顧逸飛 陳輝 馬剛 胡麗 王詠瑩 朱佳芳 林曉曦

剝脫性激光治療兒童眼瞼及眼周先天性黑色素痣的中期療效

顧逸飛 陳輝 馬剛 胡麗 王詠瑩 朱佳芳 林曉曦

目的 探索剝脫性激光治療兒童眼瞼及眼周先天性黑色素痣的療效。方法 2014年1月至2016年12月，22例眼瞼及眼周先天性黑色素痣患兒接受剝脫性激光治療，采用超脈沖CO2激光或鉺激光，治療間隔1個(gè)月，隨訪6個(gè)月以上。依據(jù)治療前后的照片，統(tǒng)計(jì)病灶清除率（5級(jí)）。結(jié)果 22名患兒平均治療7.4次，平均隨訪23個(gè)月。9例療效差，4例療效一般，5例療效較好，2例療效極好，2例病灶清除，總有效率為41%。3例患者出現(xiàn)色素脫失。結(jié)論 剝脫性激光治療兒童眼瞼及眼周黑色素痣是安全有效的。

先天性黑色素痣 二氧化碳激光 鉺激光 眼瞼 兒童

先天性黑色素痣 （Congenital melanocytic nevi，CMN）是一種良性的黑色素細(xì)胞增殖性疾病，出生時(shí)即存在，在新生兒中發(fā)病率約為1%[1]。CMN可以表現(xiàn)出不同的外觀，扁平或凸起，棕色或者黑色，無毛發(fā)或有毛發(fā)生長(zhǎng)，部分病灶甚至?xí)纬山Y(jié)節(jié)以及疣狀改變[2]。位于眼瞼和眼周的黑色素痣會(huì)對(duì)外觀產(chǎn)生明顯影響，并且黑色素痣具有潛在的癌變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予積極治療[3]。但由于部位特殊，采用手術(shù)治療時(shí)通常難度較大，易出現(xiàn)眼裂變形、瘢痕增生等繼發(fā)畸形，且很難修復(fù)。因此，非手術(shù)治療極具應(yīng)用價(jià)值。激光技術(shù)的不斷發(fā)展，使得黑色素痣治療效果不斷提升。近年來，以CO2激光和鉺激光為代表的剝脫性激光成為黑色素痣治療的研究熱點(diǎn)，但針對(duì)眼瞼和眼周這一重要部位的黑色素痣激光治療卻鮮有報(bào)道。因此，我們回顧性分析了本中心采用剝脫性激光治療眼瞼和眼周黑色素痣的資料，以進(jìn)一步明確該部位黑色素痣剝脫性激光治療的效果和局限性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年12月，本中心采用CO2激光或鉺激光，治療頭面部黑色素痣共180例。通過病史和典型外觀進(jìn)行確診，均有完整的病史記錄和照相資料。其中，位于眼瞼和眼周區(qū)域22例，均未接受過其他手術(shù)或非手術(shù)治療，末次治療后隨訪時(shí)間均在6個(gè)月以上。眼瞼和眼周黑色素痣的選擇標(biāo)準(zhǔn)：病灶至少有1/2面積位于骨性眼眶之內(nèi)，如累及瞼板或瞼結(jié)膜，該區(qū)域不納入療效分析。

1.2 方法

1.2.1 儀器及參數(shù)

超脈沖CO2激光（科醫(yī)人醫(yī)療激光公司），治療模式為 ActiveFx，脈沖能量 150～200 mJ，功率 50～75 w，CPG光斑圖形為正六邊形，大小2～4級(jí)，密度50%～60%；鉺激光（Fotona歐洲之星激光公司），使用磨削手具 R11，能量密度為 5～15 J/cm2，光斑 2～3 mm，頻率 2～20 Hz。

1.2.2 治療方法

患兒在治療前拍攝標(biāo)準(zhǔn)照片，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。治療時(shí)，將皮損清洗干凈，外涂5%復(fù)方利多卡因乳膏，1～2 h后開始治療，采用點(diǎn)陣CO2激光或鉺激光進(jìn)行逐層剝脫。單次治療終點(diǎn)：使用CO2激光時(shí)，激光基底呈現(xiàn)白色或灰白色真皮；采用鉺激光時(shí)，基底出現(xiàn)白色，在整個(gè)病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)2～10處細(xì)小滲血點(diǎn)。CO2激光剝脫時(shí)，需及時(shí)以生理鹽水或硼酸棉球擦去表面碳化組織。治療后，予紅霉素眼膏薄涂，每日3次，共3 d。兩次治療間隔為4周，復(fù)診時(shí)依據(jù)病灶反黑情況決定是否繼續(xù)治療。終止治療的指征：任意連續(xù)兩次治療后，病灶返黑程度是本次治療前的90%以上，即激光不再能有效減淡顏色。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)及副作用

由未參與診療的3位整復(fù)外科和激光美容科醫(yī)師依據(jù)治療前后的照片，進(jìn)行顏色淡化程度的評(píng)估。根據(jù)Kinsler[4]的標(biāo)準(zhǔn)：差（0分）為皮損顏色減退25%及以下；一般（1分）為皮損顏色減退26%～50%；較好（2分）為皮損顏色減退51%～75%；極好（3分）為皮損顏色減退76%～95%；清除（4分）為皮損顏色減退96%及以上。有效率是指療效較好及以上人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例。本方法的主要不良反應(yīng)為色素脫失和局灶性增生性瘢痕。

2 結(jié)果

本組22名患兒中，有7例（32%）男性患者和15例（68%）女性患者，開始治療時(shí)年齡2.0±2.2歲（2月齡～9 歲），治療次數(shù) 7.4±5.5 次（2～21 次），隨訪時(shí)間 23±11個(gè)月（8～48個(gè)月）。9例（41%）患者療效差，4例（18%）患者療效一般，5例（23%）患者療效較好，2例（9%）患者療效極好，2例（9%）患者病灶清除，總有效率為41%。3例（14%）患者出現(xiàn)了色素脫失，無患者出現(xiàn)增生性瘢痕（圖1～3）。

圖1 女，1.5歲，CO2激光治療9次，病灶清除Fig.1 Female，1．5-year old,CO2laser treatment 9 times,a clearance improvement

圖2 女，1.5歲，CO2激光治療3次，效果較差Fig.2 Female，1．5-year old,CO2laser treatment 3 times,a poor improvement

圖3 女，2.5歲，CO2激光治療8次，效果較好，病灶縮小Fig.2 Male，2．5-year old,CO2laser treatment 8 times,a good improvement and the lesion shrunk

3 討論

眼瞼及眼周區(qū)域是影響面部外觀的重要區(qū)域。對(duì)于該部位的黑色素痣，患者及家屬具有強(qiáng)烈的治療意愿。眼瞼及眼周皮膚薄嫩的特點(diǎn)，眼裂睜閉的功能要求以及雙側(cè)對(duì)稱的患者期望，決定了手術(shù)切除該部位黑色素痣具有較大難度。直接切縫、植皮和局部皮瓣等修復(fù)方法，會(huì)不可避免地造成眼瞼變形、皮膚色差、瘢痕增生、雙側(cè)不對(duì)稱和皮膚質(zhì)地、厚度明顯差異等缺陷。

因此，采用激光清除黑色素痣，尤其是眼瞼和眼周黑色素痣，將能夠避免手術(shù)治療的弊端。從1995年開始，Goldberg等[5]首先嘗試應(yīng)用Q開關(guān)紅寶石激光治療先天性黑色素痣。Q開關(guān)紅寶石激光利用了光聲作用及選擇性光熱分解作用原理，破壞含有黑色素顆粒的細(xì)胞，同時(shí)又對(duì)周圍正常組織幾乎不產(chǎn)生影響[6]。Ueda等[7]報(bào)道了3例采用常規(guī)模式紅寶石激光治療的先天性黑色素痣患者，3例患者的病灶幾乎完全清除，但有2例隨訪時(shí)出現(xiàn)了輕微的復(fù)發(fā)。Helsing等[8]則報(bào)道了采用常規(guī)模式紅寶石激光聯(lián)合或不聯(lián)合Q開關(guān)紅寶石激光，治療14例先天性黑色素痣患者，但均未獲得滿意的療效，均在數(shù)月之內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故而認(rèn)為激光并不適合于治療先天性黑色素痣。2012年，F(xiàn)unayama等[9]創(chuàng)新地運(yùn)用了Q開關(guān)紅寶石激光與脈沖染料激光聯(lián)合治療的方法，6例患者平均經(jīng)過7.7次治療后，平均得分為4.5分（采用5分的評(píng)價(jià)量表）。近年來，以CO2激光和鉺激光為代表的剝脫性激光治療黑色素痣逐漸成為了研究的熱點(diǎn)，可單獨(dú)或聯(lián)合Q開關(guān)激光用于治療黑色素痣。CO2激光和鉺激光的能量能被細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間質(zhì)中的水分子高效吸收，從而導(dǎo)致細(xì)胞及組織的汽化和破壞。2001年，Park等[10]首先報(bào)道了采用CO2激光聯(lián)合Q開關(guān)紅寶石激光治療黑色素痣，在治療5～8次后，15例患者中有12例患者獲得了很好的療效。August等[6]將先天性黑色素痣分為斑塊型和隆起型，采用CO2和Q開關(guān)激光對(duì)55例患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)激光治療對(duì)肢體部位的斑塊型黑色素痣及頭頸部的隆起型黑色素痣效果更佳。Ostertag等[11]利用鉺激光治療10例先天性黑色素痣患兒，治療后9例輕微復(fù)發(fā)，1例大部分復(fù)發(fā)，總有效率70%。

但迄今為止仍未有一種激光或激光組合被證實(shí)能夠高效而穩(wěn)定地清除黑色素痣。即使是同一種治療方案，在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中的療效亦差別很大。

關(guān)于眼周黑色素痣的激光治療，Zeng[12]在2013年報(bào)道采用CO2激光治療1例分裂痣患者，治療1次，隨訪5個(gè)月后，患者對(duì)療效滿意，上瞼殘余一黑點(diǎn)并且出現(xiàn)皮膚色素減退，下瞼出現(xiàn)淺表疤痕及皮膚色素減退；另外，Abrusci等[13]在2017年報(bào)道采用CO2激光和鉺激光聯(lián)合治療1例下瞼黑色素痣患者，治療1次，隨訪24個(gè)月后，患者對(duì)療效滿意，未出現(xiàn)增生性瘢痕及瞼外翻；吳余樂等[14]曾于2008年報(bào)道了采用超脈沖CO2激光治療46例眼瞼黑色素痣患者，平均治療2.1次后，總有效率為94.8%，未見眼瞼瘢痕攣縮畸形，但患眼治療后瞼裂明顯大于健側(cè)。眼瞼皮膚菲薄，而CO2激光和鉺激光均為非選擇性激光，會(huì)對(duì)任何包含水分子的組織產(chǎn)生損傷，因此操作必須小心謹(jǐn)慎，相對(duì)保守，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

不少研究發(fā)現(xiàn)，先天性黑色素痣在嬰幼兒時(shí)期進(jìn)行激光治療，可以取得不錯(cuò)的療效[11，15]，但本研究中嬰幼兒患者未獲得極好的治療效果，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[16]，這可能是由于黑色素痣的浸潤(rùn)深度在出生時(shí)就已確定。文獻(xiàn)認(rèn)為，在大型或巨型的先天性黑色素痣中，黑色素細(xì)胞在嬰幼兒時(shí)期已經(jīng)累及真皮深層，62%的小型CMN和97%的中型CMN中患兒的黑色素細(xì)胞在嬰幼兒時(shí)期就浸潤(rùn)真皮深層或者皮下組織[17-19]。

幾乎沒有患者在治療一次后即可達(dá)到滿意的療效，大多數(shù)患者在單次治療后出現(xiàn)了病灶的復(fù)發(fā)，可能是黑色素痣在激光治療后，表皮與真皮淺層的黑色素細(xì)胞被大部分清除[20]，而殘留在真皮深層的黑色素細(xì)胞未能完全清除。Funayama等[9]發(fā)現(xiàn)，1例患者在第7次治療后，真皮乳頭層和網(wǎng)狀層中均殘留黑色素細(xì)胞，在第14次激光治療后，黑色素細(xì)胞僅見于真皮網(wǎng)狀層，而在第16次激光治療后，真皮內(nèi)的黑色素細(xì)胞才完全消失。當(dāng)然，在增加治療次數(shù)以獲得更好療效的同時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生也是不能忽視的。本研究中，3例患者均在多次治療后出現(xiàn)皮膚色素減退，且其中的2例并未獲得更好的療效。大多數(shù)患者在單次治療后出現(xiàn)了病灶的復(fù)發(fā)，E-鈣黏蛋白和腫瘤壞死因子-α的下調(diào)被認(rèn)為在黑色素痣的復(fù)發(fā)中扮演著重要作用[21]；近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，在黑色素痣中存在一些具有干細(xì)胞特性的細(xì)胞[22-23]，這可能與黑色素痣的復(fù)發(fā)增殖有關(guān)。

有2例患者在激光治療后出現(xiàn)了病灶的縮小，表現(xiàn)為病灶外緣清除而中央殘留，這可能與“湖泊假說”（Lake theory）有關(guān)，即部分黑色素痣中央浸潤(rùn)較深，周圍浸潤(rùn)淺，因此激光治療能夠相對(duì)容易地清除周圍表淺的黑色素細(xì)胞，達(dá)到縮小病灶的效果[24]。此類患者在今后的手術(shù)治療過程中可以降低手術(shù)切除的難度，同時(shí)縮短瘢痕。

關(guān)于激光治療和惡變的關(guān)系，目前尚無明確的證據(jù)證實(shí)激光會(huì)導(dǎo)致黑色素痣的癌變，同時(shí)也缺乏大樣本的研究來論證剝脫性治療會(huì)加速惡性轉(zhuǎn)變。相反，研究認(rèn)為激光治療后黑色素細(xì)胞的減少，使得黑色素痣的惡變率降低至一個(gè)可以接受的水平。值得注意的是，即使皮膚黑色素痣在完全清除的情況下，黑色素瘤仍有可能發(fā)生在皮膚以外的區(qū)域[24]。因此，對(duì)患者的終身隨訪是必須的，Imayama等[20]對(duì)其治療的黑色素痣患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，隨訪過程中的活檢未發(fā)現(xiàn)任何癌變的跡象。

在今后的研究中，提高激光治療黑色素痣的治療效率，了解哪種亞型的黑色素痣能獲得更好的療效，應(yīng)該成為研究的重點(diǎn)。本研究的局限在于缺乏患者激光治療前后的病理學(xué)證據(jù)。

4 結(jié)論

剝脫性激光治療眼瞼及眼周黑色素痣是安全的，接近半數(shù)的患者在治療后可獲得50%以上的清除率。

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The Mid-term Efficacy of Ablative Lasers in Treating Children＇s Congenital Melanocytic Nevi of Eyelids and Periorbital Areas

GU Yifei,CHEN Hui,MA Gang,HU Li,WANG Yongying,ZHU Jiafang,LIN Xiaoxi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding Author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Objective To explore the efficacy of ablative lasers in treating children's congenital melanocytic nevi of eyelids and periorbital areas.Methods From January 2014 to December 2016,22 children

ablative laser therapies,including carbon dioxide laser or Er:bium laser.The interval duration was at least 1 month and the follow-up time was at least 6 months.Results were graded as percent clearance in five grades according to the pre-operative and postoperative photographs.Results All 22 patients received mean 7.4 laser treatment sessions with a mean follow-up of 23 months.Among the 22 patients,the poor,fair,good,excellent and clearance ones were 9,4,5,2 and 2,respectively,and the effective rate was 41%.Dyspigmentation was observed in 3 cases.Conclusion Using ablative lasers to treat congenital melanocytic nevi of eyelids and periorbital areas is safe and effective.

Congenital melanocytic nevi; Carbon dioxide laser; Er∶bium laser; Eyelid;Children

R730.57

A

1673－0364（2017）05－0252－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.004

200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

2017年8月9日；

2017年9月14日）