王靜溪

（南開大學(xué) 周恩來政府管理學(xué)院，天津 300350）

社會醫(yī)療保險對居民主觀幸福感的影響
——基于CGSS數(shù)據(jù)的實證分析

王靜溪

（南開大學(xué) 周恩來政府管理學(xué)院，天津 300350）

根據(jù)中國綜合社會調(diào)查CGSS樣本微觀數(shù)據(jù)，分析居民社會醫(yī)療保險的參保現(xiàn)狀以及主觀幸福感的分布特點，探討社會醫(yī)療保險參保狀況對于主觀幸福感的影響路徑。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保參與對主觀幸福感的影響通過“身體健康狀況”及“社會公平感”兩個中介變量產(chǎn)生。為了提高我國居民的主觀幸福感，要從加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合的步伐、完善醫(yī)療保險的補充項目以及提升醫(yī)療保險給付水平三個方面入手，注重制度的公平性，同時提升醫(yī)保的可及性、有效性，從而改善居民健康狀況，達到提升居民主觀幸福感的目標(biāo)。

社會醫(yī)療保險；主觀幸福感；社會保障

社會醫(yī)療保險作為我國社會保險制度中的重要部分，對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)、提升國民健康水平有巨大意義。在健康日益成為人們生活追求目標(biāo)的背景下，我國基本社會醫(yī)療保險也在不斷地改革、完善，值得關(guān)注的是，醫(yī)療保險在減輕就醫(yī)經(jīng)濟壓力、走向“健康中國”、解決“看病難、看病貴”的問題的同時，是否提升了人們生活的幸福感。

一、研究背景與文獻回顧

作為社會福利制度與社會保障制度的項目之一，社會醫(yī)療保險的存在具有提升居民幸福感的價值目標(biāo)。主觀幸福感（SWB）是人們根據(jù)主觀的內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)對自身生活狀況整體性的評價，是個人內(nèi)心對生活滿意度的情感判斷[1]。主觀幸福感的影響因素多種多樣，客觀因素包括經(jīng)濟因素、社會支持因素，主觀因素有人格、自尊等，研究者已經(jīng)有了較多相關(guān)研究。但從社會保障與社會福利角度出發(fā)，尤其是社會保險項目對于主觀幸福感影響的研究相對較少。從已有研究來看，彭華民、孫維穎等人分析了福利制度對于國民幸福感的影響，尤其注重探究城鄉(xiāng)兩部分居民在獲得幸福感中的路徑差異和程度差異，指出擁有城鎮(zhèn)機會成本福利的居民比擁有農(nóng)村機會成本福利的居民有更高的幸福感[2]。丁述磊[3]、胡洪曙[4]等人分別以公共支出和公共服務(wù)為影響因素對主觀幸福感進行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會保障皆會影響居民的主觀幸福感。康蔚林從福利社會學(xué)的角度出發(fā)，從醫(yī)療保險參與狀況、自付醫(yī)藥費用狀況兩方面來分析醫(yī)療保障對提升居民主觀幸福感中發(fā)揮的作用，通過對大數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)：享有醫(yī)療保險與居民幸福感之間有一定的相關(guān)性[5]。劉瑜通過對微觀數(shù)據(jù)的分析及模型檢驗，指出社會保障能夠顯著增加居民的主觀幸福感[6]?？傮w上來說，研究者都是以定量研究的方式對大數(shù)據(jù)進行收集、分析，從而獲取福利對于居民幸福感的影響狀況及程度；但專注于醫(yī)療保險對于居民主觀幸福感的影響相關(guān)研究較少，并且在不同人群的對比方面略有欠缺。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，希望在醫(yī)療保險的幸福效應(yīng)方面能有更多探討。

二、研究方法

在回顧相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，運用CGSS數(shù)據(jù)進行定量分析。為了解我國不同群體社會醫(yī)療保險參與的分布狀況，首先對數(shù)據(jù)進行描述性分析，以獲得醫(yī)保參與的概況；在了解概況的基礎(chǔ)上，通過控制不同的中介變量，分析社會醫(yī)療保險的參與狀況對居民主觀幸福感的影響，從而探究、總結(jié)社會醫(yī)療保險影響居民主觀幸福感的具體路徑，并根據(jù)分析結(jié)果提出針對性建議，以提升醫(yī)療保險的幸福效應(yīng)。

三、研究數(shù)據(jù)、變量設(shè)計及描述性分析

（一）研究數(shù)據(jù)

運用中國綜合社會調(diào)查CGSS（2013）的數(shù)據(jù)（該項目目前可獲得的最新數(shù)據(jù)）作為研究分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行探究。該調(diào)查項目由中國人民大學(xué)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)執(zhí)行，自2003年起經(jīng)過多階段分層抽樣，對中國內(nèi)地10000多戶家庭進行截面調(diào)查，這部分調(diào)查數(shù)據(jù)涵蓋被訪問者個人基本信息、家庭狀況、社會生活等多方面，共有樣本10724個。根據(jù)研究所關(guān)注的主題，通過“是否參加基本醫(yī)療保險”以及生活滿意度等相關(guān)問題，剔除無效樣本后，剩余有效樣本10616個。研究的定量數(shù)據(jù)分析在這10616個觀察值中進行。

（二）變量設(shè)計

1.因變量

研究的因變量是居民主觀幸福感。主觀幸福感作為個體根據(jù)自己設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)衡量生活的總體情況。根據(jù)問卷中的問題“總的來說，您覺得您的生活是否幸?！?，將答案賦值1~5設(shè)為定序變量，幸福感依次上升。五分法幸福感變量：1為非常不幸福，2為比較不幸福，3為一般，4為比較幸福，5為非常幸福。從有效數(shù)據(jù)來看，回答“比較幸?！闭咦疃?，“一般”者次之，“非常不幸?！闭咚急壤钚。ㄒ姳?）。

表1 主觀幸福感的總體狀況

2.自變量

研究的自變量為參加社會基本醫(yī)療保險的狀況，也是核心解釋變量。目前我國的社會基本醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，而各地區(qū)在城市居民基本醫(yī)療保險以及“新農(nóng)合”的逐漸合并中的進度并不一致。而根據(jù)調(diào)查中的問題 “您目前是否參加了以下社會保障項目：城市基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險或公費醫(yī)療”，將其回答簡單歸結(jié)為“1參加了”與“2沒有參加”，使其成為一個二分定類變量（見表2）。根據(jù)數(shù)據(jù)，居民參加基本醫(yī)療保險的比例達到89.7%，說明基本醫(yī)療保險“應(yīng)保盡?！钡母采w面問題雖有起色但仍有提升空間。還有居民未參加到基本醫(yī)療保險中，應(yīng)對醫(yī)療經(jīng)濟風(fēng)險有一定困難。

3.控制變量

研究的控制變量包括以下6個：地區(qū)特點、年齡、戶籍類型、性別、身體健康狀況以及主觀幸福感。前4個控制變量是個體特征中很容易引起不同幸福感受的部分，在描述性分析中有所體現(xiàn)；身體健康狀況、主觀幸福感則是偏相關(guān)分析中的控制變量。

表2 居民參與基本醫(yī)療保險狀況

在描述性分析中，選取的控制變量皆為個體特征差異變量。我國幅員遼闊，東中西部經(jīng)濟、地理條件差異極大，在居民主觀幸福感方面也可能存在差距，因此將訪問者所在地區(qū)分為東部與中西部兩個地理范圍，作為控制變量之一。由于年齡的不同，醫(yī)療保險給人們帶來的幸福效應(yīng)可能會受到影響。在年齡這一控制變量上，將受訪者年齡分為青年、中年及老年（分別以35歲、60歲為界限）三個年齡段，其中青年占比17.6%，中年占比48.1%，老年占比34.1%。我國的城鄉(xiāng)二元制度一直是形成福利獲得機會成本差異的重要原因，因此將訪問者戶籍類型也作為控制變量之一，考察農(nóng)業(yè)戶口以及非農(nóng)戶口的居民，在醫(yī)療保險的幸福效應(yīng)上是否有差距：在剔除藍印戶口、沒有戶口以及軍籍者后，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，擁有農(nóng)業(yè)戶口者占比59.9%，擁有非農(nóng)戶口者為40.1%，擁有農(nóng)業(yè)戶口者略多于非農(nóng)者。性別也有可能對主觀幸福感的感知產(chǎn)生影響。在有效數(shù)據(jù)的被訪者中，男性占比50.4%，女性占比49.6%，性別比例相對較為平均，有較大的代表性。

在偏相關(guān)分析中，醫(yī)療保險一方面可能是由于影響居民的身體健康狀況進而影響居民的幸福感；另一方面，醫(yī)療保險作為擁有社會再分配意義的福利制度之一，可能通過影響居民的社會公平感知而實現(xiàn)對于主觀幸福感的影響。居民的身體健康狀況根據(jù)問題 “您覺得您目前的身體狀況如何”將健康狀況歸結(jié)為五分變量，由“非常不健康”到“非常健康”分別賦值1~5。居民的社會公平感以同樣的操作設(shè)定為五分定序變量。

（三）描述性分析

1.地區(qū)特點

從醫(yī)療保險的參與狀況上來看（見表3），東部與中西部的差異并不十分顯著。從比例上比較，中西部地區(qū)的基本醫(yī)療保險參與比例甚至高于東部地區(qū)的參與比例。而在主觀幸福感的評價上，東部與中西部的主觀幸福感的眾數(shù)都為 “比較幸?！保瑬|部對于主觀幸福感的評價平均略高于中西部居民主觀幸福感的評價。

表3 東中西部居民參加基本醫(yī)療保險及主觀幸福感的狀況

2.年齡特點

三個年齡段的人群在基本醫(yī)療保險的參與比例上有較為明顯的差距（見表4），青年人在參加基本醫(yī)療保險方面明顯低于中年以及老年群體，這很可能是醫(yī)療保險與工作職業(yè)部分掛鉤的關(guān)系。一些青年群體還處于學(xué)生階段，而學(xué)校對于學(xué)生醫(yī)療保險的辦理可能還有不完善的情況。從主觀幸福感的平均數(shù)來看，青年群體也是主觀幸福感最高的群體，老年人其次，中年人的主觀幸福感最低，這符合中年作為人生階段中壓力最大的階段所帶來的“力不從心”感的趨勢。

表4 三個年齡段的居民參加基本醫(yī)療保險及主觀幸福感的狀況

3.性別特點

在男性與女性居民的對比中，可以看出男性與女性參與基本醫(yī)療保險的狀況差距不大，男性比例略高于女性（見表5）。部分與職業(yè)掛鉤的基本醫(yī)療保險是造成這種差異的可能性之一：男性勞動參與率及就業(yè)質(zhì)量相對高于女性。主觀幸福感的均值上女性則略高于男性，但總體上來講，主觀幸福感的性別差異并不大。

表5 不同性別居民醫(yī)保參與狀況及主觀幸福感狀況

4.戶籍特點

擁有農(nóng)業(yè)戶口的居民醫(yī)療保險參與率高于非農(nóng)業(yè)戶口居民的參與率，但在主觀幸福感方面，擁有非農(nóng)戶籍者的幸福感相對較高（見表6）。在我國長期城鄉(xiāng)二元體制的狀態(tài)下，醫(yī)療保險等社會福利制度也是相對分割的：城市居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合雖然在逐步合并中，但二元制度帶來的影響仍然可能持續(xù)。在這一狀態(tài)下，城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)保的狀況很可能有較大差別，就以往的情況來看，城市的醫(yī)療保險福利發(fā)展優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)；但從這一數(shù)據(jù)情況來看，農(nóng)業(yè)戶口者參與比例高的原因一是“半強制”性的覆蓋率提升，即父母不參與“新農(nóng)合”，其子女也不能加入的相關(guān)規(guī)定；二是樣本在調(diào)查過程中選取人群可能存在一些特點而導(dǎo)致這種情況的發(fā)生。

表6 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參與狀況與主觀幸福感狀況

四、偏相關(guān)分析

（一）身體健康狀況、醫(yī)保參保情況與主觀幸福感

在健康受到越來越多關(guān)注的時代，居民的身體健康自評狀況同樣與居民幸福感息息相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)居民認(rèn)為自己的健康狀況處于“比較健康”的狀態(tài)，“非常健康”者也較多，認(rèn)為自己“很不健康”的最少，僅占2.9%。在考慮基本醫(yī)療保險對于居民主觀幸福感的影響中，首先判斷兩個變量之間是否存在因果關(guān)系，再探究其中的環(huán)節(jié)：基本醫(yī)療保險的參保狀況是否通過中介變量“居民身體健康狀況”而產(chǎn)生對主觀幸福感的影響。

由表7可知，在沒有控制變量的情況下，卡方檢驗的顯著度為0.00小于0.05，兩變量的相關(guān)性系數(shù)為-0.057。這說明參加基本醫(yī)療保險對居民的主觀幸福感有較為明顯的影響，參加基本醫(yī)療保險的居民比未參加醫(yī)療保險的居民主觀幸福感更強。添加了身體健康狀況這一控制變量之后，二者相關(guān)性仍然顯著，相關(guān)系數(shù)變?yōu)?0.064，因此可以說參加基本醫(yī)療保險的居民主觀幸福度較高，一定程度上是受到“居民身體健康狀況”這一中介變量影響的，形成了“參與基本醫(yī)療保險—居民身體健康狀況—主觀幸福感”這一影響路徑。

（二）社會公平感、醫(yī)保參保情況與主觀幸福感

醫(yī)療社會保險作為我國社會保險中的重要內(nèi)容之一，能夠承擔(dān)部分居民就醫(yī)的經(jīng)濟風(fēng)險，減輕居民就醫(yī)的經(jīng)濟壓力，其本質(zhì)上有一定的社會再分配意義，有利于促進社會的公正，提升居民的社會公平感。欲探究社會公平感是否是醫(yī)保參保對主觀幸福感的影響路徑之一，可以運用偏相關(guān)分析來明確這一點。

由表8可知，在增加了社會公平感這一控制變量的基礎(chǔ)上，“是否參加醫(yī)療保險”與主觀幸福感的相關(guān)性依然顯著，并且相關(guān)系數(shù)變?yōu)?0.048，即社會公平感確實是兩變量的中介因素之一，參加醫(yī)療保險與否通過影響居民的社會公平感而最終影響居民的生活幸福感，形成“參加基本醫(yī)?！鐣礁小饔^幸福感”這一影響路徑。

五、結(jié)論與啟示

從數(shù)據(jù)的整體狀況來看，我國社會醫(yī)療保險雖然覆蓋率整體不低，但仍然存在問題，居民的醫(yī)療經(jīng)濟風(fēng)險問題沒有得到更好的解決，從而影響了居民的主觀幸福感。經(jīng)過偏相關(guān)分析，研究認(rèn)為社會醫(yī)療保險影響居民主觀幸福感的路徑有 “社會公平感”和“身體健康狀況”兩個中介因素，醫(yī)療保險的參保通過提升居民的身體健康狀況以及社會公平的主觀評價，從而提升居民的主觀幸福感。

表7 身體健康狀況/參加醫(yī)保與主觀幸福感狀況

表8 社會公平感/參加醫(yī)保與主觀幸福感狀況

我國基本醫(yī)療保險應(yīng)在擴大覆蓋面的基礎(chǔ)上，爭取一個較為統(tǒng)一化的、一致性較高的制度，以減少農(nóng)村與城市間、不同身份居民之間的在醫(yī)療保險方面的差異，這既是制度公平性的要求，也是提升居民幸福感的重要一環(huán)。為提高我國居民的主觀幸福感，要注重制度的公平性，也要注重解決“看病貴”的問題，使居民不因為負(fù)擔(dān)費用過高影響看病，從而影響自身的身體健康，因此提高社會醫(yī)療保險的保障水平是十分必要的，比較有針對性的大病保險、長期照護保險也有較為積極的實際意義。具體可以通過以下方式改進目前的醫(yī)療保險制度：

（一）加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合的步伐

居民主觀幸福感的提升有賴于制度的公平性，也需要制度的有效性。對于長期“雙軌”運行的醫(yī)療保險制度而言，城鄉(xiāng)居民之間享受待遇差別較大，嚴(yán)重影響了居民對于公平性的感知。另外對于醫(yī)療資源數(shù)量、質(zhì)量都處于劣勢的農(nóng)村，居民身體健康狀況的提升需要建立在“看得起病”的基礎(chǔ)上，異地醫(yī)保結(jié)算、城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃對于他們改善身體狀況意義重大。因此，應(yīng)逐步縮小城鄉(xiāng)間制度差距，加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合的步伐，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理機構(gòu)、異地統(tǒng)籌的基本社會醫(yī)療保險制度，減少因不同制度規(guī)定而導(dǎo)致的待遇不公以及由于經(jīng)濟壓力和醫(yī)療資源限制帶來的健康狀況不佳的情況。

（二）完善醫(yī)療保險的補充項目

在基本社會醫(yī)療保險?！盎尽钡那闆r下，提升居民身體健康狀況需要一定的配套保險項目。目前作為補充的大病醫(yī)療保險以及主要針對老年人、殘疾人的長期照護保險還處在不斷探索階段，制度不夠成熟。大病醫(yī)療保險采取的共保管理模式雖然有效降低了不合理費用的增長，但由于商業(yè)保險公司營利性的本質(zhì)，社保中心與保險公司之間的協(xié)調(diào)與定價應(yīng)得到規(guī)范，避免公司為盈利而控制用于醫(yī)療的資金的狀況發(fā)生。而長期照護保險目前在我國有14個重點省市進行試點[7]，實施的具體方式及保險范圍差別較大，財務(wù)來源、運行模式有待在先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上作出適合我國國情的具體安排。

（三）提升醫(yī)療保險給付水平

醫(yī)療保險所給予的經(jīng)濟補償直接影響到居民疾病治療的選擇，包括“是否及時看病”和“選擇具有何種醫(yī)療資源水平的機構(gòu)看病”，而這些選擇將影響居民的身體狀況。從這個意義上來說，提升醫(yī)療保險的給付待遇水平，對于改善居民身體健康狀況及進一步提升居民主觀幸福感，將有積極的效應(yīng)。應(yīng)加大對醫(yī)療保障的投入力度和支出水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的供給流程，逐漸解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，降低居民在醫(yī)療保險中的負(fù)擔(dān)比例，減輕居民就醫(yī)的經(jīng)濟壓力、提高居民對更高水平的醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而更好地保證居民身體健康狀況。

相信在不斷完善醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，居民的主觀公平感及健康狀況定會有所改善，從而提升居民的主觀幸福感，實現(xiàn)“人民幸?！钡闹袊鴫?。

[1]闞潔瓊，鞠嘉祎.主觀幸福感的影響因素及幸福值提升[J].社會心理科學(xué)，2012（1）:7-10.

[2]彭華民，孫維穎.福利制度因素對國民幸福感影響的研究：基于四個年度CGSS數(shù)據(jù)庫的分析[J].社會建設(shè)，2016（3）：4-14.

[3]丁述磊.公共服務(wù)對居民主觀幸福感的影響：基于醫(yī)療、住房、就業(yè)服務(wù)視角[J].東北財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2006（1）:76-84.

[4]胡洪曙，魯元平.公共支出與農(nóng)民主觀幸福感：基于CGSS 數(shù)據(jù)的實證分析[J].財貿(mào)經(jīng)濟，2012（10）:23-33.

[5]康蔚林.醫(yī)療保障水平對我國居民幸福感的影響[J].法治與社會，2016（11）:167-168.

[6]劉瑜.社會保障制度的幸福效應(yīng)實證研究：基于醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的視角[J].商業(yè)經(jīng)濟研究，2015（5）:92-94.

[7]國務(wù)院.關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知[EB/OL].（2015-11-20）[2017-03-10].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/content_10328.htm，2015-11-20.

The Impact of Public Health Insurance on Subjective Happiness:An Empirical Study Based on CGSS Data

WANG Jing-xi
(ZHOU En-lai School of Government,Nankai University,Tianjin 300350,China)

Based on the data of Chinese General Social Survey (CGSS),this paper analyzes the data that citizens are covered by medical insurance,the factors which affect people’s subjective happiness,and the impact of public medical insurance on subjective well-being.The study shows that coverage of medical insurance exerts impact on subjective well-being through the two mediating variables-physical health and sense of social fairness.In order to enhance Chinese people’s subjective happiness,rural and urban medical insurance systems should be integrated against time,more medical insurance options be included,and medical insurance benefits be increased.In addition,to improve people’s health and subjective happiness,medical insurance system should be fair,and more people be covered by effective social medical insurance.

public medical insurance;subjective happiness;social security

F 840.613

A

1671-4806（2017）06-0049-05

2017-09-28

王靜溪（1994—），女，遼寧本溪人，碩士研究生，研究方向為社會保險與社會救助。

（編輯：孫君 張雪梅）