韓彬　彭曉莉　李亞超

[摘要]本文介紹了乳腺癌高危人群化學(xué)預(yù)防在，臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和進(jìn)展，闡述了高危人群的危險估計，旨在為推動乳腺癌的化學(xué)預(yù)防做出參考。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；高危人群；化學(xué)預(yù)防

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌的已經(jīng)成為了造成女性死亡的主要癌癥之一，其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)都明顯上升，且發(fā)病人群逐漸趨近年輕化，低于35的患者比逐年增加。相對于歐美國家，我國乳腺癌的發(fā)生率相對較低，但每年新增的乳腺癌患者仍高達(dá)17萬，每年因乳腺癌死亡的患者約有4.5萬，由此可見，乳腺癌的對女性身體健康的影響已經(jīng)不容忽視。乳腺癌化學(xué)預(yù)防最初是建立于一項(xiàng)臨床發(fā)現(xiàn)：臨床研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)乳腺癌患者連續(xù)服用三苯氧氨治療，對側(cè)乳腺癌的發(fā)病率冥想降低。因此，美國乳腺癌輔助計劃和大腸計劃公布了三苯氧胺預(yù)防乳腺癌的大宗病例臨床報告，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌高危人群接受三苯氧胺治療，可明顯降低疾病的發(fā)病率。至今為止，歐美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有數(shù)萬乳腺癌高危人群接受化學(xué)預(yù)防治療，這對乳腺癌的預(yù)防有重大影響。

1乳腺癌高危人群化學(xué)預(yù)防的醫(yī)學(xué)根據(jù)

近些年來，有臨床研究表明通過服用藥物可以降低乳腺癌的發(fā)生率。薈萃分析結(jié)果顯示，連續(xù)口服五年的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如莫昔芬、雷洛昔芬等，可以降低38%的發(fā)病危險，且停藥后的效果還可以維持五年左右。兩大臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，連續(xù)使用5年第3代芳香化醇抑制劑、阿那曲唑降低絕經(jīng)后女性乳腺癌發(fā)病風(fēng)險50%以上。美國預(yù)防服務(wù)工作組以及多權(quán)威組織已經(jīng)將他莫昔芬、依西美坦、阿那曲唑用于乳腺癌的預(yù)防治療。

2乳腺癌高危人群化學(xué)藥物的使用現(xiàn)狀

美國是乳腺癌發(fā)病率最高的國家之一，自1998年和2007年批準(zhǔn)使用他莫昔芬和雷洛昔芬藥物進(jìn)行預(yù)防后，美國35～79歲女性約有15%符合預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，其中約有240萬女性接受治療并從中獲益。盡管他莫昔芬化學(xué)預(yù)防的效果顯著，理論上應(yīng)被廣泛實(shí)踐，但實(shí)際上接受該藥物治療的比例非常低。意大利、德國等乳腺癌高發(fā)的國家級中，化學(xué)預(yù)防的接受率也是非常低的。

3乳腺癌高危人群化學(xué)預(yù)防難開展的原因

3.1藥物本身具有一定的局限性

化學(xué)預(yù)防藥物可以降低患者體內(nèi)受體陽性乳腺癌的發(fā)生率，但是對受體陰性乳腺癌是沒有作用的。另外，隨著近些年來醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，早期診斷和綜合治療技術(shù)不斷發(fā)展，乳腺癌的預(yù)后效果也有了明顯的改善，尤其是對激素受體陽性的患者而言，效果更顯著?；瘜W(xué)預(yù)防與安慰劑相比，盡管可以降低受體陽性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險，但兩種藥物的特異死亡率和總體死亡率沒有明顯及差異，有部分學(xué)者也因此質(zhì)疑乳腺癌化學(xué)藥物的作用。另外，化學(xué)預(yù)防的可能引發(fā)一些不良反應(yīng)，如關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、陰道滲液等，對患者的生活質(zhì)量有一定的影響，這些是造成患者拒絕接受化學(xué)預(yù)防的主要原因。

3.2預(yù)防治療對象選擇不準(zhǔn)確

化學(xué)預(yù)防主要針對的對象是乳腺癌的高危人群，但目前臨床上對于高危并沒有明確的范圍，通常情況下將高危理解為發(fā)病風(fēng)險高于普通人群的人群。目前評價女性個體的乳腺癌風(fēng)險多使用乳腺癌風(fēng)險模型，使用最廣泛的為Gail模型，該模型經(jīng)過多次的改良制作，其作用已經(jīng)在普通人群水平中得到了驗(yàn)證，可以預(yù)測35歲以上的女性未來5年內(nèi)的乳腺癌風(fēng)險，通常認(rèn)為Gail模型得分超過1.66%屬于高危人群。該模型在人群中的準(zhǔn)確度較好，但對于個體的準(zhǔn)確度較差，無法精準(zhǔn)的判斷一個女性個體是否有乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險，將其作為高危界定的范圍有些寬泛。因此，如何精確的篩選出明確需要預(yù)防治療的高危人群仍有待研究。

3.3初級醫(yī)師培訓(xùn)不足

臨床醫(yī)師的推薦是推廣化學(xué)預(yù)防最直接、有效的方式。由于目前乳腺癌的預(yù)防知識普及程度低、推廣力度不足，非?？漆t(yī)師和初級醫(yī)師缺乏應(yīng)有的培訓(xùn)，對乳腺癌的風(fēng)險評估、化學(xué)預(yù)防藥物的使用和不良反映的檢測沒有足夠的認(rèn)識，在判斷患者是否需要接受化學(xué)預(yù)防時沒有足夠的把握，無法為患者提供足夠的幫助幫助。盡管可以通過網(wǎng)絡(luò)獲取相應(yīng)的風(fēng)險評估工具，但是僅有少部分非專科醫(yī)師會在臨床實(shí)踐中使用工具篩查乳腺癌高?；颊?。經(jīng)調(diào)查研究顯示，初級醫(yī)師中僅有18%會使用上述軟件計算乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險，未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的初級醫(yī)師很少為患者使用他莫昔芬等化學(xué)預(yù)防藥物。

4推動乳腺癌化學(xué)預(yù)防的應(yīng)用措施

為了進(jìn)一步推動乳腺癌的化學(xué)預(yù)防，應(yīng)盡量縮短女性個體乳腺癌預(yù)測風(fēng)險與實(shí)際風(fēng)險間的差距，與患者進(jìn)行有效的溝通；提高現(xiàn)使用的風(fēng)險預(yù)測工具的準(zhǔn)確性；鼓勵初級醫(yī)師在工作的過程中開展乳腺癌風(fēng)險評估；提高女性群體對乳腺癌的認(rèn)識程度和化學(xué)預(yù)防藥物對健康的益處。是否接受化學(xué)預(yù)防治療還要取決于患者的個人意愿，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視與患者的有效溝通，告知其乳腺癌的發(fā)生、進(jìn)展，并提供降低乳腺癌發(fā)生的干預(yù)措施，告知其化學(xué)預(yù)防的作用和長期效果，降低發(fā)生率本身就是臨床終點(diǎn)的重要一部分。依據(jù)上述要點(diǎn)充分與患者溝通，能夠幫助患者做出更合理的選擇，有利于化學(xué)預(yù)防的開展。

5總結(jié)

乳腺癌的化學(xué)預(yù)防效果明確，已經(jīng)被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，但是其應(yīng)用效果卻不盡人意。積極尋找高效、安全性高兼顧受體陰性乳腺癌有效的藥物，提高風(fēng)險評估工具的準(zhǔn)確度，同時加強(qiáng)與患者的有效溝通是推廣乳腺癌化學(xué)預(yù)防的關(guān)鍵因素。只有篩選出真正的改為人群，對其進(jìn)行有效的化學(xué)預(yù)防治療，才能將效果最大化，降低乳腺癌的發(fā)生率，保證女性群體的身體健康。