李春霞，伍輝，熊麗，畢珺（1.武漢市武昌醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢430063；.武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430015）

·臨床藥學(xué)與研究·

老年陰道感染患者的細(xì)菌分布及耐藥性分析

李春霞1＊，伍輝1#a，熊麗1#b，畢珺2（1.武漢市武昌醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢430063；2.武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430015）

目的：為指導(dǎo)老年患者陰道感染治療方案的制訂提供參考。方法：選取2014年6月－2016年10月武漢市武昌醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年陰道感染患者200例，對其陰道側(cè)壁分泌物進(jìn)行白帶常規(guī)檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn)，比較各年齡段患者陰道感染性疾病的發(fā)生情況，觀察其細(xì)菌分布、清潔度分級和細(xì)菌耐藥情況。結(jié)果：200例患者的陰道感染性疾病類型包括假絲酵母菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎、非特異性陰道炎。其中，66～70歲患者陰道感染性疾病的總發(fā)生率顯著高于60～65歲和71～80歲患者，60～65歲患者陰道感染性疾病的總發(fā)生率也顯著高于71～80歲患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。共檢出細(xì)菌205株，除大腸埃希菌外，其余大部分均為革蘭氏陽性菌。檢出細(xì)菌以鏈球菌屬最為常見，共76株（占37.07%）；其次為葡萄菌屬，共48株（占23.41%）。陰道分泌物清潔度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的患者分別有10、70、90、30例，且細(xì)菌的檢出量隨陰道分泌物清潔度的升高而增多，其中Ⅲ～Ⅳ度患者以鏈球菌屬和葡萄球菌屬感染更為多見。主要細(xì)菌對青霉素、慶大霉素、紅霉素的耐藥率普遍較高，大部分細(xì)菌對替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率較低，均對萬古霉素敏感（耐藥率均為0）。結(jié)論：我院老年陰道感染性疾病類型較多，且好發(fā)于66～70歲患者；檢出細(xì)菌以革蘭氏陽性菌為主，且以鏈球菌屬細(xì)菌居多；對檢出菌株較為敏感的藥物包括萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇抗菌藥物。

陰道感染；老年患者；清潔度；細(xì)菌；耐藥性

陰道感染是臨床婦科常見多發(fā)病，感染種類多、流行面廣，發(fā)病病例約占婦科門診患者的30%，嚴(yán)重危害女性身心健康，已成為公共衛(wèi)生問題[1-2]。常見陰道感染類型包括霉菌性、滴蟲性、老年性和細(xì)菌性感染，以外陰不適、白帶異常等臨床表現(xiàn)最為多見[3]。陰道內(nèi)有多種病原體寄居，并形成陰道微生物群，在正常生態(tài)平衡下并不致病，然而平衡一旦被打破，將會(huì)引發(fā)各種感染性陰道疾病，而老年患者因其自身免疫力下降，更易出現(xiàn)各種病原菌的大量繁殖[4]。目前，臨床對該病的治療以抗菌藥物為主，但近年來隨著抗菌藥物的濫用，病原菌耐藥率呈逐年增長的趨勢，給臨床治療帶來新的挑戰(zhàn)[5]。因此，為全面了解老年陰道感染患者病原菌的分布及耐藥情況，筆者對武漢市武昌醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年陰道感染患者的陰道分泌物進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，以期為指導(dǎo)臨床治療方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月－2016年10月我院收治的老年陰道感染患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）對本研究知情并自愿簽署知情同意書；（3）未合并其他嚴(yán)重婦科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入研究前3個(gè)月內(nèi)使用過陰道感染治療藥物及抗菌藥物者；（2）納入研究前使用過激素類藥物及其他免疫抑制劑者；（3）合并嚴(yán)重婦科腫瘤者；（4）合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

本研究共納入老年陰道感染患者200例，年齡60～80歲，平均年齡（76.35±2.69）歲；病程1～5年，平均病程（3.10±1.21）年。其中，陰道瘙癢192例、白帶異常190例、尿頻尿急125例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[6]相關(guān)規(guī)定采集患者陰道上側(cè)壁1/3處分泌物并送檢，行白帶常規(guī)檢查以及細(xì)菌分離、鑒定、藥敏試驗(yàn)。1.2.2 檢查方法 ①采用胺試驗(yàn)法、濕片法和革蘭染色法聯(lián)合鏡檢進(jìn)行陰道分泌物檢測，以判斷患者陰道感染性疾病的類型[1]。②將分泌物置于含無菌生理鹽水的試管中，采用婦科白帶涂片多功能染色液（福建三明貝真生物科技有限公司）檢測患者陰道內(nèi)細(xì)菌及清潔度狀況，并于YYS-100型雙目倒置金相顯微鏡（上海復(fù)興?？乒荆┫聦﹃幍婪置谖镞M(jìn)行實(shí)驗(yàn)室鏡檢（最大放大倍數(shù)為3萬倍，分辨率為0.22 μm），觀察細(xì)菌類型及數(shù)量。③采用無菌棉試紙收集陰道上側(cè)壁約2 cm處的單層柱狀上皮細(xì)胞，置于無菌試管中，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定[6-7]。將標(biāo)本迅速接種于麥康凱培養(yǎng)基（鄭州安圖生物工程股份有限公司）中（接種操作在30 min內(nèi)完成），于37℃下孵育24 h，進(jìn)行厭/需氧菌和淋球菌培養(yǎng)。采用VITEK2-Compact型全自動(dòng)微生物分析儀（含配套鑒定卡，法國生物梅里埃公司）進(jìn)行鑒定，采用快速革蘭氏染色液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）確定細(xì)菌種類。④采用紙片擴(kuò)散（Kirby-Bauer，K-B）法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)：配制0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏木鷳乙?，用無菌棉簽均勻涂布在M-H瓊脂平板（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司）上，于無菌間放置約5 min后，將藥敏卡貼在平板表面，于35℃下孵育約20 h，采用ATB-Expression型半自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀（含配套藥敏卡，法國生物梅里埃公司）自動(dòng)讀取藥敏結(jié)果，所有操作均嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)結(jié)果評價(jià)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）和K-B法抗菌藥物敏感試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T125-1999）[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）將所有患者分為60～65、66～70、71～80歲3個(gè)年齡段，觀察不同年齡段患者陰道感染性疾病的分布情況。（2）觀察患者陰道細(xì)菌的分布情況。（3）評價(jià)患者陰道分泌物清潔度，分析細(xì)菌與清潔度的分布情況。陰道分泌物清潔度分級標(biāo)準(zhǔn)[9]——Ⅰ度：陰道多為正常菌群，未見病原菌，上皮細(xì)胞充滿視野，膿細(xì)胞或白細(xì)胞0～5/Hp；Ⅱ度：陰道無病原菌，視野內(nèi)可見較多的上皮細(xì)胞，膿細(xì)胞或白細(xì)胞5～15/Hp；Ⅲ度：陰道病原菌較少，視野內(nèi)上皮細(xì)胞較少，膿細(xì)胞或白細(xì)胞15～30/Hp；Ⅳ度：陰道病原菌較多，視野內(nèi)無上皮細(xì)胞，膿細(xì)胞或白細(xì)胞＞30/Hp。（4）觀察患者陰道細(xì)菌的耐藥情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件對藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析處理，應(yīng)用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以株數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段患者陰道感染性疾病分布情況

200例患者陰道感染性疾病的類型包括假絲酵母菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎、非特異性陰道炎。各年齡段患者陰道感染性疾病的總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝151.935，P＜0.05）；不同年齡段患者陰道感染性疾病的總發(fā)生率由高到低依次為66～70、60～65、71～80歲，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2（60～65歲vs.66～70歲）＝64.523、χ2（60～65歲vs.71～80歲）＝19.073、χ2（66～70歲vs.71～80歲）＝136.571，P＜0.05]，詳見表1。

表1 不同年齡段患者陰道感染性疾病分布情況[例（%%）]Tab 1 Distribution of vaginal infectious diseases among different age groups[case（%%）]

2.2 陰道感染患者細(xì)菌的分布狀況

共檢出細(xì)菌205株，其中以鏈球菌屬最為常見，共76株（占37.07%）；葡萄球菌屬次之，共48株（占23.41%）；除大腸埃希菌外，其余大部分均為革蘭氏陽性菌，詳見表2。

表2 陰道感染細(xì)菌的分布狀況Tab 2 Distribution of vaginal bacteria

2.3 細(xì)菌與清潔度的分布情況

200例患者中，陰道分泌物清潔度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度者分別有10、70、90、30例，且葡萄球菌屬、鏈球菌屬、棒狀桿菌屬等細(xì)菌的檢出量隨陰道分泌物清潔度等級的升高而增多，其中Ⅲ～Ⅳ度清潔度患者以鏈球菌屬和葡萄球菌屬細(xì)菌感染更為多見，詳見表3。

表3 細(xì)菌與清潔度的分布情況[株（%%）]Tab 3 Distribution of bacteria and cleanliness[strain（%%）]

2.4 主要細(xì)菌的耐藥情況

老年陰道患者的主要細(xì)菌即金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌、陰道棒桿菌、大腸埃希菌、溶組織梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況各有差異。上述細(xì)菌對青霉素的耐藥率分別為13.16%、2.86%、20.00%、35.71%、33.33%、45.00%、37.50%，對慶大霉素的耐藥率分別為13.16%、5.71%、16.00%、42.86%、36.67%、40.00%、50.00%，對紅霉素的耐藥率分別為52.63%、14.29%、8.00%、7.14%、13.33%、5.00%、12.50%，耐藥率普遍較高；上述細(xì)菌均對萬古霉素敏感（耐藥率均為0）；金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、乙型溶血型鏈球菌、大腸埃希菌、溶組織梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌對替考拉寧敏感（耐藥率均為0）；陰道棒狀桿菌、大腸埃希菌、溶組織梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌對利奈唑胺均敏感（耐藥率均為0），詳見表4。

表4 老年陰道感染患者主要細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%%）]Tab 4 Drug resistance of main bacteria in elderly patients with vaginal infection to commonly used antibiotics[strain（%%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，女性生殖系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)生率日趨升高，已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題[10]。正常情況下，女性陰道具有較好的自凈能力，其中包含由20多種微生物構(gòu)成的正常菌群，與雌激素在維持陰道生態(tài)平衡中共同發(fā)揮著重要的作用[11]。目前，由陰道微生物菌群、局部解剖結(jié)構(gòu)、免疫功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)共同構(gòu)成女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)已成為共識[12]。老年女性絕經(jīng)后，體內(nèi)性激素水平明顯降低，自身免疫功能明顯下降，同時(shí)伴有卵巢功能衰退，導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，易受到病原菌侵襲，從而引發(fā)各類陰道感染性疾病[13]。故全面了解老年女性生殖健康問題，及時(shí)為其進(jìn)行婦科檢查及對癥治療對提高其晚年生活質(zhì)量有著重要的臨床意義。同時(shí)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)性用藥劑量及頻次的增加，使得老年陰道感染患者病原菌的耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重[14]。因此，合理選擇敏感性抗菌藥物已成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

陰道分泌物檢查是婦科常見實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，是監(jiān)測女性生殖道感染的病原菌分布及耐藥情況的重要手段。200例患者陰道感染性疾病的類型包括假絲酵母菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎、非特異性陰道炎，且66～70歲患者陰道感染性疾病的總發(fā)生率顯著高于60～65歲患者（P＜0.05）。其原因可能為：隨著患者年齡的增長，機(jī)體雌激素水平明顯降低，卵巢功能及免疫功能也隨之下降，因而更易受到病原菌的侵襲；此外，66～70歲患者陰道感染性疾病的總發(fā)生率亦顯著高于71～80歲患者（P＜0.05），可能與后者陰道內(nèi)環(huán)境逐漸趨于穩(wěn)定有關(guān)[15-16]。

同時(shí)，本研究通過采集老年陰道感染患者陰道分泌物，對其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，分析我院老年陰道感染患者的細(xì)菌分布及耐藥情況。本研究共檢出細(xì)菌205株，其中除大腸埃希菌外，大部分菌株均為革蘭氏陽性菌，且以鏈球菌屬細(xì)菌的檢出量最多（76株，占37.07%），其次為葡萄球菌屬細(xì)菌（48株，占23.41%），此外還包括棒狀桿菌屬、大腸埃希菌、溶組織梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奇異變形桿菌等。這表明我院老年陰道感染患者的細(xì)菌種類多樣，以革蘭氏陽性菌較為多見。

200例患者陰道分泌物清潔度以Ⅱ～Ⅲ度為主，分別為70、90例，且細(xì)菌的檢出量隨清潔度變差而增加。其中，陰道分泌物清潔度Ⅰ度患者常見的細(xì)菌以葡萄球菌屬、鏈球菌屬及大腸埃希菌為主；Ⅱ度以大腸埃希菌、鏈球菌屬、葡萄球菌屬為主；Ⅲ度以鏈球菌屬、葡萄球菌屬、大腸埃希菌屬和溶組織梭菌較為常見；而Ⅳ度則以鏈球菌屬、葡萄球菌屬、大腸埃希菌、棒桿菌屬和溶組織梭菌較為常見。陰道分泌物清潔度與卵巢功能、病原菌侵襲以及女性生理周期等因素緊密相關(guān)，當(dāng)陰道感染的發(fā)生率升高時(shí)，病原菌大量繁殖，導(dǎo)致陰道分泌物清潔度變差[9]。因此，病原菌侵襲直接影響陰道分泌物清潔度，清潔度變差則預(yù)示著陰道感染性疾病發(fā)生的可能，與文獻(xiàn)[17]的觀點(diǎn)基本一致。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，本研究檢出的主要細(xì)菌對青霉素、慶大霉素、紅霉素的耐藥率普遍較高，對替考拉寧、利奈唑胺耐藥率較低，對萬古霉素耐藥率為0。青霉素耐藥的主要機(jī)制與菌株產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶使其水解滅活有關(guān)，慶大霉素的耐藥機(jī)制與修飾酶介導(dǎo)的耐藥有關(guān)，紅霉素的耐藥性主要與其藥物作用靶位的改變有關(guān)[18-20]。因此患者在進(jìn)行對癥治療時(shí)，應(yīng)高度重視陰道病原菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選用敏感性治療藥物，以有效減少耐藥菌株的產(chǎn)生[21-22]；而對于攜帶病原菌但無臨床癥狀的患者而言，更不應(yīng)過度治療，否則會(huì)適得其反，致使陰道微生態(tài)平衡系統(tǒng)被破壞，細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)[23]。

綜上所述，我院老年陰道感染性疾病類型較多，且好發(fā)于66～70歲患者；檢出細(xì)菌以革蘭氏陽性菌為主，且以鏈球菌屬細(xì)菌居多；對檢出菌株敏感的藥物包括萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。但本研究樣本量小，且未對真菌感染的情況進(jìn)行分析，仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步確證。

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Analysis of Distribution and Drug Resistance of Bacteria in Elderly Patients with Vaginal Infection

LI Chunxia1，WU Hui1，XIONG Li1，BI Jun2（1.Dept.of Obstetrics and Gynecology，Wuhan Wuchang Hospital，Wuhan 430063，China；2.Dept.of Obstetrics and Gynecology，Wuhan Red Cross Hospital，Wuhan 430015，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the formulation of clinical therapy plan for elderly patients with vaginal infection.METHODS：From Jun.2014 to Oct.2016，200 elderly patients with vaginal infection were selected from Wuhan Wuchang Hospital（called our hospital for short）.Leucorrhea routine examination，bacterial culture，identification and drug sensitivity test were all performed for the secretions of vaginal side wall.The occurrence of vaginal infection was compared among different age groups.The distribution of bacteria，distribution of cleanliness and drug resistance were observed.RESULTS：The types of vaginal infectious diseases in 200 patients included Candida vaginitis，Trichomonas vaginitis，bacterial vaginitis，nonspecific vaginitis.The incidence of vaginal infection in 66-70 age group was significantly higher than 60-65 age group and 71-80 age group，the incidence of vaginal infection in 60-65 age group was significantly higher than 71-80 age group，with statistical significance（P＜0.05）.A total of 205 strains of bacteria were detected，most of which were Gram-positive bacteria，except for Escherichia coli.Streptococcus was the most common pathogen，with a total of 76 strains（37.07%），followed by Staphylococci（48 strains，23.41%）.The vaginal secretion cleanliness was gradeⅠ，Ⅱ，Ⅲ andⅣ respectively in 10，70，90，30 cases.The amount of bacteria increased with the increase of vaginal secretion cleanliness，and Streptococcus and Staphylococcus infection were the most common in patients withⅢ toⅣ degree.Resistance rate of bacteria to penicillin，gentamicin and erythromycin were relatively higher while most of them to teicoplanin and linezolid were relatively lower；they were all sensitive to vancomycin（resistance rate of 0）.CONCLUSIONS：There are many types of vaginal infectious diseases in our hospital，and most of them are 66-70 years old.The majority of bacteria were Gram-positive bacteria，most of them were Streptococcus.The drugs which are sensitive to pathogen include vancomycin，teicoplanin and linezolid.Antibiotics should be rationally selected according to drug sensitivity test.

Vaginal infection；Elderly patients；Cleanliness；Bacteria；Drug resistance

R711.73

A

1001-0408（2017）35-4928-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.09

＊主管護(hù)師。研究方向：婦產(chǎn)科護(hù)理。電話：027-51153557。E-mail：baobeizhu699@126.com

#通信作者a：副主任護(hù)師。研究方向：婦產(chǎn)科護(hù)理。電話：027-51153557。E-mail：tj88865@126.com

#通信作者b：主任醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科。電話：027-51153557。E-mail：fire356@163.com

2017-01-07

2017-09-08）

（編輯：張?jiān)拢?/p>