確地預測高頻陡降型聽力損失患者選配助聽器的效果，并對此類患者是否選配助聽器進行指導。

可接受噪聲級；真耳分析；助聽效果評估

LIN Ying,CHEN Hanchao,ZHANG Guojun

Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou,China,310053 Corresponding author:ZHANG GuojunEmail:applezgj@163.com

大多數(shù)助聽器佩戴者經(jīng)常抱怨的問題是噪聲下言語理解困難或者是嘈雜環(huán)境中理解困難，戴上助聽器后的效果在嘈雜環(huán)境中不理想，這是很多聽力障礙患者拒絕佩戴助聽器或者多數(shù)患者將選配的助聽器擱置不用的主要原因[1]。目前臨床上經(jīng)常使用安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下的言語測試來進行助聽器效果的評估，國外研究[2]表明：嘈雜環(huán)境中測得的言語測試結果可以得到聽障者助聽器選配后的受益情況，但與聽損患者助聽器的使用成功與否無相關性。噪聲下言語測試會受很多相關因素的影響，如患者年齡、聽覺功能的影響[3,4]，預測助聽器選配成功與否可靠性大大降低?？山邮茉肼暭墸╝cceptable noise level,ANL）于1991年由Nabelek[4]教授首次提出，最初稱為“可忍受信噪比”（tolerated speech-to-noise ratio），在2004年為了與信噪比進行區(qū)分，改為“可接受噪聲級”，主要用于評估聽障患者在背景噪聲存在的環(huán)境中的助聽器使用效果。研究表明[5]利用ANL值預測患者助聽器選配是否成功的概率達到84.8%，并且不受患者年齡、性別、背景噪聲等影響，具有很好地臨床應用價值。本研究主要通過對佩戴時間半年以上的高頻陡降型聽障患者進行助聽前后的ANL測試，并且使用言語頻譜圖（Speechmap）測試得分驗證患者的助聽器使用效果，將測試所得的ANL值與Speechmap測試所得的評估效果進行對比分析，探究ANL值對于高頻陡降型患者助聽器選配的意義。

1 資料與方法

1.1 實驗對象

篩選出高頻聽力陡降者20例，聽力下降時間2.25±0.41年，年齡為20～50歲，平均年齡為35.90±7.42歲，男女各10例。所有受試者輕度交流障礙，雙耳佩戴助聽器半年以上，助聽器品牌型號統(tǒng)一，且均排除中耳炎、腦外傷、藥物性損傷等，電耳鏡檢查外耳道和鼓膜無異常。陡降型聽力損失者是指聽力圖低中頻處為平坦或緩降，其后每倍頻閾值突然增加25dB或更多[6]。

1.2 ANL測試方法

在本底噪聲＜30dB A的標準隔聲室，用GSI 61測試受試者裸耳和助聽后ANL。測試材料使用人教版錄音材料《北京的春節(jié)》，噪聲為儀器自帶的言語噪聲。首先根據(jù)測試音箱固定受試者測試位置，受試者正對向揚聲器，與揚聲器角度為0°，且與揚聲器之間的距離為1m左右，揚聲器正中心位置與受試者舒適坐姿時耳部高度一致。測試時言語測試材料和儀器自帶的言語噪聲自受試者前方1m處的同一個揚聲器輸出。測試短文材料和儀器自帶的言語噪聲分別以30dB HL強度開始，以2dB步距增加或者降低給聲強度，測得受試者的MCL值和BNL值。測試指導：

①稍后會聆聽到言語聲和噪聲，給聲強度會有變化，如同收音機音量調節(jié)；

②聆聽時用手勢進行音量調節(jié)，手指向上代表增加音量，手指向下代表降低音量，手掌放平代表音量合適；

③測試時音箱播放言語材料，以2dB調整測試音量，在音量舒適時給予提示，測得最舒適響度級（most comfortable level，MCL）；接著用同一個音箱播放儀器自帶言語噪聲，以2dB調節(jié)音量，直到在噪聲環(huán)境下剛好能聽清言語故事聲，此時給予提示，即測得最大背景噪聲（background noise level，BNL）。每位患者助聽前后的ANL測試兩次，每次測試之間間隔5分鐘。ANL值=MCL值-BNL值。

1.3 真耳Speechmap測試方法

使用Audioscan測試儀，受試者佩戴助聽器進行助聽后的效果評估。測試時受試者正對測試音箱，禁止說話和轉頭亂動，測試時將探管放到外耳道近鼓膜處，然后給受試者帶上助聽器，輸入受試者聽力情況，選擇佩戴助聽器的情況，選用NAL-NL2公式，分別測試小聲、中聲、大聲的得分情況，觀察助聽器在不同給聲下的助聽效果。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對測試數(shù)據(jù)進行分析，各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，助聽前后MCL、BNL和ANL值的差異采用配對t檢驗進行分析，不同ANL值下助聽后Speechmap結果用方差分析判斷差異，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義標準。

2 結果

2.1 裸耳和助聽后MCL、BCL和ANL值的差異性

表1 助聽前后MCL、BNL、ANL的差異（±s，dB HL，雙耳）Table 1 Differences of MCL,BNL and ANL before and after use of hearing aids（±s，dB HL，binaural）

表1 助聽前后MCL、BNL、ANL的差異（±s，dB HL，雙耳）Table 1 Differences of MCL,BNL and ANL before and after use of hearing aids（±s，dB HL，binaural）

注：*表示經(jīng)配對t檢驗分析，助聽前后MCL及BNL值差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

Group Naked ear group（n=20）Hearing aid wear group（n=20）P data MCL 80.7±8.05 BNL 73.75±7.16 ANL 6.95±4.20 65.8±9.03*0.00 59.25±6.93*0.00 6.55±4.21 0.77

2.2 20例高頻陡降聽損受試者Speechmap結果

表2 20例患者助聽器佩戴后Speechmap結果（±s，%，雙耳）Table 2 Speechmap results in 20 patients with hearing aids（±s，dB HL，binaural）

表2 20例患者助聽器佩戴后Speechmap結果（±s，%，雙耳）Table 2 Speechmap results in 20 patients with hearing aids（±s，dB HL，binaural）

Audiometry Hearing aid score Small voice 26.58±4.76 Medium voice 34.08±4.37 Loud voice 42.29±3.24

2.3 不同ANL值下（裸耳）的助聽后Speechmap結果

表3 不同ANL值下（裸耳）的助聽后Speechmap結果（±s，%，雙耳）Table 3 Speechmap results of hearing aids under different ANL values（±s，dB HL，binaural）

表3 不同ANL值下（裸耳）的助聽后Speechmap結果（±s，%，雙耳）Table 3 Speechmap results of hearing aids under different ANL values（±s，dB HL，binaural）

ANL score ANL＜7（n=12）ANL＞7（n=8）P data Small sound Loud sound 27.54±5.27 Medium sound 34.96±4.6542.79±3.47 18.25±17.61*0.044 23.67±19.84*0.043 29.17±20.80*0.036

3 討論

3.1 助聽前后ANL值在助聽器效果評估中的應用

ANL測試由Nebelek[4]教授提出，主要用于噪聲環(huán)境下助聽器選配效果的評估，且認為ANL值越小，表明其接受背景噪聲的能力越強，即BNL測試結果越大；助聽器使用的時間越長，測試得到的ANL值越小，佩戴助聽器的效果越好。Moore[7]等研究發(fā)現(xiàn)兒童的MCL值和BNL值明顯低于成人，但ANL值兩者無差異，說明ANL值與患者年齡無關，但MCL與BNL值與年齡呈正相關。楊佳燕[8]等人研究了老年人佩戴助聽器后的ANL認為ANL可較好預估助聽器驗配的滿意度。

本文測試結果表明：20位高頻陡降聽力損失的患者裸耳和助聽器佩戴時MCL值分別是80.7±8.05和65.8±9.03，BNL值分別是73.75±7.16和59.25±6.93，差異具有明顯的統(tǒng)計學意義（P值分別為0.00和0.00，均P＜0.05），此結果說明高頻聽力損失的患者聽力損失的程度在一定程度上會影響MCL和BNL的測試結果，即MCL與BNL與患者是否配戴助聽器相關，患者佩戴助聽器后MCL與BNL值明顯降低。但本研究裸耳和助聽器佩戴情況下得出的ANL值差異不大，平均值分別為6.95±4.20 HL和6.55±4.21dB HL，不具有統(tǒng)計學意義（P=0.77，P＞0.05），表明ANL值與聽力損失患者的聽力損失程度無關，符合Freyaldenhoven[9]等的研究結果，且與Nebelek[4]等人研究結果一致。ANL值不受到患者聽力損失程度的影響的原因可能為該測試不要求受試者完全聽懂測試材料的內(nèi)容并進行復述，只需要聽清楚即可，不受到言語識別率的影響。本文研究還表明ANL值與患者是否佩戴助聽器無關，與陳建勇等人[10]研究結果一致。因此在對高頻陡降型聽損患者進行助聽器選配時，可以通過裸耳的ANL測試對其助聽器選配的效果進行預測。

3.2 ANL值與真耳分析結果對比的意義

目前的研究[2，4]表明ANL測試與噪聲下言語測試是從不同角度來評估助聽器選配效果的，噪聲下言語測試主要是觀察助聽器選配后給患者帶來的受益程度，而ANL測試可以預估助聽器選配后患者使用是否成功以及助聽效果是否很好。Nebelek等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，ANL值與患者佩戴助聽器效果的預測之間有很大的相關性：裸耳情況下ANL＜7dB HL(S/N)的患者，其助聽器使用效果會很好；裸耳ANL值＞13dB HL(S/N)，其助聽器使用效果會很差，本研究中只有一位受試者ANL值＞13dB HL(S/N)為15dB HL(S/N)，由于人數(shù)較少故未單獨分組及統(tǒng)計分析；而裸耳ANL值介于兩數(shù)值之間的時，患者助聽器使用的效果不定，其使用助聽器成功和失敗的概率各為一半。本研究參照Nebelek的研究成果，以7dB HL為劃分界限來預估受試者助聽器佩戴效果。

本研究采用的真耳Speechmap測試主要用于助聽器佩戴后的效果評估，驗證裸耳ANL值在小于7dB HL時患者助聽器使用效果是否良好，從而進一步驗證裸耳ANL值是否能夠準確預測患者助聽器選配的效果。通過比較ANL值大于7和小于7時Speechmap大、中、小聲的得分（P值分別是0.044、0.043、0.036，均P＜0.05），得出結論：ANL值小于7時，助聽后Speechmap得分較高，助聽器選配效果較好；ANL值大于7時，助聽后Speechmap得分較低，助聽器選配效果較差，與陳建勇[11]等人研究結果一致。

3.3 ANL值的影響因素與誤差分析

從上述實驗結果來看，ANL值與是否配戴助聽器無相關性，而與Speechmap測試結果呈負相關性，助聽器使用效果好的受試者ANL值低于使用效果不好的受試者。研究表明[2]，助聽器提高了患者在安靜和噪聲環(huán)境下的言語識別率，但該測試得分卻與聽障者的助聽器實際使用情況無關。所以臨床上常使用的噪聲下言語測試并不能準確預測未選配助聽器的患者佩戴助聽器后的效果，而ANL測試可以有效預估患者助聽器使用能否成功。此外，ANL測試與受試者年齡、性別均無相關性，與國外研究[2，12]一致。

研究發(fā)現(xiàn)ANL值與人格特質有關，Alworth等[13]在人格特質與ANL值的相關性研究中表明，ANL值與個體的人格特質有關，所以可能自制力更強的患者可以忍受更大強度的噪聲，這個也可能是實驗的一個影響因素。此外，每個患者對于測試要求的理解程度是不一樣的，對于“最舒適”“最難受”的定義也是不一樣的，所以不能排除這個因素對于實驗結果的影響。

目前臨床助聽器選配中，驗配師經(jīng)常使用聲場評估以及噪聲下言語測聽來客觀評估助聽器的選配效果，很多時候還會讓患者主觀感覺助聽器的效果，評估的準確性還是存在一定的局限性。

此外，Speechmap結果對于助聽器選配效果的評估還未廣泛應用于臨床，目前臨床上使用Speechmap結果來評估助聽器的使用還是比較少的，在臨床驗配中大多通過詢問患者自身感受以及聲場評估來進行效果評估。

4 結論

本研究對高頻陡降型聽力損失的人群是否選配助聽器具有指導意義：裸耳和助聽后ANL值在本實驗研究中無差異，但ANL值與Speechmap得分、助聽器選配效果呈相反關系，因此高頻陡降聽力損失患者在進行助聽器選配之前可以先進行ANL的測試，根據(jù)裸耳的ANL值進行助聽器選配效果的預測。

1Kochkin S.10-year Customer Satisfaction Trends in the US Hearing Instrument Market[J].Hear Rev,2002,9(10):12-14.

2Bentler RA,Niebuhr JP,Getta CV,et al.Longitudinal Study of Hearing Aid Effectiveness.II:Subjective measures[J].J Sp Hear Rev,1993,36(4):820-831.

3Nabelek AK,Tampas JW,Burchfield SB.Comparison of Speech Perception in Background Noise with Acceptance of Background in Aided and Unaided Conditions[J].J Speech Lang Hear Res,2004,47(5):1001-1011.

4Nabelek AK,Freyaldenhoven MC,Tampas JW,et al.Acceptable NoiseLevel as a Predictor of Hearing Aid Use[J].J Am Acad Audiol,2006,17(9):626-639.

5Nabelek AK,Tucker FM,Letowski TR.Toleration of Background Noises:Relationship with Patterns of Hearing Aid Use by Elderly Persons[J].J Speech Hear Res,1991,34(3):679-685.

6董玉云.純音測聽法(續(xù)2)[J].聽力學及言語疾病雜志,1994,2(3):107.Dong YY.Pure ToneAudiometry[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,1994,2(3):107.

7Moore R,Gordon HS,Jones A.Most Comfortable Listening Levels,Background Noise Levels,and Acceptable Noise Levels for Children and Adults with Normal Hearing[J].J Am Acad Audiol,2011,22(5):286-293.

8楊佳燕,張華,陳靜等.可接受噪聲級與COSI問卷在老年助聽器驗配中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(23):1850-1853.Yang JY,Zhang H,Chen J,et al.The Application of Mandarin Acceptable Noise Level and COSI in Hearing Aid Fitting for Presbyacusis[J].ClinOtorhinolarngolHeadNeckSurg,2016,30(23):1850-1853.

9Freyaldenhoven MC,Plyler PN,Thelin JW,et al.The Effects of Speech Presentation Level on Acceptance of Noise in Listeners with Normal and Impaired Hearing[J].J Speech Lang Hear Res,2008,51(1):126-135.

10陳建勇,張華,郭連生.可接受噪聲級測試在助聽器選配和人工耳蝸植入中的應用[J].聽力學及言語疾病雜志,2011,19(4):302-304.Chen JY,Zhang H,Guo LS.Application of Acceptable Noise Level test in Hearing Aid Selection and Cochlear Implant[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,2011,19(4):302-304.

11陳建勇,張華,彭璐等.可接受噪聲級與噪聲下言語測試在老年性聾助聽器驗配效果評估中的應用[J].中華耳科學雜志,2015,13(4):583-588.Chen JY,Zhang H,Peng L,et al.Mandarin Acceptable Noise Level Test and Mandarin Hearing in Noise Test in Outcome Assessment of Hearing Aid Fitting for Presbycusis[J].Chinese Journal of Otology,2015,13(4),583-588.

12Tampas JW,Harkrider AW.Auditory Evoked Potentials in Females with High and Low Acceptance of Background Noise when ListeningtoSpeech[J].JAcoustSocAm,2006,119(3):1548-1561.

13Alworth LN,Plyler PN,Madix SG.Effect of Personality Type on the Acceptance of Noise[C].Poster presentation at the American Academy of Audiology Convention,2007.Denver,Colorado.

Unaided andAidedANLin Patients with Steep Drop Type of Hearing Loss

ObjectiveThe purpose of this study was to compare ANL values under unaided and aided conditions in subjects with steep drop type of hearing loss,as a measure of the effect of hearing aids.Methods Twenty subjects who had used hearing aids for over 6 months for steep drop type of hearing loss were selected.ANL values were measured under unaided and aided conditions,and the differences compared and analyzed using the SPSS19.0 software.Results①Unaided MCL(80.70±8.05 dB HL)and BNL(73.75±7.16 dB HL;)were higher than aided MCL and BNL(65.80±9.03 dB HL and 59.25±6.93 dB HL,respectively)(P＜0.001),while unaided and aided ANL values(6.95±4.20 dB HL vs 6.55±4.21 dB HL)were not significantly different(P＞0.05);②Real-ear analysis,which evaluates hearing aids effectiveness,and ANL value showed a weak negative correlation(R=-0.2).Conclusions The ANL value may be used to predict effectiveness of hearing aids and guide hearing aid fitting in patients with steep drop type of hearing loss.

ANL;Real-ear Test;Effect Evaluation

R764

A

1672-2922（2017）05-523-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.004.

林瑩，本科，研究方向:聽力學

張國軍，Email:applezgj@163.com

2017-01-03審核人：馬秀嵐）