黃從月，李大鵬，薛永舉，燕善軍

1.蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠233000； 2. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科

膽管末端良性病變合并膽管炎經ERCP治療隨訪研究

黃從月1，李大鵬2，薛永舉2，燕善軍2

1.蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠233000； 2. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科

目的分析膽管末端良性病變經ERCP治療后復發(fā)膽管炎的危險因素，評價ERCP治療遠期效果的同時確定隨訪對該類患者的重要性。方法回顧性分析2010年至2014年行ERCP診治的150例膽管末端良性病變合并膽管炎患者的臨床數據，并通過隨訪評價ERCP治療該類疾病的效果。結果經ERCP成功造影132例，成功率為88.0%，術后共出現膽管炎復發(fā)22例，占17.5% (122/126)，男性膽管炎復發(fā)率高于女性(P=0.138)，憩室組復發(fā)率高于非憩室組(P=0.023)，合并膽囊結石組的復發(fā)率高于無膽囊結石組(P=0.016)，膽囊切除組膽管炎復發(fā)率低于膽囊非切除組(P=0.003)，乳頭括約肌切開(EST)組的復發(fā)率高于非EST組(P=0.045)，對年齡、性別、并憩室、并膽囊結石、膽囊切除史、EST治療等進行Logistic回歸分析顯示，年齡、合并憩室、EST治療為膽管炎復發(fā)的獨立危險因素，合并膽囊結石與術后復發(fā)有關(P=0.000)，膽囊切除史及性別為男時為復發(fā)的保護性因素(P=0.000)。結論膽管末端良性病變包括十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭括約肌功能障礙、膽管泥沙樣結石、壺腹周圍憩室等，多病因交叉存在、互相影響，對膽管末端疾病的診治要有全局觀念，從整體出發(fā)；ERCP對該類疾病安全有效，該類疾病具有易復發(fā)的特點，且有惡變的可能，隨訪對于該類疾病具有非常重要的作用。

良性；膽管炎；膽總管泥沙樣結石；壺腹周圍憩室；十二指腸乳頭炎；Oddis括約肌功能障礙；ERCP；隨訪

膽管末端良性病局限于膽管末端、壺腹周圍，圍繞十二指腸乳頭，包括膽總管泥沙樣結石、十二指腸乳頭炎、Oddis括約肌功能障礙(SOD)、壺腹周圍憩室(PAD)，這些疾病往往并發(fā)膽管炎，臨床表現較為相似，且臨床上常合并存在，診斷上較為困難，隨著ERCP技術的開展，該類疾病的檢出率有所升高，本研究通過總結膽管末端良性病變患者的臨床數據及對ERCP治療后進行隨訪，進一步加深對該類疾病的認識，并評價ERCP對該類疾病的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究共150例入選病例，男 67例，女83例，年齡(61.5±13.8)歲(23～89歲)，既往有膽囊切除史75例，占50%，合并后膽囊結石20例(13.3%)，13例并發(fā)急性胰腺炎，占8.7%。膽管末端良性病變單獨存在的病例有67例，占44.7%，兩種疾病合并存在共68例，占45.3%，三種疾病共同存在有15例，占10.0%(見表1)。

1.2病例納入標準(1)《東京指南》[1]膽管炎診斷標準：發(fā)作性右上腹痛、腹脹、納差、發(fā)熱、黃疸，實驗室檢查可見肝功能、膽紅素異常，影像學檢查顯示膽總管擴張、膽管末端狹窄改變,未見明確結石及占位；(2)ERCP確診為膽總管泥沙樣結石、十二指腸乳頭炎、PAD、SOD。符合以上兩項標準為納入對象。

1.3ERCP操作方法術前常規(guī)禁食水8 h，肌內注射10 mg地西泮鎮(zhèn)靜，山莨菪堿10 mg抑制消化道及

膽道平滑肌痙攣，哌替啶50 mg鎮(zhèn)痛?；颊呷「┡P位，口含口塞，推入十二指腸鏡至乳頭周圍，觀察周圍是否有憩室，及憩室的大小、數量及與乳頭的相對位置，結合腹部B超、CT、MRCP等影像學檢查，確認十二指腸乳頭性狀，判斷乳頭是否紅腫、是否有炎癥、觸之是否出血等情況，并確認乳頭是否狹窄、松弛，并根據乳頭開口情況選用切開、擴張或切開及擴張相結合的辦法，必要時采用胰管占據法使導絲進入膽管，對膽道進行清理、擴張(擴張程度取決于膽管狹窄程度及是否合并憩室等具體情況)，并置入鼻膽管引流膽汁。

1.4隨訪方法門診、電話、電子郵件等方式進行回訪；回訪時間為術后2年，對出現腹痛、發(fā)熱、黃疸，影像學檢查提示膽總管擴張伴末端狹窄等患者考慮為膽管炎復發(fā)。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0進行統計學處理，計量資料正態(tài)分布采用t檢驗，計量資料比較用兩獨立樣本t檢驗，分類資料率或構成比之間的比較用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析對復發(fā)進行危險分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

表1 膽管末端良性病變單獨存在及共存情況(n=150)

2 結果

成功行ERCP治療132例，成功率為88.0%，對132例手術成功患者進行術后隨訪，共完成隨訪126例，隨訪完成率95.5%，隨訪時間為術后2年，共出現膽管炎22例(見表2)，占17.5%，隨訪發(fā)現惡變的患者共計3例，發(fā)生率為2.4%，1例為術后1年內，2例為術后大于1年，2例高齡患者于術后大于1年后死亡，死因考慮為心腦血管疾病。男性膽管炎復發(fā)率高于女性(P=0.138),憩室組復發(fā)率高于非憩室組(P=0.023),合并膽囊結石組的復發(fā)率高于無膽囊結石組(P=0.016)，膽囊切除組膽管炎復發(fā)率低于膽囊非切除組(P=0.003)，十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)組的復發(fā)率高于非EST組(P=0.045)。

篩選出年齡、并憩室、并膽囊結石、膽囊切除史、EST治療等因素進入Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、合并憩室、EST治療為復發(fā)膽管炎的獨立危險因素，合并膽囊結石與術后復發(fā)有關(P=0.000)，膽囊切除史是復發(fā)的保護性因素(P=0.000)(見表3)。

表2 有關因素與膽管炎復發(fā)的關系Tab 2 Relationship between relevant factors and recurrence of cholangitis

注：*關于膽囊結石這一因素的分析，去除了膽囊切除病例67例，共54例。

表3 膽管炎復發(fā)的多因素分析(進入Logistic回歸方程)Tab 3 Multivariate analysis of recurrent cholangitis (Logistic regression equation)

注：*關于膽囊結石這一因素的分析，去除膽囊切除病例67例，共54例。

3 討論

膽管末端各良性病變如膽總管泥沙樣結石、十二指腸乳頭炎、SOD、PAD等臨床癥狀及影像學表現上缺乏特異性，且臨床中以上疾病往往共同存在、交叉影響。本研究中單獨存在的病例有67例，占總發(fā)生率的44.7%，2種疾病共同存在68例，占45.3%，3種疾病共同存在即膽總管泥沙樣結石+十二指腸乳頭炎+壺腹周圍憩室共15例，占10.0%，可見膽管末端良性病變更常見多種疾病共同存在，疾病間互相影響，原因可從兩方面加以敘述：(1)乳頭旁憩室、十二指腸乳頭炎對膽道動力學的影響，研究發(fā)現，乳頭旁憩室患者的Oddis括約肌的張力、收縮活動及總節(jié)律的改變明顯少于正常人。膽道內剩余壓和膽道的阻力也大于正常人，十二指腸壓力升高時不斷牽拉憩室，使憩室反復擴張，壓迫膽總管末端，導致膽總管擴張，影響Oddis括約肌功能及膽胰液引流，增加膽胰疾病發(fā)生率[2]；泥沙樣結石可長期刺激Oddis括約肌，使其收縮力、節(jié)律性減弱，膽道內壓改變，使膽汁反流或排出受阻，導致各種膽胰疾病，如胰腺炎、膽管炎、膽總管結石等[3]；(2)病變交叉的存在增加了感染及十二指腸內容物反流的幾率，十二指腸乳頭旁憩室呈盲袋狀，有利于細菌生長、繁殖，色素性膽道結石成因之一是Oddis括約肌功能障礙導致膽汁淤積，加上膽道內細菌大量繁殖，產生的β-葡萄糖苷酸酶使結合性膽紅素成為非結合性，最終形成膽色素結石[4]。膽囊切除術對膽道解剖結構的改變，也是膽管末端各良性病變發(fā)生的一項重要原因，本研究中膽囊切除后病例達75例，占50%，膽囊切除術中造成的膽管損傷、繼發(fā)性膽道感染等會造成反復發(fā)作的膽管炎、膽道狹窄等，其次膽囊切除時膽囊管留置過長也可能會增加膽道感染、殘余結石的形成[5]。

本研究成功隨訪126例患者，隨訪時間為術后2年，總計復發(fā)22例，總復發(fā)率17.5%，針對術后膽道末端良性病變的復發(fā)危險因素進行單因素分析發(fā)現膽管炎復發(fā)組的平均年齡高于非復發(fā)組，合并憩室、膽囊結石、EST治療等是膽管炎復發(fā)的危險因素，而膽囊切除組的術后復發(fā)率低于膽囊保留組，Logistic回歸分析提示，患者年齡、憩室、膽囊結石、行EST治療均是膽管炎復發(fā)的獨立危險因素。高齡患者可能因免疫力低下導致膽道疾病多發(fā)；合并膽囊結石、PAD等增加膽道結石、膽道感染的發(fā)生率[6]，隨訪發(fā)現22例復發(fā)膽管炎患者中，有15例合并憩室，7例合并有膽囊結石，占有相當高的比例，且通過單因素統計分析，二者均是膽管炎復發(fā)的危險因素，當合并有PAD時，憩室內食糜淤積造成細菌感染，誘發(fā)憩室炎，可引起十二指腸乳頭炎和(或)乳頭功能不全，影響膽泥或膽石的排出，其次憩室壓迫管，致膽液排流不暢，且憩室得牽拉作用可能會影響Oddis括約肌收縮功能，導致膽汁反流或排泄不暢,進一步增加膽道感染的可能[7-8]；膽囊切除術后膽管炎復發(fā)率低于非膽囊切除組，通過Logistic回歸分析示膽囊切除術是膽管炎復發(fā)的保護性因素，可能是由于膽囊未切除的病例中，含有合并膽囊結石的病例，而并膽囊結石是膽管炎復發(fā)的高危因素，增加了非膽囊切除組的復發(fā)率，所以我們仍然不能忽略膽囊切除術對發(fā)生膽管炎的影響；EST操作時十二指腸乳頭括約肌切開術對十二指腸括約肌是一種損傷作用，會導致括約肌松弛、纖維化、痙攣等，并發(fā)反流性膽管炎、十二指腸乳頭炎等[9]，Oddis括約肌功能發(fā)生障礙，細菌更容易進入膽道誘發(fā)膽道感染。

隨訪中共發(fā)現3例惡變，占2.4%，其中1例為術后1年內，2例為大于術后1年，3例惡變患者中，2例年齡高于80歲，2例為合并壺腹周圍憩室，1例十二指腸乳頭炎，膽管末端腫瘤在早期很難被發(fā)現，初期可能僅表現為膽道狹窄、十二指腸乳頭狹窄等，國外有關于無癥狀膽管擴張患者的長期隨訪研究，發(fā)現12%的患者最終確診為惡性[10]，故對于可疑病例，或難以確診的膽總管擴張或狹窄病例，盡可能在ERCP引導下行膽管刷取管壁內細胞、留取十二指腸乳頭標本進行病理學檢查，且堅持長期隨訪，確保早發(fā)現、早治療。對膽管末端疾病的診治要有全局觀念，從整體出發(fā)，結合癥狀、實驗室和影像學檢查及ERCP等共同診斷；從術后隨訪結果看，ERCP對該類疾病具有較好的遠期療效；該類疾病易復發(fā)，有惡變可能，隨訪對于該類疾病至關重要。

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Follow-upstudyofcholangitiswithbenignlesionsafterERCPtreatment

HUANG Congyue1, LI Dapeng2, XUE Yongju2, YAN Shanjun2

1. Bengbu Medical College, Bengbu 233000; 2. Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, China

ObjectiveTo analyze the risk factors of recurrent cholangitis of the benign lesion of the bile duct after ERCP treatment, to evaluate the long-term effects of ERCP and to determine the importance of follow-up for the patients.MethodsThe clinical data of 150 patients with benign lesion and cholangitis after ERCP treatment from 2010 to 2014 were analyzed retrospectively. The effect of ERCP on the treatment of the disease by follow-up was evaluated.ResultsERCP was successful in 132 cases (88.0%), and the recurrence of cholangitis after surgery was 22, accounting for 17.5%(122/126), the recurrence rate of male was higher than that of female (P=0.138). The recurrence rate of diverticulum group was higher than that of non-diverticular group (P=0.023). The relapse rate of cholecystectomy group was lower than that of gallbladder non-resection group (P=0.003). The relapse rate of EST group was higher than that of non-cholecystolithiasis group (P=0.016) and non-EST group (P=0.045). Logistic regression analysis showed that age, merge diverticulum, EST treatment were independent risk factors for recurrence of cholangitis. The gallbladder stone was associated with postoperative recurrence of cholangitis (P=0.000). The history of cholecystectomy and male gender were protective factors for recurrence of cholangitis (P=0.000).ConclusionThe benign lesions include duodenal papillitis, Oddi sphincter dysfunction, common bile duct microlithiasis, periampullary diverticulum. There are multiple etiologies interdependent and influence each other. The diagnosis and treatment of terminal bile duct disease should be global, ERCP is safe and effective for these diseases. It has the characteristics of easy recurrence and the possibility of malignancy. Follow-up plays a very important role in the disease.

Benign; Cholangitis; Biliary microlithiasis; Periampullary diverticulum; Duodenal papillitis; Oddis sphincter dysfunction; ERCP; Follow-up

燕善軍，研究生導師，主任醫(yī)師，教授，研究方向：炎癥性腸病。E-mail: yansj2006@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.12.022

R575.7

A

1006-5709(2017)12-1413-04

2017-01-17

陳香宇)