胥 丹 劉 蘇 孫乾偉 齊敦益

右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對胃腸道腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時效的觀察

胥 丹 劉 蘇 孫乾偉 齊敦益

目的觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對胃腸道腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時效的延長作用。方法選擇胃腸外科手術(shù)患者60例，根據(jù)入院先后順序分為兩組，舒芬太尼組(S組)、右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼組(DS組)。2組患者術(shù)后均用PCIA泵(100 ml)，設(shè)置均為：背景劑量2 ml/h(S組，舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1；DS組，右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1)；單次劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min，對比兩組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h患者的 VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、48 h PCIA有效按壓次數(shù)，同時觀察患者術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)及患者滿意度。結(jié)果術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h兩組MAP、HR、SPO2、RR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h DS組VASr低于S組，咳嗽時VASm明顯低于S組，P<0.05；術(shù)后72 h、96 h DS組患者VASr、VASm顯著低于S組(P<0.05)；術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于S組(P<0.05)；48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)DS組較S組減少(P<0.05)。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，DS組患者滿意度明顯高于S組。結(jié)論患者術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛，安全有效，可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時間，減少患者按壓次數(shù)，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

右美托咪定；舒芬太尼；術(shù)后鎮(zhèn)痛；自控鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是指人體在受到手術(shù)刺激傷害后引起的急性疼痛，并常伴有精神情緒的變化和內(nèi)分泌的改變。術(shù)后疼痛會使患者傷口愈合延遲，并發(fā)癥的發(fā)生率增加，給患者造成身體不適和心理傷害。已有較多的臨床報道表明，右美聯(lián)合阿片類藥物可顯著減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量[1]，但相同劑量下，右美聯(lián)合阿片類藥物可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間卻鮮有報道。本文回顧性分析了右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在胃腸道腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，為術(shù)后鎮(zhèn)痛管理提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院60例擇期胃腸道手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～65歲，男性31例，女性29例，體重50～80 kg，排除高血壓、糖尿病、心臟病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、肝腎功能異常、術(shù)前慢性疼痛史者、長期服用鎮(zhèn)痛藥史者、酒精濫用史者、對研究藥物過敏史者、心動過緩及Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯病史者。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書，患者術(shù)后自愿進行靜脈鎮(zhèn)痛泵治療。根據(jù)入院先后順序，將患者分為2組，舒芬太尼組(S組)、右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼組(DS組)，觀察組29例，平均年齡(45.61±4.69)歲，平均體重(61.02±10.25)kg；對照組31例，平均年齡(56.71±5.18)歲，平均體重(65.34±11.43)kg，兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 藥品和儀器

舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：1160901，劑型：50 μg/1 ml瓶)，鹽酸托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，批號：160601，劑型：2 mg/2 ml瓶)；鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司，批號：16113032，劑型：2 ml/瓶，每1 ml 溶液中含100 μg右美托咪定)。

一次性使用的鎮(zhèn)痛泵(中美合資珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司)。該泵應(yīng)用于本實驗的各參數(shù)為：單次給藥劑量：0.5 ml，鎖定間隔時間：15 min，背景輸注速度：2 ml/h，容量：100 ml 。

1.3 方法

所有患者均無術(shù)前用藥，入室后行有創(chuàng)動脈血壓，心電圖、心率、脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測。開放靜脈通路，面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射，經(jīng)口明視行氣管插管，確認導(dǎo)管位置后調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比1∶2。全麻誘導(dǎo)后，右美舒芬組(DS組)靜脈泵入右美0.5 μg·kg-1靜脈輸注10 min，舒芬組(S組)靜脈泵入同等劑量0.9%生理鹽水10 min。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯和七氟烷，手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚瑞芬太尼，術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管，連接PCIA泵，送入麻醉恢復(fù)室。2組患者術(shù)后PCIA泵(100 ml)設(shè)置：S組，舒芬太尼0.04μg·kg-1·h-1+托烷司瓊6 mg+生理鹽水至總量100 ml；DS組，舒芬太尼為0.04μg·kg-1·h-1+右美托咪定為0.1μg·kg-1·h-1+托烷司瓊6 mg+生理鹽水至總量100 mL。背景劑量2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。每個患者持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h，同時患者接受鼻導(dǎo)管吸氧和心電監(jiān)護，術(shù)后如果患者按壓PCA 鍵仍達不到滿意鎮(zhèn)痛效果則退出本次試驗。

1.4 觀察指標

對比兩組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的MAP、HR、SPO2、RR。對比兩組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h靜息時和咳嗽時的疼痛視覺模擬評分(VAS)，總分0～10分，分值越大，疼痛越重。記錄兩組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h鎮(zhèn)靜Ramsay評分，總分1～6分，不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡、對簡單指令能配合為3分；睡眠狀態(tài)可喚醒為4分；深睡狀態(tài)難以喚醒為5分；麻醉狀態(tài)為6分；記錄術(shù)后48 h內(nèi)2組患者按壓PCIA的次數(shù)。觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)的發(fā)生情況和患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分(術(shù)后第48 h，由患者本人對PCIA治療的綜合評價，十分滿意為1分，滿意為2分，基本滿意為3分，不滿意為4分)。鎮(zhèn)痛方案對數(shù)據(jù)采集者和患者采用雙盲。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后不同時間點MAP、HR、RR、SPO2比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表1。

2.2 2組患者各時間點VAS評分比較

術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h DS組VASr低于S組，VASm明顯低于S組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者術(shù)后各時間點心血管穩(wěn)定性的比較

表2 2組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較

注：DS與S組比較，P<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分

DS組患者在術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于S組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分分)

2.4 2組患者術(shù)后48 h PCIA有效按壓次數(shù)及副作用比較

48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)DS組較S組少(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.404，P=0.236)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后48 h PCIA有效按壓次數(shù)及副作用比較/例

2.5 2組患者術(shù)后PCIA滿意度評價

DS組PCIA治療滿意度較S組高(χ2=10.039，P=0.002)，見表5。

3 討論

表5 2組PCIA治療滿意度評價/例

術(shù)后疼痛對患者的身體和精神造成雙重的傷害。鎮(zhèn)痛問題越來越受到社會的關(guān)注。有荷蘭學者曾對 1490例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使采取了一定的鎮(zhèn)痛措施，仍有41%的患者在手術(shù)當日存在中到重度疼痛，14%的患者在術(shù)后第4天疼痛依然沒有緩解[2]。說明術(shù)后疼痛整體控制不足。術(shù)后疼痛是持續(xù)存在的。

目前所使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，單一應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥時，有可能產(chǎn)生惡心、嘔吐等副作用，影響術(shù)后患者的恢復(fù)，因此常常需要輔助應(yīng)用托烷司瓊等。本研究側(cè)重觀察了右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼進行術(shù)后PCIA的臨床效果。舒芬太尼[3]是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，安全范圍廣、血流動力學穩(wěn)定性好，還可以降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其存在阿片類藥物的不良反應(yīng)[4-6]。最常見的副作用為惡心嘔吐，與其μ受體分布在大腦中與胃腸活動有關(guān)的腦干極后區(qū)迷走神經(jīng)背核等區(qū)域有關(guān)，使得單純應(yīng)用阿片類藥物控制術(shù)后疼痛存在較大風險[7-8]。右美托咪定是1種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活性的特性[1]，α2 腎上腺素受體激動劑中樞的 α2 腎上腺素受體被激活后，通過外周和中樞機制參與鎮(zhèn)痛作用[9]。

本研究通過胃腸外手術(shù)患者術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，發(fā)現(xiàn)DS組在術(shù)后各時間點的VAS評分低于S組，(P<0.05)，結(jié)果證明右美托咪定具有增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的作用，其機制可能是由于右美托咪定作用于脊髓的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生抑制疼痛信號傳導(dǎo)的作用，同時，還可能是右美托咪定抑制P物質(zhì)及一些傷害性肽類的釋放[10]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用還可能與膽堿能和一氧化氮的釋放有關(guān)[11]。DS組48 h、72 h、96 h VAS評分也低于S組，P<0.05。表明右美托咪定有延長術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時間的作用。長期使用阿片類藥物會出現(xiàn)阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏，阿片類藥物除了發(fā)揮強大的鎮(zhèn)痛作用之外，還可導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性刺激感受通路敏化，從而使機體對疼痛的敏感性增高。說明術(shù)后鎮(zhèn)痛中產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)是右美托咪定。持續(xù)疼痛產(chǎn)生的炎癥因子本身能誘發(fā)疼痛，其長時間刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性刺激感受通路敏化，從而使機體對疼痛的敏感性增高。右美抑制炎癥因子釋放產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛作用。

DS組在術(shù)后的鎮(zhèn)靜程度高于S組，右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要機制是藍斑核的α2腎上腺素能受體被激活。右美托瞇定的鎮(zhèn)靜作用還能減輕患者的不愉快情感從而降低急性心理應(yīng)激反應(yīng)，間接起到術(shù)后免疫保護作用[12]。通過觀察兩組患者的不良反應(yīng)，無一例發(fā)生呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度，可能與右美托咪定能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，適度鎮(zhèn)靜，提高術(shù)后PCIA治療時患者的舒適度有關(guān)[13]。48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)DS組少于S組，可能是由于右美聯(lián)合聯(lián)合舒芬太尼提高鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

綜上所述，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，與單純應(yīng)用舒芬太尼比較，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可減少阿片類藥物的用量，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時間，減少不良反應(yīng)。提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，我們認為這種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案值得臨床推廣。

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ClinicalObservationofDexmedetomidineCombinedwithSufentanilonPostoperativeAnalgesiainPatientswithGastricCancer

XUDan,LIUSu,SUNQianwei,etal.

XuzhouMedicalUniversity,JiangsuKeyLaboratoryofAnesthesiaandAnalgesia,Xuzhou,221002

ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia in patients with gastric cancer.MethodsSelect the ASA class I or II undergoing gastrointestinal surgery (colorectal carcinoma,gastric cancer,60 patients),postoperative patients voluntarily

intravenous analgesia treatment.According to admission order,they were divided into 2 groups:sufentanil group (group S),dexmedetomidine combined with sufentanil group (group DS).The patients in the 2 groups were treated with PCIA pump (100 ml) after surgery，The PCIA pump parameters were as follow:background dose was 2ml/h(group,Sufentanil 0.04μg·kg-1·h-1;group DS,Dexmedetomidine 0.1 μg·kg-1·h-1+Dufentanil 0.04μg·kg-1·h-1);the single dose was 0.5ml,lock time was 15min.The 48h press times,the VAS,and Ramsay sedation score after surgery for 3h,6h,12h,24h,48h,72h and 96h were recorded.The adverse reactions and patient satisfaction of the 2 groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the the 2 groups in MAP、HR、SPO2、RR at 3 h,6 h,12 h,24 h,48 h,72 h,96 h after operation (P>0.05).The VASr of group DS was lower than that of S group at 3h,6h,12h,24h and 48h after operation,VASm was significantly lower in cough than that in group S;the VASr and VASm of group DS were significantly lower than those of S group at 72 h and 96 h after operation;The Ramsay sedation score at 3h,6h,12h,24h,48h,72h and 96h was significantly higher than that of group S;The 48h PCIA press times in group DS was reduced than that in the group S (P<0.05).The adverse reactions of the 2 groups had no significant differences(P>0.05),the stratification of group DS was higher than group S.ConclusionThe postoperative PCIA analgesia of dexmedetomidine combined with sufentanil can prolong the time of postoperative analgesic effect,reduce the patients pressed times,and it is worthy of clinical promotion.

Dexamethasone;Sufentanil;Postoperative analgesia;Controlled analgesia

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2024～2027)

221002 徐州醫(yī)科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應(yīng)用技術(shù)重點實驗室,徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

齊敦益

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.034

R735.2

A

1001-5930(2017)12-2024-04

2017-06-21

2017-08-29)

(編輯：吳小紅)