楊全軍，郭澄，徐嶸，郁靜，干潤，李婕，邱泉清，屠祎惺，張劍萍（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233）

我院事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析一體化用藥決策系統(tǒng)的建設Δ

楊全軍＊，郭澄，徐嶸，郁靜，干潤，李婕，邱泉清，屠祎惺，張劍萍#（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233）

目的：建設一體化用藥決策系統(tǒng)，為臨床安全、有效、經(jīng)濟和合理用藥提供參考。方法：介紹我院一體化用藥決策系統(tǒng)的建設情況。結果與結論：我院一體化用藥決策系統(tǒng)包括事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析3個方面的內(nèi)容，是對住院醫(yī)囑和門診處方執(zhí)行前后的3個步驟。事前實時干預主要是從醫(yī)囑或處方的開具源頭控制其合理性，對系統(tǒng)的實時性要求較高；事中互動審方要求藥師在規(guī)定的時間內(nèi)判定該醫(yī)囑或處方是否拒配，對數(shù)據(jù)結構化要求較高；事后點評分析規(guī)定藥師在醫(yī)囑或處方執(zhí)行完成后定期評價反饋。三者既存在差異，又具有協(xié)調(diào)性，是一個有機整體，尤其是事中互動審方過程需要與其他兩個過程配合。通過實施一體化用藥決策系統(tǒng)，我院不合理醫(yī)囑或處方比例由2016年上半年的6.07%下降到2017年同期的2.56%，用藥劑量錯誤和存在配伍禁忌的情況大幅減少，禁忌證用藥等現(xiàn)象更容易在點評分析中被發(fā)現(xiàn)。該系統(tǒng)可提高審方效率，提升合理用藥水平，有效保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟和合理。

事前實時干預；事中互動審方；事后點評分析；處方點評；合理用藥；藥師

隨著我國公立醫(yī)院陸續(xù)取消藥品加成，其收入結構發(fā)生改變，對藥學部門的服務價值要求越來越高，處方點評、事前干預和審方工作等已不再僅僅是藥劑科的主觀自覺行為，更是醫(yī)院對藥劑科的迫切需求[1]。2017年2月9日，國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》中明確指出，要“積極發(fā)揮藥師作用，落實藥師權利和責任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用”[2]。雖然我院一直按照《處方管理辦法》等規(guī)定的要求進行處方審核和點評工作，但是傳統(tǒng)的窗口手工審方模式已無法滿足醫(yī)院對藥學服務的需求，并且處方審核和點評工作的要求不同，容易形成孤立過程，不利于用藥決策支持功能的反饋和提升。近年來，國內(nèi)外高度關注處方點評和事前實時干預工作，但這兩個過程是相對獨立的，不能有效協(xié)同[3-4]。雖然目前有醫(yī)院在探索事中互動審方，但是多限于門診，而且審方內(nèi)容與事前實時干預重合，導致藥師反復處理同樣的用藥問題，造成藥師和醫(yī)師的工作量增加[5]。為此，我院借助獲得美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會（HIMSS）6級認證之機，利用多年積累的用藥干預和處方點評經(jīng)驗，于2016年1月開始建立結構化的藥學決策知識庫，并通過一系列措施形成了住院醫(yī)囑和門診處方的事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析的一體化用藥決策系統(tǒng)。本文擬對該用藥決策系統(tǒng)在我院的建設情況進行介紹，旨在為臨床安全、有效、經(jīng)濟和合理用藥提供參考。

1 我院一體化用藥決策系統(tǒng)的建設情況

1.1 我院一體化用藥決策系統(tǒng)的基本內(nèi)容

我院一體化用藥決策系統(tǒng)包括事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析3個方面的內(nèi)容，指的是住院醫(yī)囑和門診處方執(zhí)行前后的3個步驟。其中，事前實時干預指在醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方時，醫(yī)囑或處方內(nèi)容傳入到用藥決策系統(tǒng)并進行觸發(fā)而引起的行為干預，如果醫(yī)師開具的醫(yī)囑或處方內(nèi)容與系統(tǒng)中規(guī)定的內(nèi)容相矛盾，那么系統(tǒng)會自動彈出提示框進行攔截，告知醫(yī)師該醫(yī)囑或處方存在問題。事中互動審方指醫(yī)囑或處方在下發(fā)到藥房但尚未計費之前，藥師利用自身所掌握的專業(yè)知識判斷該醫(yī)囑或處方是否符合用藥規(guī)范，如果符合即予以通過，藥房收到醫(yī)囑或處方后就可計費并調(diào)配發(fā)藥；如果藥師在審方過程中發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑或處方存在用藥安全隱患，就需通過系統(tǒng)暫停該醫(yī)囑或處方的執(zhí)行，并告知醫(yī)師具體存在哪些問題，同時與醫(yī)師互動交流，醫(yī)師需要對處方進行修改或確認，待醫(yī)師電子簽名確認后才允許其繼續(xù)執(zhí)行。事后點評分析指在醫(yī)囑或處方執(zhí)行后，藥師按照醫(yī)院的規(guī)定定期抽取一定數(shù)量的醫(yī)囑或處方，基于患者的基本情況，實驗室檢查、檢驗信息和用藥醫(yī)囑或處方信息，評估藥物的臨床使用是否安全、有效、經(jīng)濟與合理。

我院在建設一體化用藥決策系統(tǒng)的過程中，要求藥師在醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方當時、計費前以及執(zhí)行完畢后這3個節(jié)點進行合理性評價并實施干預。事前實時干預主要是從醫(yī)囑或處方的開具源頭控制其合理性；事中互動審方要求藥師在規(guī)定的時間內(nèi)判斷該醫(yī)囑或處方是否拒配；事后點評分析要求藥師在醫(yī)囑或處方執(zhí)行完成后定期評價反饋。三者既存在差異，又具有協(xié)調(diào)性，是一個有機整體，尤其是事中互動審方過程需要與其他兩個過程配合。我院一體化用藥決策系統(tǒng)的基本流程詳見圖1（注：圖中實線箭頭表示醫(yī)囑或處方信息流程，虛線箭頭表示用藥規(guī)則反饋通路）。

圖1 我院一體化用藥決策系統(tǒng)的基本流程Fig 1 The flow chart of integrated medication decision-making system in our hospital

1.2 我院一體化用藥決策系統(tǒng)各方面內(nèi)容的定位區(qū)分

在我院一體化用藥決策系統(tǒng)3個方面的內(nèi)容中，事前實時干預是為了減少用藥差錯，確保用藥安全。因此，需要從源頭即在醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方之前進行提醒。在醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方的同時，依靠預先設定好的藥學決策知識庫規(guī)則，及早判定醫(yī)囑或處方的合理性，并對不合理醫(yī)囑或處方給予提示。醫(yī)師開具的醫(yī)囑或處方如果沒有差錯，就不會出現(xiàn)提示并直接保存下發(fā)；如果某些醫(yī)囑或處方違反了合理用藥規(guī)則（例如：二甲雙胍片說明書規(guī)定10歲以下兒童不推薦使用，考慮到藥物的安全性以及10歲以下兒童使用二甲雙胍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，我院規(guī)定10歲以下兒童禁用二甲雙胍片），系統(tǒng)就會自動彈出提示予以攔截，以從源頭上減少錯誤醫(yī)囑或處方的下發(fā)。

事中互動審方是基于患者的臨床信息進行用藥合理性判定，評價醫(yī)囑或處方能否確保用藥安全、有效、經(jīng)濟和合理。在醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方后到計費前，藥師通過查閱患者的病歷資料、檢驗信息、影像學信息和病理學報告進行用藥合理性審核，并通過交互界面就醫(yī)囑或處方內(nèi)容與醫(yī)師開展互動交流。當藥師審核認為醫(yī)囑或處方完全正確時，點擊“通過審方”，藥房接收到醫(yī)囑或處方內(nèi)容，計費后即可調(diào)配；當藥師認為醫(yī)師開具的醫(yī)囑或處方有待商榷（例如：患者檢驗信息示凝血酶原時間＞14 s，給予丹紅注射液治療，違反了丹紅注射液說明書中的禁忌證規(guī)則“出血傾向者禁用”），藥師會通過審方平臺將有爭議的醫(yī)囑或處方退回給醫(yī)師，告知該醫(yī)囑或處方不合理之處和具體的處理意見，此時系統(tǒng)會提示該醫(yī)囑或處方暫停執(zhí)行，藥房不會收到該醫(yī)囑或處方的相關信息。醫(yī)師必須對該醫(yī)囑或處方進行再處理，修改醫(yī)囑或處方，或填寫原因并進行電子簽名后才能繼續(xù)執(zhí)行。藥師利用審方平臺再次確認醫(yī)囑或處方是否合理，然后采取具有針對性的措施以確保用藥的合理性。

事后點評分析是在醫(yī)囑或處方執(zhí)行后，定期開展回顧性分析，從更加廣泛的角度（包括醫(yī)院的相關規(guī)定、臨床路徑的規(guī)定和臨床用藥指南的要求等）評價藥物治療的合理性，并將處方點評結果反饋給醫(yī)務處或藥事管理與藥物治療學委員會，用于指導臨床合理用藥，修正潛在的用藥風險，提高醫(yī)療質(zhì)量。如高血壓患者應用珍菊降壓片，事前實時干預和事中互動審方都認為是安全、有效的，但事后點評分析發(fā)現(xiàn)該藥在特定科室高血壓患者中使用頻次較高，判定為不合理。事后點評分析的內(nèi)容相對廣泛，包括抗菌藥物的使用強度和比例是否合理、高血壓用藥是否遵循相關指南、輔助用藥是否遵照藥品說明書和醫(yī)院管理規(guī)范的要求、抗腫瘤藥物和糖皮質(zhì)激素的使用是否符合規(guī)范等。

1.3 我院一體化用藥決策系統(tǒng)各方面內(nèi)容所關注的用藥問題的側(cè)重點

事前實時干預主要是在醫(yī)師保存發(fā)送醫(yī)囑或處方時，通過自動觸發(fā)用藥決策系統(tǒng)來確保用藥安全，既要有足夠數(shù)量的用藥提醒，又不至于產(chǎn)生過多冗余的無效信息，對系統(tǒng)的實時性要求極高。因此，事前實時干預需要用盡可能少的臨床數(shù)據(jù)干預盡可能多的用藥差錯。在系統(tǒng)整理藥品說明書后，結合高血壓、糖尿病、高脂血癥等常見病的診療指南，我院藥師會將其禁忌證和相關治療藥物的用法用量等內(nèi)容梳理出來，設置為事前實時干預的內(nèi)容，主要包括：劑量明顯超出藥品說明書規(guī)定的推薦劑量或允許的最大劑量、給藥頻次錯誤、給藥途徑錯誤、孕產(chǎn)婦和兒童用藥禁忌提醒、藥物適應證提醒、重復用藥、相互作用提醒和過敏干預等。

事中互動審方時，藥師通過在審方中心查閱患者的病歷資料、檢驗信息、影像學信息和病理學報告，并根據(jù)這些結果快速評估用藥的合理性。這就對數(shù)據(jù)的結構化要求較高。為此，我院在審方系統(tǒng)的初始界面顯示出患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積、孕產(chǎn)婦信息、過敏信息、臨床診斷、凝血酶原時間、血清肌酐清除率、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平等信息，并且以可供用藥決策系統(tǒng)識別的標準格式呈現(xiàn)，確保藥師能迅速進行用藥決策分析。實時性審方的要求較高，需要兼顧評價處方的安全、有效、經(jīng)濟和合理，因此審方的主要內(nèi)容包括判定醫(yī)囑或處方用藥與臨床診斷的相符性、用法用量的正確性、選用劑型與給藥途徑的合理性、是否有重復給藥現(xiàn)象、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等多種用藥不適宜情況。值得特別提出的是，審方強調(diào)的是干預當前有效醫(yī)囑或處方，因此需要對長期醫(yī)囑或處方和臨時醫(yī)囑或處方進行合并判定，實現(xiàn)藥物累計用量、重復用藥的分析，并結合檢驗信息評估用藥的合理性，這是事前實時干預無法實現(xiàn)的功能。

事前實時干預和事中互動審方主要是解決藥物臨床使用的安全性和有效性，但判斷藥物臨床使用的合理性和經(jīng)濟性需要結合多方面信息，包括臨床路徑規(guī)定、臨床用藥指南等。事后點評分析是在醫(yī)囑或處方執(zhí)行完畢后，定期進行系統(tǒng)評價和統(tǒng)計分析，從更加廣泛的角度發(fā)現(xiàn)用藥問題，判定藥物使用的合理性。因此，事后點評分析不僅是用藥決策系統(tǒng)的重要一環(huán)，而且是評價事前實時干預和事中互動審方實施效果的重要參考標準。我院實施一體化用藥決策系統(tǒng)后，不合理醫(yī)囑或處方比例由2016年上半年的6.07%下降到2017年同期的2.56%，同時用藥劑量錯誤和存在配伍禁忌的情況大幅減少，而禁忌證用藥現(xiàn)象等則更容易在事后點評分析時被發(fā)現(xiàn)。這樣藥師就有更多的時間和精力進行深入的用藥分析，確保臨床用藥安全。值得一提的是，通過處方點評分析，能夠發(fā)現(xiàn)新的用藥問題，形成新的用藥決策知識點，進一步促進事前實時干預和事中互動審方的順利進行。

1.4 我院一體化用藥決策系統(tǒng)的建設

事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析的共同目標，都是確保藥物在臨床使用的安全、有效、經(jīng)濟和合理。雖然其操作和流程各不相同，但是核心內(nèi)容都是對藥學決策知識庫的維護和共享。因此，利用既往的工作積累和?？苾?yōu)勢，構建了符合我院實際的結構化的藥學決策知識庫，并對該知識庫的內(nèi)容進行分級管理，分別為干預規(guī)則、審方規(guī)則和點評規(guī)則。干預規(guī)則是最嚴格的保證用藥安全的規(guī)則，分為絕對禁忌規(guī)則和相對禁忌規(guī)則，絕對禁忌規(guī)則用于攔截對不能使用的給藥方式，相對禁忌規(guī)則用于在特殊條件下提示具有較高風險的給藥方式。審方規(guī)則包括干預規(guī)則的相對禁忌規(guī)則以及其他影響藥物臨床使用安全、有效、經(jīng)濟和合理性的問題。點評規(guī)則包括所有干預規(guī)則、審方規(guī)則以及其他需要關注的臨床用藥問題。通過規(guī)則分級，事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析分別從不同角度調(diào)用結構化的藥學決策知識庫，對醫(yī)囑或處方的合理性進行判定，并充分利用藥師的專業(yè)技能，加強審方，確保藥物在臨床使用的合理性。

在此過程中，事中互動審方不僅起到承前啟后的作用，更是驅(qū)動事前實時干預和事后點評共同發(fā)展的動力環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的審方方式，主要依靠藥師在給患者配藥時進行“四查十對”，藥師用于評價藥物臨床使用合理性的信息較少、時間短，并且只能查看單條醫(yī)囑或處方，無法真正提高用藥合理性水平。我院建設的一體化用藥決策系統(tǒng)，可充分利用信息的關聯(lián)特征，將患者的病歷資料、檢驗信息、影像學信息和病理學報告與用藥信息有機地關聯(lián)與整合起來，快速展示出醫(yī)囑或處方中需要重點關注的問題，通過藥師的精準判定和及時干預，提高合理用藥水平，驅(qū)動事前實時干預和事后點評分析工作的順利進行。

當然，事中互動審方也要依賴事前實時干預與事后點評分析。事前實時干預在醫(yī)囑或處方開具階段給予醫(yī)師提示，攔截具有重大安全風險的不合理醫(yī)囑或處方，減少不合理醫(yī)囑或處方的數(shù)目，整體提高醫(yī)囑或處方質(zhì)量，減少審方壓力。事后點評分析的時效性要求相對較低，能從更廣泛的角度考慮藥物使用的合理性，將有爭議的醫(yī)囑或處方通過協(xié)商討論形成用藥規(guī)范，通過合理的反饋機制加入用藥決策知識庫，切實提高醫(yī)囑或處方的合理性。我院一體化用藥決策系統(tǒng)見圖2。

圖2 我院一體化用藥決策系統(tǒng)示意圖Fig 2 Diagrammatic sketch for integrated medication decision-making system in our hospital

2 討論

藥師發(fā)揮專業(yè)技術能力，提高合理用藥水平的方式多種多樣，用藥決策系統(tǒng)建設是其中的重要途徑，也是藥師的工作職責[1]?！短幏焦芾磙k法》第35條明確規(guī)定“藥師應當對處方用藥的適宜性進行審核”。2017年國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》也明確指出“落實藥師權利和責任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用”，同時提出“各地在推進醫(yī)療服務價格改革時，對藥師開展的處方審核與調(diào)劑、臨床用藥指導、規(guī)范用藥等工作，要結合實際統(tǒng)籌考慮，探索合理補償途徑，并做好與醫(yī)保等政策的銜接”[2]。這些政策都表明藥劑科發(fā)展用藥決策系統(tǒng)建設既具有現(xiàn)實迫切性，又具有深遠的臨床意義。

事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析是用藥決策系統(tǒng)建設的重要內(nèi)容。既往3種工作雖都有探索，但是無法實現(xiàn)一體化整合使用，三者分離操作，因此實施效果不佳。我院利用自建的結構化用藥決策知識庫，通過信息化建設將患者的醫(yī)囑或處方信息與病歷資料、檢驗信息、影像信息和病理報告等進行有機關聯(lián)與整合，將用藥規(guī)則分級管理，培訓專職審方藥師，并通過專業(yè)化的審方隊伍建設，開展事中互動審方驅(qū)動事前實時干預和事后點評分析的用藥決策系統(tǒng)建設，將事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析通過藥學決策知識庫關聯(lián)起來，可克服醫(yī)囑或處方信息碎片化、人力難以應對等傳統(tǒng)審方和點評的短板，提高了審方效率，提升了合理用藥水平。

2017年6月7日，我院正式通過HIMSS EMRAM六級現(xiàn)場評審[6]，表明我院做到了用藥決策系統(tǒng)閉環(huán)。正如HIMSS Analytics醫(yī)療咨詢事業(yè)部全球副總裁John Daniels先生評價的那樣：“做到了事前預防、事中管控、事后點評”“深化信息系統(tǒng)對臨床業(yè)務的輔助作用，提高醫(yī)務人員工作效率，防范醫(yī)療差錯”。這些工作不僅增強了藥師隊伍的職業(yè)責任感和自信感，更為后續(xù)開展深入的藥學服務奠定了基礎。

[1]黃義，劉湘.藥師門診審方的作用及審方體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（1）：150-152.

[2]國務院辦公廳.關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見[EB/OL].（2017-01-24）[2017-08-07].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/09/content_5166743.html.

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[4]李霞.臨床藥師在臨床合理用藥中的價值分析[J].中國處方藥，2017，15（3）：42-43.

[5]林小虹，廖靖萍，于西全.“新醫(yī)改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學服務存在的問題與對策[J].中國藥房，2016，27（31）：4333-4335.

[6]美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會.上海市第六人民醫(yī)院通過 HIMSS EMRAM 六級[EB/OL].[2017-08-07].http：//www.himss.cn/HIMSS/article-detail.aspx?Code＝01050104&ID＝1fa6e705-5733-4e87-9896-b265dc8e3727.

Construction of Integrated Medication Decision-making System of Real-time Intervention in Advance，Interactive Review in the Matter and Afterward Comment and Analysis in Our Hospital

YANG Quanjun，GUO Cheng，XU Rong，YU Jing，GAN Run，LI Jie，QIU Quanqing，TU Yixing，ZHANG Jianping（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Sixth People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China）

OBJECTIVE：To construct integrated medication decision-making system，and to provide reference for safe，effective，economical and reasonable drug use in clinic.METHODS：The construction of integrated medication decision-making system was introduced in our hospital.RESULTS&CONCLUSIONS：The integrated medication decision-making system included three aspects as real-time intervention in advance，interactive review in the matter，afterward comment and analysis，as 3 steps before and after the implementation of inpatient medical order and outpatient prescription.The real-time intervention in advance was mainly to control the rationality of medical orders or prescriptions from their source，thus requiring the timely treatment.The interactive review in the matter required that pharmacists judged the medical order or prescription and made a decision of refusing prescribing within the fixed time.To make a decision accurately，the clinical information should be highly structured and correlated with drug signs.Afterward comment and analysis required that pharmacists evaluated the medical order or prescription regularly after the implementation.The three were not only different，but also coordinated，and they were an organic unity，especially interactive review in the matter needed to be coordinated with the other two processes.After the implementation of integrated medication decision-making system，the proportion of irrational medical orders or prescriptions in our hospital decreased from 6.07%in the first half of 2016 to 2.56%at corresponding period of 2017.Drug dose errors and incompatibility were greatly reduced，and medication against contraindications was more likely to be found in the review and analysis.The system can improve the efficiency of prescription review，improve rational drug use，and effectively ensure the safety，effectiveness，economy and rationality of clinical drug use.

Real-time intervention in advance；Interactive review in the matter；Afterward comment and analysis；Prescription review；Rational drug use；Pharmacist

R95

A

1001-0408（2017）35-5016-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.33

2016年上海市臨床藥學重點專科建設項目；上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設計劃項目（No.2016ZB0302-01）；上海交通大學醫(yī)學院醫(yī)院藥學科研基金重點項目（No.JDYX2017ZD001）

＊主管藥師，博士。研究方向：臨床藥理學。電話：021-24058098。E-mail：myotime@sjtu.edu.cn

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：藥事管理。電話：021-24058098。E-mail：zhangjianping1997@126.com

2017-06-25

2017-10-20）

（編輯：楊小軍）