于靈 馮素英 李志量 荊可 靳培英 王寶璽

450003鄭州，河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科（于靈）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所皮膚科 江蘇省皮膚病與性病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（馮素英、李志量、荊可、靳培英）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院皮膚科（王寶璽）

·病例報(bào)告·

兒童獲得性大皰性表皮松解癥二例

于靈 馮素英 李志量 荊可 靳培英 王寶璽

450003鄭州，河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科（于靈）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所皮膚科 江蘇省皮膚病與性病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（馮素英、李志量、荊可、靳培英）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院皮膚科（王寶璽）

例1男，7歲，因全身紅斑水皰5年、加重1周就診?；純?年前無(wú)明顯誘因口周、頸部、股部出現(xiàn)紅斑、水皰，后水皰逐漸蔓延至全身，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為線狀I(lǐng)gA大皰性皮病，病理檢查示表皮下水皰，皰液及真皮可見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，直接免疫熒光示IgG、C3基底膜帶線性沉積，IgA、IgM均陰性，予甲潑尼龍（16 mg/d）、環(huán)孢素（50 mg每日2次）口服，病情控制，藥物逐漸減量，1年后病情復(fù)發(fā)加重，再次恢復(fù)初始治療后好轉(zhuǎn)。近期患兒病情再次復(fù)發(fā)加重。否認(rèn)其他內(nèi)科疾病史，無(wú)相似疾病家族史。體檢：發(fā)育正常，滿月臉，面部多毛，余各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：口周、頸部、雙側(cè)腋下、股部及肛周可見片狀紅斑，少量水皰，部分皮損表面糜爛結(jié)痂，頸部皮損呈環(huán)狀排列，手足指（趾）甲未受累（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，間接免疫熒光檢測(cè)示Dsg1抗體、Dsg3抗體、BP180抗體均陰性，抗Ⅶ型膠原抗體27 U/ml（參考值＜6 U/ml），鹽裂皮膚間接免疫熒光示IgG基底膜帶真皮側(cè)沉積。診斷：獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）。治療：醋酸曲安奈德注射液30 mg單次肌內(nèi)注射，曲安西龍（4 mg/d）、秋水仙堿（0.5 mg/d）、氨苯砜（25 mg/d）口服，患兒病情控制可，繼續(xù)口服藥物維持治療。

圖1 獲得性大皰性表皮松解癥患兒臨床表現(xiàn) 例1口周（1A）、頸部（1B）紅斑、水皰，部分皮損表面結(jié)痂；例2口腔（1C）糜爛，左肘部（1D）散在水皰

圖2 例2皮損組織病理及免疫熒光表現(xiàn) 2A：病理學(xué)表現(xiàn)為表皮下水皰（HE×100）；2B：鹽裂皮膚間接免疫熒光示熒光物質(zhì)真皮側(cè)線狀沉積（×100）

例2女，9歲，因全身反復(fù)水皰1年就診。患兒1年前無(wú)明顯誘因面部、軀干、四肢出現(xiàn)水皰，皰壁緊張，部分排列呈環(huán)狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，病理檢查示表皮下水皰形成（圖2A），初步診斷線狀I(lǐng)gA大皰性皮病。予潑尼松15 mg/d口服后稍有好轉(zhuǎn)，后病情多次反復(fù)加重。既往有貧血史，否認(rèn)其他內(nèi)科疾病史，無(wú)相似疾病家族史。體檢：發(fā)育正常，余各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：口腔潰瘍，雙上瞼內(nèi)側(cè)各見1處糜爛面，口周、軀干較多瘢痕、色素沉著；四肢摩擦部位（雙手足、肘部、膝部、踝部）可見紅斑糜爛，部分表面結(jié)痂，可見色素沉著及瘢痕；左肘部散在紅斑水皰，皰壁緊張，皰液清亮，尼氏征陰性，部分表面結(jié)痂；手足指（趾）甲均正常（圖1）。間接免疫熒光檢測(cè)示Dsg1抗體、Dsg3抗體、BP180抗體均陰性，抗Ⅶ型膠原抗體51 U/ml，鹽裂皮膚間接免疫熒光檢查示IgG基底膜帶真皮側(cè)沉積（圖2B）。診斷：EBA。治療：予甲潑尼龍8 mg/d，四環(huán)素0.25 mg每日3次，患兒皮損好轉(zhuǎn)后將甲潑尼龍減為4 mg/d繼續(xù)維持治療。

討論EBA是一種罕見的可累及皮膚和黏膜的獲得性大皰性疾病，與體內(nèi)產(chǎn)生的抗Ⅶ型膠原抗體有關(guān)［1］。其臨床表現(xiàn)多樣，可分為經(jīng)典型（非炎性）EBA和炎性EBA［2］，其中炎性EBA根據(jù)臨床表現(xiàn)不同又分為大皰性類天皰瘡樣EBA、黏膜性類天皰瘡樣EBA、IgA大皰性皮病樣EBA和Brunsting?Perry類天皰瘡樣EBA。經(jīng)典型通常表現(xiàn)為易受摩擦部位出現(xiàn)非炎性緊張性水皰，愈后遺留瘢痕及粟丘疹，與營(yíng)養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥表現(xiàn)相似。而炎性EBA則與其對(duì)應(yīng)的大皰性類天皰瘡、黏膜性類天皰瘡、IgA大皰性皮病和Brunsting?Perry類天皰瘡臨床表現(xiàn)相似，因此常需與上述疾病相鑒別。本文例1為炎性EBA，例2為經(jīng)典型EBA。

在診斷上，此類疾病需要相應(yīng)的輔助檢查以確診，如組織病理及免疫病理，值得一提的是除直接免疫熒光外，鹽裂皮膚間接免疫熒光示熒光物質(zhì)真皮側(cè)沉積可有效排除大皰性類天皰瘡［3］。商品化的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒可用于檢測(cè)患者血清中抗Ⅶ型膠原循環(huán)抗體，其他方法如免疫印跡法、透射電鏡、直接或間接免疫電鏡等也可用于EBA的診斷。

EBA目前尚無(wú)統(tǒng)一的最佳治療方案，糖皮質(zhì)激素常用于EBA的治療，但效果不佳。有報(bào)道秋水仙堿［4］和（或）氨苯砜［5］可使部分患者病情緩解，必要時(shí)可聯(lián)合短療程糖皮質(zhì)激素加速改善病情。對(duì)于難治性EBA，可使用免疫抑制劑如環(huán)孢素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和霉酚酸酯治療［6］，部分炎性EBA患者病情可以得到有效控制，而對(duì)于經(jīng)典型EBA患者則效果有限。也有使用丙種球蛋白［7］、利妥昔單抗［8］、血漿置換［9］、體外光化學(xué)置換［10］等成功治療難治性EBA的報(bào)道。除藥物治療外，加強(qiáng)護(hù)理及傷口處理同樣重要。EBA患兒總體預(yù)后較成人好，盡管如此，例1由于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)庫(kù)欣面容，因此對(duì)于EBA患兒，應(yīng)盡可能減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可將秋水仙堿和（或）氨苯砜作為一線用藥。

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馮素英，Email:fengsuying2015@163.com；李志量，Email:sdwhlzl@163.com

江蘇省自然科學(xué)基金（BK20160153）；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院協(xié)和青年基金（3332016107）；重大疾病創(chuàng)新研究（2016ZX320014）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.020

2016?11?21）

尚淑賢）