樊華， 吳群紅， 郝艷華，2， 丁玎， 崔宇，2， 宋磊， 覃肖瀟， 楊世雅， 遲垚， 潘遠(yuǎn)航， 韓麗媛

·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

基于TOPSIS法的醫(yī)保、醫(yī)療銜接問(wèn)題的綜合評(píng)價(jià)

樊華1， 吳群紅1， 郝艷華1，2， 丁玎1， 崔宇1，2， 宋磊1， 覃肖瀟1， 楊世雅1， 遲垚1， 潘遠(yuǎn)航1， 韓麗媛3

目的對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度與醫(yī)療體系銜接的主要問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)解決方案進(jìn)行探討。方法通過(guò)文獻(xiàn)研究確立調(diào)查問(wèn)卷并開(kāi)展調(diào)查，運(yùn)用TOPSIS綜合評(píng)價(jià)法對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果綜合評(píng)價(jià)結(jié)果表明，在醫(yī)保、醫(yī)療兩系統(tǒng)銜接問(wèn)題中，最需迫切干預(yù)的問(wèn)題，第一位是碎片化及差異化的醫(yī)保制度與醫(yī)療資源不合理分布相互阻礙問(wèn)題，第二位是分級(jí)診療制度與醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成有效銜接機(jī)制，第三位是異地就醫(yī)問(wèn)題缺少制度框架、醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)缺乏銜接問(wèn)題。結(jié)論醫(yī)保、醫(yī)療的有機(jī)銜接是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”以及醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，逐步縮小醫(yī)保制度差異，解決醫(yī)療資源不合理配置問(wèn)題，大力改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，著力推動(dòng)醫(yī)?；I資、支付以及服務(wù)提供體系的進(jìn)一步銜接是破解制度公平難題、分級(jí)診療障礙以及異地就醫(yī)困境之道。

TOPSIS評(píng)價(jià)法； 醫(yī)療保險(xiǎn)； 醫(yī)療體系； 銜接問(wèn)題； 成因分析

通過(guò)多輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的強(qiáng)勢(shì)推動(dòng)，我國(guó)醫(yī)療保障工作取得了令人矚目的成績(jī)，2012年我國(guó)醫(yī)療保障已覆蓋高達(dá)96%的人口，躍居世界范圍內(nèi)醫(yī)療保障高覆蓋率的國(guó)家行列，但醫(yī)保制度的目標(biāo)和功能受到眾多宏觀經(jīng)濟(jì)因素、人口社會(huì)因素的影響而尚未完全實(shí)現(xiàn)[1-3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分析框架，衛(wèi)生服務(wù)覆蓋包括廣度(覆蓋人群)、深度(衛(wèi)生服務(wù)范圍和能力)和高度(抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)能力)3個(gè)維度，高覆蓋率只能說(shuō)明較多的人口擁有了獲得醫(yī)療保障的資格，只是廣度的體現(xiàn)，而無(wú)法體現(xiàn)保障的深度和高度。雖然制度覆蓋面有了很大的拓展，但中國(guó)的醫(yī)改仍然未能妥善解決衛(wèi)生服務(wù)籌資和利用不公平的問(wèn)題，居民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙仍然存在。醫(yī)保制度肩負(fù)著醫(yī)療體系的籌資、支付等重要角色，醫(yī)保制度與醫(yī)療體系能否有機(jī)結(jié)合聯(lián)動(dòng)事關(guān)醫(yī)改成敗[4]。本文從醫(yī)保制度與衛(wèi)生服務(wù)提供體系銜接的視角出發(fā)，對(duì)當(dāng)前醫(yī)保制度與醫(yī)療系統(tǒng)銜接的突出問(wèn)題進(jìn)行研究。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

本課題調(diào)查對(duì)象是醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的政府行政官員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員以及學(xué)者，通過(guò)預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行專家咨詢、半結(jié)構(gòu)訪談，從不同角度記錄其對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行的評(píng)價(jià)，形成數(shù)據(jù)結(jié)果用以定量及定性分析。調(diào)查人員包括地市級(jí)或區(qū)縣級(jí)社會(huì)保障局局長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)局局長(zhǎng)、新農(nóng)合辦公室主任、各基層職能部門股長(zhǎng)等，地市級(jí)主管衛(wèi)生局長(zhǎng)、衛(wèi)生監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)科等職能科室工作人員以及高校從事醫(yī)療保障相關(guān)研究方向的學(xué)者等。

1.2 研究方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查表設(shè)計(jì)及抽樣方法基于文獻(xiàn)研究，通過(guò)頭腦風(fēng)暴及專題小組討論確立調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容。調(diào)查研究選擇黑龍江省、浙江省、重慶分別代表中、東、西三個(gè)地區(qū)為樣本地區(qū)，采用目的抽樣的方法記錄相關(guān)調(diào)查人員的評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.2.3統(tǒng)計(jì)分析方法原始數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1中文版數(shù)據(jù)庫(kù)雙人錄入，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析描述，運(yùn)用Excel 2010根據(jù)TOPSIS方法評(píng)價(jià)要求，對(duì)目標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與預(yù)處理，全程嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，確保運(yùn)算的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象及對(duì)醫(yī)療保障制度基本認(rèn)知情況

本次調(diào)查共回收問(wèn)卷1 480份，有效問(wèn)卷1 463份，有效率98.85%。調(diào)查對(duì)象基本情況見(jiàn)表1。15.0%調(diào)查對(duì)象表示對(duì)醫(yī)保制度很滿意，39.8%比較滿意。11.3%認(rèn)為醫(yī)保、醫(yī)療體系銜接存在的問(wèn)題特別嚴(yán)重，44.8%認(rèn)為非常嚴(yán)重，只有5.9%認(rèn)為不太嚴(yán)重或不嚴(yán)重。

2.2 對(duì)醫(yī)保體系與醫(yī)療體系銜接問(wèn)題的評(píng)價(jià)

整體調(diào)查問(wèn)卷針對(duì)問(wèn)題評(píng)價(jià)部分，每一個(gè)三級(jí)問(wèn)題條目分別對(duì)應(yīng)綜合評(píng)價(jià)3個(gè)維度，即重要性(X1)、嚴(yán)重性(X2)、干預(yù)迫切性(X3)，并運(yùn)用專家評(píng)估法和統(tǒng)計(jì)平均法計(jì)算確立X1、X2、X3權(quán)重系數(shù)分別為W1=0.39、W2=0.30、W3=0.31，調(diào)查對(duì)象會(huì)根據(jù)自我判斷將滿分100分分配給各維度，評(píng)分時(shí)采用直接賦值法，分值范圍1～10分，分值越高代表調(diào)查對(duì)象認(rèn)為該問(wèn)題越重要、嚴(yán)重和需要迫切干預(yù)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況 n，%

對(duì)醫(yī)保體系與醫(yī)療體系銜接各維度加權(quán)平均得分結(jié)果顯示，重要性維度(X1)中，異地就醫(yī)問(wèn)題7.26分最高；嚴(yán)重性維度(X2)中，分級(jí)診療問(wèn)題6.99分最高；干預(yù)迫切性維度(X3)中，碎片化及差異化醫(yī)保制度與醫(yī)療資源不合理分布阻礙問(wèn)題6.92分最高。說(shuō)明單獨(dú)評(píng)價(jià)時(shí)，異地就醫(yī)問(wèn)題最重要，分級(jí)診療問(wèn)題最嚴(yán)重，醫(yī)保制度與資源分布阻礙問(wèn)題最需要迫切干預(yù)。見(jiàn)表2。

2.3 TOPSIS法優(yōu)先干預(yù)措施排序結(jié)果

本研究中的3個(gè)維度中，重要性為正向指標(biāo)，嚴(yán)重性、干預(yù)迫切性為負(fù)向指標(biāo)，經(jīng)過(guò)同趨勢(shì)化、歸一化處理后矩陣，結(jié)果接近1說(shuō)明這項(xiàng)問(wèn)題不重要，結(jié)果接近0說(shuō)明綜合評(píng)價(jià)該問(wèn)題嚴(yán)重、需要迫切干預(yù)。篩選流程與結(jié)果見(jiàn)表3。

C值越接近于0，說(shuō)明該問(wèn)題重要且嚴(yán)重需要迫切地干預(yù)和解決。根據(jù)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，排名前三位問(wèn)題依次為碎片化及差異化的醫(yī)保制度與醫(yī)療資源不合理分布相互阻礙；分級(jí)診療制度與醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成有效銜接機(jī)制；異地就醫(yī)缺少制度框架，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)缺乏銜接。

表2 醫(yī)保體系與醫(yī)療體系銜接問(wèn)題評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 醫(yī)保制度與醫(yī)療系統(tǒng)銜接問(wèn)題綜合評(píng)價(jià)結(jié)果排序

3 討論與建議

3.1 差異化醫(yī)保制度與醫(yī)療資源不合理分布交叉作用，加劇醫(yī)保體系碎片化局面

3.1.1醫(yī)保制度體系各制度內(nèi)及制度間公平性問(wèn)題凸顯構(gòu)成我國(guó)醫(yī)保制度體系的三架馬車——城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度，制度內(nèi)部和制度之間存在明顯的差異。制度內(nèi)部受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生籌資能力和區(qū)域醫(yī)療資源的影響，在城鄉(xiāng)之間、不同省份之間，補(bǔ)償水平、報(bào)銷范圍差異明顯，建議優(yōu)先干預(yù)制度內(nèi)部公平性，加大統(tǒng)籌力度，盡快邁向省級(jí)統(tǒng)籌層次，限制發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)度利用，并將衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)容重點(diǎn)向落后地區(qū)及脆弱性人群有所傾斜，縮小同一制度之間的區(qū)域政策差異；制度之間由于籌資機(jī)制不均等，政策補(bǔ)償與報(bào)銷、衛(wèi)生福利包等方面存在巨大差異，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民現(xiàn)金支付的壓力還很大，而城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶的作用相當(dāng)有限，資金過(guò)度沉淀，并沒(méi)有達(dá)到很好的利用，折射出制度內(nèi)和制度間存在嚴(yán)重的公平性問(wèn)題。建議適當(dāng)提高新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民參保人繳費(fèi)比例，重新審視城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶設(shè)置的必要性，健全監(jiān)督管理體系；逐步彌合制度間在籌資、支付、衛(wèi)生服務(wù)包之間的差距，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用均等化。

3.1.2區(qū)域性衛(wèi)生投入存在差異，衛(wèi)生資源分布不均改革開(kāi)放三十多年來(lái)，在我國(guó)GDP快速增長(zhǎng)的同時(shí)，也存在區(qū)域經(jīng)濟(jì)不均衡發(fā)展伴隨著社會(huì)資源分配失衡的問(wèn)題。近年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)之間、中東西部地區(qū)人均衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼水平存在較大差異，同時(shí)我國(guó)城市和農(nóng)村、東部和中西部的各種醫(yī)療資源分布極不平衡，以三甲醫(yī)院為例，我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院占全國(guó)總醫(yī)院的4.3%，僅東部地區(qū)三甲醫(yī)院的數(shù)目就占據(jù)了全國(guó)的79.0%，中西部地區(qū)醫(yī)院和醫(yī)生資源嚴(yán)重匱乏，這些差距弱化了醫(yī)保制度對(duì)衛(wèi)生資源的杠桿調(diào)節(jié)作用，妨礙了居民利用衛(wèi)生服務(wù)能力的均等化[5]。建議將衛(wèi)生投入標(biāo)準(zhǔn)上升到立法層面，消除衛(wèi)生籌資過(guò)度受地方財(cái)政捆綁的障礙，政府應(yīng)該在合理引導(dǎo)衛(wèi)生資源流動(dòng)、地方衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)當(dāng)中充當(dāng)重要角色，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加大衛(wèi)生人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度，促進(jìn)資源利用與整合，保證醫(yī)療保障制度發(fā)揮經(jīng)濟(jì)保護(hù)功能和作用。

3.2 分級(jí)診療制度與醫(yī)療服務(wù)體系未形成有效銜接機(jī)制，推行成效不明顯

分級(jí)診療政策初衷本是改變大醫(yī)院“人滿為患”的現(xiàn)象，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置及利用，是促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要改革舉措，但以2008—2013年6年間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量情況來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比不升反降[6]。2014年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)比例從59.1%下降到57.4%，而醫(yī)院由37.5%上升到39.1%，基層分級(jí)診療制度推廣效果并不理想。

分級(jí)診療制度推行效果不佳，其根本原因是醫(yī)保分級(jí)診療制度與醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成有效銜接機(jī)制，其主要原因：一是政策失靈，無(wú)法沖破人們優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的就醫(yī)理念；二是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源過(guò)度集中在三級(jí)以上醫(yī)院，而優(yōu)質(zhì)三級(jí)以上醫(yī)院過(guò)度集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市及地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱；三是疾病規(guī)范化管理不完善，缺乏對(duì)分級(jí)診療的信息平臺(tái)支撐；四是沒(méi)有配套相應(yīng)的分級(jí)診療監(jiān)督管理機(jī)制，使分級(jí)診療還停留在簡(jiǎn)單的空間轉(zhuǎn)移和接續(xù)層面[7]。在基金收不抵支、費(fèi)用控制壓力升級(jí)情況下，建議在政策上有效引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；重視疾病規(guī)范化治療信息管理系統(tǒng)，鼓勵(lì)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺(tái)的建設(shè)，利用醫(yī)療信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與信息在區(qū)域之間協(xié)同共享；通過(guò)科學(xué)宣教，調(diào)整主流就醫(yī)觀念和疾病意識(shí)；借助大力改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力以及強(qiáng)化醫(yī)保轉(zhuǎn)診制度建設(shè)等雙重手段來(lái)破解分級(jí)診療改革的困境。

3.3 異地就醫(yī)問(wèn)題缺少制度框架，信息系統(tǒng)缺乏銜接

目前異地就醫(yī)缺少頂層的制度框架建設(shè)，存在醫(yī)保制度不支持異地結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用異地報(bào)銷困難、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接困難、異地就醫(yī)人員福利受損、報(bào)銷結(jié)算方式非人性化、參保人墊付壓力大、監(jiān)管核查難度大等問(wèn)題[8]。異地就醫(yī)需要解決三個(gè)問(wèn)題，即結(jié)算的可操作性、結(jié)算的實(shí)時(shí)性以及結(jié)算管理。第一個(gè)問(wèn)題是政策問(wèn)題，阻礙是屬地化管理的醫(yī)保制度，統(tǒng)籌層次不一，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷水平和報(bào)銷范圍存在較大差異；第二個(gè)問(wèn)題是時(shí)效性問(wèn)題，阻礙是各省間無(wú)法實(shí)現(xiàn)省級(jí)的統(tǒng)一結(jié)算，導(dǎo)致目前在全國(guó)范圍實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息平臺(tái)互聯(lián)互通還比較遙遠(yuǎn)，醫(yī)保部門與醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接深度不夠，實(shí)時(shí)監(jiān)控難以實(shí)現(xiàn)；第三個(gè)問(wèn)題就是在政策性和時(shí)效性問(wèn)題無(wú)法解決前，缺乏有效的協(xié)同交互機(jī)制的建立[5]，造成一系列參保人群管理、異地結(jié)算等具體操作的管理問(wèn)題。

異地就醫(yī)問(wèn)題解決的前提是破除醫(yī)療保障制度內(nèi)部的公平性阻礙，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)應(yīng)該建立與戶籍政策改革相適應(yīng)的模塊，以實(shí)現(xiàn)對(duì)流動(dòng)人口異地就醫(yī)的動(dòng)態(tài)管理，逐步打破醫(yī)保信息系統(tǒng)割裂的尷尬局面，大力推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療體系有機(jī)銜接的信息化系統(tǒng)建設(shè)，達(dá)到區(qū)域間互聯(lián)互通，逐步實(shí)現(xiàn)省際異地就醫(yī)。在推動(dòng)醫(yī)保制度公平和衛(wèi)生資源配置的進(jìn)程中，還應(yīng)著力推動(dòng)醫(yī)?；I資、支付以及服務(wù)提供體系的進(jìn)一步銜接來(lái)化解異地就醫(yī)等突出問(wèn)題。

[1] 李克強(qiáng).不斷深化醫(yī)改推動(dòng)建立符合國(guó)情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是，2011(22)：3-10.

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ComprehensiveEvaluationoftheIssuesoftheLinkoftheHealthInsuranceSystemandHealthSysteminChinabyTOPSIS

FAN Hua，WU Qunhong，HAO Yanhua，et al.
PublicHealthCollegeofHarbinMedicalUniversity，Harbin，150081，China

ObjectivesBy evaluating the main issues hindering the effective link of the health insurance system and the health system，so as to explore the possible solution.MethodsDesign questionnaire through literature analysis，then analyze the object problems by TOPSIS comprehensive evaluation method.ResultsThe result by comprehensive evaluation shows that，there are mainly three problems which need to be intervened the most urgent between the two of health care system and medical service system.Firstly the interaction of fragmented differences of medical insurance system and unreasonable distribution of medical resources.Secondly an effective connection mechanism has not yet been formed between tiered medical service system and medical service system.Thirdly is the lack of institutional framework of problem of out-town hospitals，and lack of cohesion between health departments and medical therapy mechanism information system.ConclusionsThe effective linkage between the reform of medical insu-rance and service delivery system are the basis and the key to achieve the objectives of systematic health reform of China.Prioritized strategies should focus on narrowing the gap of medical insurance schemes，solving the problem of medical resources' unbalanced allocation，improving the capabilities of grassroots medical institutions service，keeping joining the systems of fund-Raising，payment and health service are the ways to conquer the plight of equity，tiered medical service and off-site transfers.

TOPSIS； Health insurance system； Health system； Linking up problem； Genetic analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)資助項(xiàng)目(71333003)；教育部人文社科基金項(xiàng)目(14YJC630046)

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱，150081

2健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)調(diào)創(chuàng)新中心，上海，200032

3寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，浙江 寧波，315211

吳群紅

F840.684；R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.022

2016-12-30)(本文編輯 喬巖)