余 晨 詹江華 高 偉 王政祿

·論著·

膽道閉鎖Kasai術(shù)后肝移植患兒不同自體肝生存的臨床與病理分析

余 晨1詹江華2高 偉3王政祿3

目的分析和比較膽道閉鎖（Biliary Atresia，BA）Kasai術(shù)后肝移植患兒不同自體肝生存情況，結(jié)合手術(shù)時(shí)病理及肝功能指標(biāo)，初步探討自體肝生存時(shí)間較長(zhǎng)患兒的肝臟病理特點(diǎn)。方法將43例Kasai術(shù)后行肝移植的BA患兒按Kasai術(shù)與肝移植術(shù)間隔時(shí)間分為3組：G1組（n＝17），間隔時(shí)間＜6個(gè)月；G2組（n＝18），間隔時(shí)間6個(gè)月至2年；G3組（n＝8），間隔時(shí)間＞2年。分析各組患兒臨床資料包括Kasai手術(shù)時(shí)年齡、術(shù)后膽管炎發(fā)生情況、肝移植術(shù)前肝功能生化指標(biāo)，同時(shí)對(duì)實(shí)施Kasai手術(shù)時(shí)及肝移植手術(shù)時(shí)的肝組織進(jìn)行HE、Masson及免疫組化（CK19）染色，觀察肝臟纖維化程度、膽管增生程度、淤膽情況以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)情況。結(jié)果①三組Kasai手術(shù)時(shí)平均日齡分別為66．65 d、58．39 d、49．63 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3．757，P＝0．032）；三組患兒術(shù)后出現(xiàn)膽管炎的比例分別為12／17（70．6%）、14／18（77．8%）、4／8（50．0%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)意義（χ2＝2．035，P＞0．05）；三組出現(xiàn)頻發(fā)膽管炎的例數(shù)分別為7／10（41．2%）、12／18（66．7%）、1／8（12．5%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（χ2＝6．679，P＝0．032）；肝移植手術(shù)前三組患兒肝功能指標(biāo)顯示 G3組 AST、ALT、TBI、DBI、GGT、TBA均低于前兩組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。②Kasai手術(shù)時(shí)肝纖維化分級(jí)為3（2～3），膽管增生分級(jí)為2（1～2．5），膽栓分級(jí)為1（1～2．5），匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)為3（1．5～3）；移植時(shí)肝臟病理顯示三組肝纖維化程度分級(jí)分別為4（4～4）、4（4～4）、4（2～4），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（χ2＝5．978，P＝0．047）；膽管增生程度分級(jí)分別為3（3～3）、2（1～3）、0（0～2），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（χ2＝19．577，P＜0．001）；膽栓分級(jí)分別為3（2．5～3）、1（1～3）、1（1～3），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（χ2＝13．998，P＜0．001）；炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)分別為2（1～2）、1．5（1～2）、1（1～1），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．221，P＝0．044）。③Kasai手術(shù)日齡越早，術(shù)后膽管炎發(fā)作次數(shù)越少的BA患兒，其肝纖維化進(jìn)展速度緩慢，膽管增生、淤膽及炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度輕，自體肝生存時(shí)間較長(zhǎng)。結(jié)論①BA患兒行Kasai手術(shù)的日齡及術(shù)后膽管炎發(fā)作的頻次，是影響術(shù)后肝臟病理及自體肝生存時(shí)間的重要因素。②對(duì)于自體肝生存時(shí)間長(zhǎng)的BA患兒，Kasai手術(shù)解除了膽道梗阻，降低了炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度，有助于延緩肝纖維化進(jìn)程。

膽道閉鎖；自體肝生存；肝移植；病理學(xué)

膽道閉鎖是一種發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期的、嚴(yán)重的、進(jìn)行性的肝內(nèi)外膽道梗阻性疾病，未經(jīng)手術(shù)治療的患兒大多數(shù)因肝功能衰竭于2年內(nèi)死亡［1］。自1959年施行Kasai手術(shù)至今，BA患兒的預(yù)后逐步改善［2］。然而，盡管施行了Kasai手術(shù)，術(shù)后仍有超過(guò)60%的患兒因反復(fù)膽管炎、膽汁淤積性肝硬化、腹水、食管靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥而需肝移植來(lái)挽救生命。有作者報(bào)道超過(guò)75%的BA肝移植發(fā)生在 2歲以內(nèi)［3、4］，且 1歲以內(nèi)行肝移植的患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較年長(zhǎng)兒高，移植肝存活率較年長(zhǎng)兒低，預(yù)后不佳［5］。如何延長(zhǎng)BA患兒自體肝生存時(shí)間，推遲肝移植年齡，是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。本文通過(guò)分析不同自體肝生存時(shí)間的BA患兒Kasai手術(shù)前后臨床資料及病理特點(diǎn)，明確影響自體肝生存的主要因素，為改善BA患兒預(yù)后提供理論依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

收集2003年1月至2016年1月就診于本院普外科，經(jīng)術(shù)中膽道造影及肝活檢確診為Ⅲ型膽道閉鎖，行Kasai術(shù)，并最終因肝功能衰竭于2012年4月至2016年12月在天津市第一中心醫(yī)院接受肝移植的BA患兒，共計(jì)43例，其中男15例，女28例。按Kasai手術(shù)與肝移植手術(shù)間隔時(shí)間將其分為3組：G1組（n＝17），間隔時(shí)間 ＜6個(gè)月；G2組（n＝18），間隔時(shí)間6個(gè)月至2年；G3組（n＝8），間隔時(shí)間＞2年?；仡櫺苑治龈鹘M患兒臨床資料，包括Kasai手術(shù)時(shí)年齡、術(shù)后膽管炎發(fā)生情況、肝移植手術(shù)前肝功能生化指標(biāo)，同時(shí)取Kasai手術(shù)時(shí)及肝移植手術(shù)時(shí)肝組織進(jìn)行 HE、Masson及免疫組化（CK19）染色，觀察肝臟纖維化程度、膽管增生程度、淤膽以及炎性浸潤(rùn)情況。

本研究中膽道閉鎖的肝移植患兒均為肝功能失代償期，肝移植標(biāo)準(zhǔn)為：①終末期肝病診斷明確，伴有肝硬化的并發(fā)癥（腹水、腦病、消化道出血）；②生長(zhǎng)發(fā)育障礙；③反復(fù)膽管炎發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。

二、膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)無(wú)其他部位感染的發(fā)熱（體溫＞38．5℃）、進(jìn)行性黃疸、無(wú)膽汁便，血常規(guī)白細(xì)胞及CRP明顯升高，血清膽紅素升高。將術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的的膽管炎稱為早期膽管炎；1個(gè)月后發(fā)生的膽管炎稱為晚期膽管炎；術(shù)后半年內(nèi)膽管炎發(fā)作3次及3次以上，為頻發(fā)膽管炎；少于3次，為偶發(fā)膽管炎。

三、標(biāo)本處理

肝組織標(biāo)本均取自Kasai手術(shù)時(shí)及肝移植手術(shù)中肝右葉前緣組織，予10%甲醛固定，石蠟包埋后，由病理科醫(yī)生切成4μm切片，經(jīng)HE、Masson及免疫組化（CK19）染色后在光學(xué)顯微鏡下觀察肝組織病理特點(diǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

四、病理學(xué)觀察指標(biāo)

1．肝纖維化程度分級(jí)：采用METAVIR纖維化分級(jí)（0－4）標(biāo)準(zhǔn)［6］：F0：無(wú)纖維化；F1：肝匯管區(qū)輕度纖維化；F2：鄰近匯管區(qū)輕度橋接纖維化；F3：伸向鄰近匯管區(qū)重度橋接纖維化；F4：肝硬化、假小葉形成。

2．膽管增生程度分級(jí)：經(jīng)CK19染色在高倍鏡視野下隨機(jī)選取5個(gè)不同匯管區(qū)的視野，計(jì)數(shù)膽管數(shù)量，取平均值為最終值。0級(jí)（無(wú)）：平均每個(gè)視野小于5個(gè)膽管結(jié)構(gòu)；1級(jí)（輕）：平均每個(gè)視野為5～9個(gè)增生膽管；2級(jí)（中）：平均每個(gè)視野為≥10個(gè)增生膽管；3級(jí)（重）：平均每個(gè)視野為在≥10個(gè)增生膽管的基礎(chǔ)上增生膽管形態(tài)扭曲異常、細(xì)小等表現(xiàn)［7］。

3．膽栓分級(jí)：1級(jí)：匯管區(qū)無(wú)膽栓；2級(jí)：只有幾個(gè)匯管區(qū)的少量膽管有膽栓；3級(jí)：每個(gè)匯管區(qū)的少量膽管存在膽栓；4級(jí)：幾乎所有匯管區(qū)的全部小膽管存在膽栓［8］。

4．炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)：在高倍視野下觀察匯管區(qū)細(xì)胞核總數(shù)（T）及炎細(xì)胞數(shù)目（N），計(jì)算分級(jí)炎癥浸潤(rùn)程度I＝N／T×100%。炎性浸潤(rùn)程度：1級(jí)：Ⅰ＜25%；2級(jí)：25%≤Ⅰ＜50%；3級(jí)：50%≤Ⅰ＜75%；4級(jí)：Ⅰ≥75%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；多組之間率的比較采用RxC列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用Brunden法進(jìn)行顯著性水平校正；等級(jí)資料采用中位數(shù)及百分位數(shù) M（P25～P75）表示，多組間采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，多重比較用Brunden法進(jìn)行顯著性水平校正。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組患兒臨床資料比較

1．Kasai手術(shù)時(shí)年齡對(duì)自體肝生存時(shí)間的影響：研究結(jié)果顯示，三組BA患兒Kasai手術(shù)時(shí)日齡分別為66．65 d、58．39 d、49．63 d（F＝3．757，P＝0．032），兩兩比較發(fā)現(xiàn)G3組與G1組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明自體肝生存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的患兒行Kasai手術(shù)的平均日齡最小，見(jiàn)表1。

表1 三組患兒Kasai手術(shù)及肝移植日齡（χ±s）Tab le 1 Ages of Kasai and liver transplantation in three groups（χ±s）

2．三組Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)生情況比較：對(duì)比三組Kasai術(shù)后膽管炎的發(fā)生情況，就早期膽管炎發(fā)生率而言，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．799，P＝0．788）；而對(duì)比頻發(fā)膽管炎的發(fā)生比例，三組之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．679，P＝0．032），G3組發(fā)生膽管炎的次數(shù)明顯低于前兩組，且與G2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)生情況［n（%）］Table 2 Occurrences of cholangitis after Kasai［n（%）］

3．三組患兒肝移植手術(shù)前肝功能指標(biāo)比較：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要反應(yīng)肝細(xì)胞受損情況，總膽紅素（TBI）、結(jié)合膽紅素（DBI）和膽汁酸（TBA）主要評(píng)估膽汁淤積情況，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可用于臨床評(píng)估膽管損壞情況。對(duì)比三組患兒移植手術(shù)前生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，G3組患兒其ALT、AST、TBI、DBI、TBA、GGT水平均低于其他兩組患兒，但都高于正常水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)意義（P＞0．05），見(jiàn)表 3。

二、三組患兒Kasai手術(shù)時(shí)和肝移植手術(shù)時(shí)肝臟病理改變的比較

Kasai手術(shù)時(shí)肝臟纖維化程度分級(jí)為3（2～3），膽管增生分級(jí)為2（1～2．5），膽栓分級(jí)為1（1～2．5），匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)為3（1．5～3），且年齡與纖維化程度成正相關(guān)（rs＝0．828，P＝0．042），見(jiàn)表4和圖1至圖3。

表3 三組肝移植術(shù)前生化值比較（χ±s）Table 3 Comparison of biochemical values before liver transplantation in three groups（χ±s）

移植時(shí)肝臟病理顯示三組肝纖維化程度分級(jí)分別為4（4～4）、4（4～4）和 4（2～4），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5．978，P＝0．047），兩兩比較發(fā)現(xiàn) G1組纖維化程度明顯高于G3組（P＜0．017）；膽管增生程度分級(jí)分別為3（3～3）、2（1～3）和0（0～2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝19．577，P＜0．001），兩兩比較發(fā)現(xiàn)，G1組膽管增生程度均高于G2、G3組，其中 G3組最低（P＜0．017）；膽栓分級(jí)分別為3（2．5～3）、1（1～3）和1（1～3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13．998，P＜0．001），其中 G2、G3組均低于 G1組（P＜0．017）；炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)分別為 2（1～2）、1．5（1～2）、1（1～1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．221，P＜0．044），兩兩比較發(fā)現(xiàn) G3組浸潤(rùn)程度明顯低于G1組（P＜0．017）。對(duì)比三組移植肝病理情況顯示：G3組患兒其肝臟病變較G1、G2組輕，具體表現(xiàn)為肝纖維化進(jìn)展緩慢、淤膽緩解、纖維間隔內(nèi)膽管增生較低、炎性浸潤(rùn)減少。見(jiàn)表4和圖4至圖6。

對(duì)比Kasai手術(shù)時(shí)的肝臟病理與三組移植時(shí)病理發(fā)現(xiàn)，其肝纖維化程度分級(jí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21．852，P＜0．001），其中 G1組與 G2組肝移植時(shí)肝纖維化程度明顯高于Kasai手術(shù)時(shí)（P＜0．0083）；膽管增生程度分級(jí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21．085，P＝0．01），其中 G1組肝移植時(shí)較Kasai手術(shù)時(shí)增高，但G3組增生程度明顯低于Kasai手術(shù)時(shí)（P＜0．0083）；膽栓分級(jí)比較發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15．243，P＜0．001），將三組移植時(shí)病理與Kasai手術(shù)時(shí)病理比較并未發(fā)現(xiàn)差異；炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)比較發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9．986，P＝0．014），且 G3組浸潤(rùn)程度明顯低于Kasai手術(shù)時(shí)（P＜0．0083）。對(duì)于G1組與G2組肝移植時(shí)病理而言，其肝纖維化程度明顯高于Kasai手術(shù)時(shí)，且淤膽并未解除，炎細(xì)胞浸潤(rùn)及膽管增生持續(xù)存在；而對(duì)于G3組而言，其淤膽及炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度均明顯低于Kasai手術(shù)時(shí)，但肝纖維化及膽管增生仍持續(xù)存在，見(jiàn)表4。

表4 Kasai手術(shù)時(shí)與肝移植手術(shù)時(shí)肝臟病理的比較 M（P25～P75）Table 4 Comparison of pathology during Kasai versus liver transplantation M（P25～P75）

圖1 G1組Kasai手術(shù)時(shí)病理提示匯管區(qū)可見(jiàn)輕度膽栓，HE×100（黑色箭頭所指為膽栓） 圖2 G2組Kasai手術(shù)時(shí)肝內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度較重，HE×100 圖3 G3組Kasai手術(shù)時(shí)病理提示肝纖維化程度較輕，HE×100 圖4 G1組移植肝內(nèi)見(jiàn)重度膽管增生及膽栓，HE×100（黑色箭頭所指為膽栓） 圖5 G2組移植肝內(nèi)可見(jiàn)中度膽管增生及膽栓，HE×100（黑色箭頭所指為膽栓） 圖6 G3組移植肝內(nèi)膽管增生輕，未見(jiàn)膽栓，HE×100Fig．1 Hepatic tissue showed mild bile plugs in portalarea during Kasai in group 1（HE×100）（black arrows indicated bile plug）Fig．2 Hepatic tissue showed the degree of intrahepatic inflammatory cell infiltration was severe during Kasai in group 2（HE×100）Fig．3 Hepatic tissue showed mild liver fibrosis during Kasai in group 3（HE×100） Fig．4 Hepatic tissue showed severe bile duct hyperplasia and bile plug during liver transplantation in group 1（HE×100）（black arrows indicated bile plug） Fig．5 Hepatic tissue showed moderate bile ducthyperplasia and bile plug during liver transplantation in group 2（HE×100）（black arrows indicated bile plug）Fig．6 Hepatic tissue showedmild bile ducthyperplasia and no bile plugwas found during liver transplantation in group 3（HE×100）

討 論

膽道閉鎖是小兒肝膽外科嚴(yán)重且較常見(jiàn)的疾病之一，亞洲發(fā)病率明顯高于歐美地區(qū)［9］。目前臨床上推薦序貫性療法：即在病程早期行Kasai手術(shù)，解除膽道梗阻；若Kasai術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)膽管炎、肝硬化、肝功能衰竭則行肝移植手術(shù)延長(zhǎng)患兒生命［4］。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)回顧性分析BA患兒Kasai術(shù)前、術(shù)后臨床資料以及肝臟病理特點(diǎn)，總結(jié)影響自體肝生存的因素包括Kasai手術(shù)時(shí)年齡、術(shù)后膽管炎頻次等臨床指標(biāo)及其與肝臟病理的關(guān)系。

一、Kasai手術(shù)時(shí)年齡

Kasai手術(shù)年齡是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一觀點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)外專家的一致認(rèn)可，普遍認(rèn)為手術(shù)時(shí)年齡 ＜60 d的患兒，其自體肝生存時(shí)間較長(zhǎng)［10］。近年來(lái)，隨著B(niǎo)A早期糞卡篩查項(xiàng)目的推廣，Kasai手術(shù)年齡明顯提前［11］。早期施行 Kasai手術(shù)的患兒，其肝臟纖維化程度較低，術(shù)后有望逆轉(zhuǎn)膽汁對(duì)肝臟的持續(xù)損害，能夠獲得較長(zhǎng)的自體肝生存［12］。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)回顧移植患兒臨床資料發(fā)現(xiàn)，自體肝生存時(shí)間超過(guò)2年的患兒，其平均Kasai手術(shù)年齡最小，術(shù)后黃疸消退快，解除了膽汁對(duì)肝臟的毒性作用，延緩了肝纖維化進(jìn)程，預(yù)后良好。同時(shí)相關(guān)性檢驗(yàn)也表明Kasai手術(shù)年齡與肝纖維化程度成正相關(guān)（rs＝0．828，P＝0．042）。而肝移植年齡與肝纖維化程度無(wú)明顯相關(guān)（rs＝－0．205，P＝0．194），究其原因主要是成功的手術(shù)干預(yù)延緩了肝臟損傷進(jìn)程，部分患兒可自體肝生存超過(guò)10年，同時(shí)也為肝移植贏得了時(shí)間［13］。

二、Kasai術(shù)后膽管炎發(fā)生情況

Kasai術(shù)后膽管炎是其主要并發(fā)癥，同時(shí)也是影響自體肝生存的重要因素［14］。研究發(fā)現(xiàn)，膽管炎發(fā)生的時(shí)間越早，發(fā)生的次數(shù)越多，BA患兒的預(yù)后越差［15］。反復(fù)發(fā)作膽管炎將對(duì)肝臟造成持續(xù)性損害，加速肝纖維化過(guò)程，導(dǎo)致自體肝生存時(shí)間縮短［16］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也同樣表明在術(shù)后膽管炎頻發(fā)的G1、G2組，自體肝生存時(shí)間短，患兒預(yù)后較差，而G1組發(fā)生膽管炎的頻次低于G2組，考慮為G1組術(shù)后很快發(fā)生肝功能衰竭而行肝移植手術(shù)，故次數(shù)相對(duì)較低。自體肝生存時(shí)間長(zhǎng)的第3組患兒術(shù)后膽管炎的發(fā)生率低，發(fā)生膽管炎的頻次也較少，預(yù)后相對(duì)較好。

三、肝移植前各項(xiàng)生化指標(biāo)

Kasai手術(shù)后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)在一定程度上可反應(yīng)肝臟受損程度［12］。有學(xué)者對(duì)Kasai術(shù)后長(zhǎng)期自體肝纖維化制定了一套非侵襲性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（BALF），該標(biāo)準(zhǔn)提出通過(guò) TBI、GGT聯(lián)合年齡、血清白蛋白水平評(píng)估纖維化程度是一種較好的方法，纖維化分級(jí)越高，評(píng)分越高［17］。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)三組之間移植前肝臟生化指標(biāo)的橫向比較發(fā)現(xiàn)：AST、ALT、TBI、DBI、TBA、GGT水平在三組之間均呈降低趨勢(shì)，這與術(shù)后三組肝臟病理的變化趨勢(shì)基本相符，說(shuō)明自體肝生存時(shí)間長(zhǎng)的患兒其肝臟受損程度輕。但三組生化指標(biāo)比較未見(jiàn)明顯差異，考慮僅用肝生化指標(biāo)評(píng)估肝臟功能有所欠缺，應(yīng)適當(dāng)結(jié)合其他臨床檢查以及肝臟病理對(duì)術(shù)后肝臟受損程度進(jìn)行綜合且準(zhǔn)確的評(píng)估。

四、病理改變

膽道閉鎖的特征性病理改變包括肝臟纖維化、膽管增生、淤膽及炎細(xì)胞浸潤(rùn)等［18，19］。既往研究表明肝纖維化與膽管增生和膽汁淤積呈正相關(guān)［12］。目前認(rèn)為各種原因引起的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是肝臟受損的第一步，而膽汁淤積是BA病變的共同通路［20，21］。淤積在膽管中的膽汁，刺激膽管大量增生，分泌大量細(xì)胞因子，誘導(dǎo)肝星型細(xì)胞（HSC）活化并產(chǎn)生大量基質(zhì)，包繞和分隔新生的膽小管。因此增生的膽管是對(duì)膽汁淤積的反應(yīng)，與自體肝生存短、進(jìn)行性纖維化有關(guān)［22］。

Kasai手術(shù)后小葉內(nèi)膽汁淤積被認(rèn)為是預(yù)測(cè)膽汁是否通暢引流的一項(xiàng)標(biāo)志，同時(shí)也是提示早期行肝移植的一項(xiàng)指標(biāo)［13］。Kasai術(shù)與肝移植間隔時(shí)間越短，淤膽、膽管增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)越重。在本組實(shí)驗(yàn)中，G1、G2組肝纖維化進(jìn)展迅速，肝臟呈明顯肝硬化狀態(tài)，膽管重度增生，淤膽及炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度持續(xù)存在甚至較Kasai時(shí)加重。推測(cè)其術(shù)后并未建立通暢的膽汁引流，淤積在肝臟內(nèi)的膽汁持續(xù)作用并進(jìn)一步加重膽管增生和肝纖維化，導(dǎo)致其在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肝硬化及并發(fā)癥，而需早期行肝移植術(shù)。

在G3組中，肝臟纖維化進(jìn)展緩慢，雖部分呈彌漫性肝硬化，但其匯管區(qū)及界板周圍可見(jiàn)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，膽汁淤積輕或無(wú)淤膽，膽管增生程度輕。其中有1例自體肝生存超過(guò)10年者，其術(shù)后膽汁引流較好，未出現(xiàn)頻發(fā)膽管炎，病理結(jié)果顯示肝臟雖呈彌漫性肝硬化，但纖維間隔內(nèi)未見(jiàn)膽栓，炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度低，膽管未見(jiàn)明顯增生。

最新研究結(jié)果表明在成功施行了Kasai手術(shù)后，肝組織的膽汁淤積和門管區(qū)的炎癥得以解決，表現(xiàn)為炎性細(xì)胞Th1、Th2表達(dá)相關(guān)的基因減少，然而伴隨著膽管增生的纖維化以及與纖維化相關(guān)的collagen-1、α-SMA的基因過(guò)表達(dá)仍然存在［23］。將本組實(shí)驗(yàn)中Kasai手術(shù)時(shí)與肝移植時(shí)的肝臟病理進(jìn)行比較也發(fā)現(xiàn)，在Kasai手術(shù)后肝纖維化程度是不斷進(jìn)展的，但自體肝生存時(shí)間長(zhǎng)的患兒其肝纖維化進(jìn)展慢，淤膽及炎細(xì)胞浸潤(rùn)情況也較Kasai手術(shù)時(shí)明顯改善，肝臟損傷較自體肝生存時(shí)間短的患兒輕，預(yù)后較好。

肝纖維化及膽管炎是制約自體肝生存的兩個(gè)重要因素，但具體Kasai手術(shù)后肝臟的纖維化程度是如何進(jìn)展的？這需要我們對(duì)隨訪的BA患兒進(jìn)行多次肝活檢，現(xiàn)已有學(xué)者提出對(duì)Kasai手術(shù)后隨訪的患兒進(jìn)行肝活檢，但因其有創(chuàng)性或許讓家長(zhǎng)難以接受。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外也有研究者對(duì)隨訪兒童進(jìn)行Fibroscan（肝臟瞬時(shí)彈性掃描）檢查，用以監(jiān)測(cè)肝纖維化進(jìn)展，并結(jié)合肝功能對(duì)患兒進(jìn)行綜合評(píng)估，可靠性較好［21，24］。

綜上所述，BA患兒早期診斷、早期行Kasai手術(shù)，術(shù)后膽管炎發(fā)作頻次低，有利于延緩肝臟纖維化進(jìn)程，是延長(zhǎng)患兒自體肝生存時(shí)間的關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)積極探索Kasai術(shù)后肝纖維化進(jìn)展的分子機(jī)制，針對(duì)該機(jī)制采取適宜的方式延緩甚至阻止肝纖維化進(jìn)程，從而達(dá)到延長(zhǎng)自體肝生存時(shí)間的目的。

1 Hartley JL，Davenport M，Kelly DA．Biliary atresia［J］．Lancet，2009，374（9702）：1704—1713．DOI：10．1016／S0140—6736（09）60946—6．

2 Chardot C，Carton M，Spire-bendelac N，et al．Prognosis of biliary atresia in the era of liver transplantation：French national study from 1986 to 1996［J］．Hepatology，1999，30（3）：606—611．DOI：10．1002／hep．510300330．

3 Alexopoulos SP，Mmerrill M，Kin C，et al．The impact of hepatic portoenterostomy on liver transplantation for the treatment of biliary atresia：early failure adversely affects outcome［J］．Pediatr Transplant，2012，16（4）：373—378．DOI10．1111／j．1399—3046．2012．01677．

4 詹江華．膽道閉鎖診療流程（草案）［J］．中華小兒外科雜志，2013，34（2）：147—149．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2013．02．018．Zhan JH．The treatment process of biliary atresia（draft）［J］．Chin JPediatr Surg，2013，34（2）：147—149．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2013．02．018．

5 Neto JS，F(xiàn)eier FH，Bierrenbach AL，et al．Impact of Kasai portoenterostomy on liver transplantation outcomes：A retrospective cohort study of347 children with biliary atresia［J］．Liver Transpl，2015，21（7）：922—927．DOI：10．1002／lt．24132．

6 Bedossa P，Poynard T．An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C．The METAVIR Cooperative Study Group［J］．Hepatology，1996，24（2）：289—293．DOI：10．1002／hep．510240201．

7 LeeWS，Looi LM．Usefulness of a scoring system in the interpretation of histology in neonatal cholestasis［J］．World J Gastroenterol，2009，15（42）：5326—5333．

8 劉鈞澄，李桂生，鐘思陶，等．膽道閉鎖葛西手術(shù)后肝臟病理變化 ［J］．中華小兒外科雜志，1994，15（6）：332—334．DOI：R726．574．Liu JC，Li GS，Tao SY，et al．Pathological changes of liver after operation for biliary atresia［J］．Chin J Pediatr Surg，1994，15（6）：332—334．DOI：R726．574．

9 詹江華．膽道閉鎖早期篩查現(xiàn)狀及對(duì)策［J］．天津醫(yī)藥，2015，43（1）：1—3．DOI：10．3969／j．issn．0253—9896．2015．01．001．Zhan JH．The early screening and counter-measures of biliary atresia［J］．Tianjin Med J，2015，43（1）：1—3．DOI：10．39 69／j．issn．0253—9896．2015．01．001．

10 Webb NL，Jiwane A，Ooi CY，et al．Clinical significance of liver histology on outcomes in biliary atresia［J］．JPaediatr Child Health，2017，53（3）：252—256．DOI：10．1111／jpc．13371．

11 Gu YH，Yokoyama K，Mizuta K，et al．Stool color card screening for early detection of biliary atresia and long-term native liver survival：a19-year cohortstudy in Japan［J］．JPediatr，2015，166（4）：897—902．DOI：10．1016／j．jpeds．2014．12．063．

12 Lampela H，Kosola S，Heikkila P，et al．Native liver histology after successful portoenterostomy in biliary atresia［J］．JClin Gastroenterol，2014，48（8）：721—728．DOI：10．1097／MCG．0000000000000013．

13 劉丹丹，詹江華，高偉，等．膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管病理改變的研究［J］．中華小兒外科雜志，2014，35（4）：248—253．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．04．004．Liu DD，Zhan JH，GaoW，et a1．Changes of bile duct pathology in children with biliary atresia after Kasaiportoenterostomy［J］．Chin J Pediatr Surg，2014，35（4）：248—253．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．04．004．

14 詹江華，衛(wèi)圓圓．膽道閉鎖患兒Kasai術(shù)后膽管炎病因及診療狀況［J］．天津醫(yī)藥，2016，44（7）：803—805．DOI：10．1 1958／20160236．Zhan JH，Wei YY．Etiology and treatment of eholangitis after Kasaioperation in biliary atresia patients［J］．Tianjin Med J，2016，44（7）：803—805．DOI：10．11958／201 60236．

15 郭鑫，孫雪，任紅霞．102例膽道閉鎖Kasai術(shù)后膽管炎分析［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：146—150．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．02．010．Guo X，Sun X，Ren HX．Analysis of cholangitis in patients with biliary atresia after Kasai operation［J］．J Clin Ped Sur，2017，16（2）：146—150．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．02．010．

16 宋亭亭，詹江華，高偉，等．膽道閉鎖Kasai術(shù)后肝臟病理改變的研究［J］．中華小兒外科雜志，2014，（8）：603—607．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．08．011．Song TT，Zhan JH，GaoW，et al．Changes of hepatic pathology in children with biliary atresia after Kasaiportoenterstomy［J］．Chin J Pediatr Surg，2014，（8）：603—607．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．08．011．

17 Tomita H，Masugi Y，Hoshino K，et al．Long-term native liver fibrosis in biliary atresia：development of a novel scoring system using histology and standard liver tests［J］．JHepatol，2014，60（6）：1242—1248．DOI：10．1016／j．jhep．2014．01．028．

18 陳揚(yáng)，詹江華．膽道閉鎖Kasai術(shù)后自體肝生存情況研究進(jìn)展 ［J］．天津醫(yī)藥，2016，44（7）：829—833．DOI：10．11958／20160237．Chen Y，Zhan JH．Research progress on the survival of autologous liver in children with biliary atresia after Kasai operation［J］．Tianjin Med J，2016，44（7）：829—833．DOI：10．11958／20160237．

19 Obayashi J，Tanaka K，Ohyama K，et al．Relation between amount of bile ducts in portal canal and outcomes in biliary atresia［J］．Pediatr Surg Int，2016，32（9）：833—838．DOI：10．1007／s00383—016—3941—y．

20 Arva NC，Russo PA，Erlichman J，et al．The inflammatory phenotype of the fibrous plate is distinct from the liver and correlateswith clinical outcome in biliary atresia［J］．Pathol Res Pract，2015，211（3）：252—260．DOI：10．1016／j．prp．2014．12．003．

21 王增萌，陳亞軍，沈秋龍，等．膽道閉鎖Kasai術(shù)后肝臟纖維化及生化指標(biāo)變化趨勢(shì)的橫斷面研究 ［J］．中華小兒外科雜志，2016，37（2）：118—123．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2016．02．009．Wang ZM，Chen YJ，Shen QL，et al．Cross-sectional study of liver fibrosis and biochemical trends after Kasai operation in patientswith biliary atresia［J］．Chin JPediatr Surg，2016，37（2）：118—123．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2016．02．009．

22 Kerola A，Lampela H，Lohi J，et al．Increased MMP-7 expression in biliary epithelium and serum underpins native liver fibrosis after successful portoenterostomy in biliary atresia［J］．J Pathol Clin Res，2016，2（3）：187—198．DOI：10．1002／cjp2．50．

23 Kerola A，Lampela H，Lohi J，et al．Molecular signature of active fibrogenesis prevails in biliary atresia after successful portoenterostomy［J］．Surgery，2017，162（3）：548—556．DOI：10．1016／j．surg．2017．04．013．

24 Chongsrisawat V，Vejapipat P，Siripon N，et al．Transient elastography for predicting esophageal／gastric varices in children with biliary atresia［J］．BMC Gastroenterol，2011，11（41）：DOI：10．1186／1471—230X—11—41．

Clinicopat hologicalanalysis with different native liver survivals for biliary atresia after Kasai．

Yu Chen1，Zhan Jianghua2，Gao Wei3，Wang Zhenglu3．
1．Graduate School，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2．Department of Pediatric Surgery，Tianjin Children's，Hospital，Tianjin 300134，China；3．Department of Transplantation Surgery，F(xiàn)irst Municipal Central Hospital，Tianjin 300192，China．Corresponding author：Zhan Jianghua，Email：zhanjianghuatj＠163．com

ObjectiveTo compare the survival conditions of different native livers in biliary atresia（BA）patients after Kasaioperation and explore the pathological characteristics of liver in children with a longer survival time with hepatic pathology and biochemistry．M ethodsA total of43 BA patients undergoing Kasai and liver transplantation（LT）were divided into 3 groups according to interval time between Kasai and LT：group 1（n＝17），interval time＜6 months；group 2（n＝18），from 6 months to 2 years；group 3（n＝8），＞2 years．A retrospective study was conducted for clinical data of each group including age at Kasai，occurrence of cholangitis and biochemical values pre-LT．Meanwhile，pathological examinations of liver pathology during Kasaiand LT included hematoxylin-eosin（HE），Masson and immunohistochemical（CK19）staining for evaluating grade of liver fibrosis，extension of bile duct，cholestasis and infiltration of inflammatory cells．ResultsIn three groups，the average ages at Kasaiwere 66．65，58．39，49．63 days（P＜0．05）；number of cases with cholangitis 12／17（70．6%），14／18（77．8%），4／8（50%）（P＞0．05）and with frequent cholangitis 7／10（41．2%），12／18（66．7%），1／8（12．5%）（P＜0．05）post-Kasai；biochemical values pre-LT showed that the levels of AST，ALT，TBI，DBIand GGT in group 3 were lower than other groups and the differences not statistically significant．The grade of hepatic fibrosis was 3（2－3），bile duct proliferation 2（1－2．5），portal bile plug 1（1－2．5）and infiltration of inflammatory cells 3（1．5－3）during Kasai；Pathology during LT showed that the grades of hepatic fibrosis 4（4－4），4（4－4），4（2－4）（P＜0．05），bile duct proliferation 3（3－3），2（1－3），0（0－2）（P＜0．001），bile plug 3（2．5－3），1（1－3），1（1－3）（P＜0．001）and infiltration of inflammatory cells 2（1－2），1．5（1－2），1（1－1）（P＜0．05）．The differences were statistically significant．Clinicopathological data showed earlier operations of BA patients and less occurring frequency of cholangitis，slower progress of hepatic fibrosis andmilder proliferation ofbile duct，cholestasis and inflammatory cell infiltration and longer survival time of native liver．ConclusionAge of Kasai and frequency of cholangitis are essential for the changes of native liver pathology and survival time of BA patients．For those with a longer native liver survival time，Kasai operationmay resolve cholestasis and decrease inflammation infiltration so as to delay the progress of liver fibrosis．

Biliary Atresia；Native Liver Survival；Liver Transplantation；Pathology

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．007

國(guó)家自然科學(xué)基金（81570471）；天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（14KG129）

1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津市，300070）；2．天津市兒童醫(yī)院外科（天津市，300134）；3．天津市第一中心醫(yī)院（天津市，300192）

詹江華，Email：zhanjianghuatj＠163．com

2017—09—04）

本文引用格式：余晨，詹江華，高偉，等．膽道閉鎖Kasai術(shù)后肝移植患兒不同自體肝生存的臨床與病理分析［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：552—558．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．007．

Citing this article as：Yu C，Zhan JH，Gao W，et al．Clinicopathological analysis with different native liver survivals for biliary atresia after Kasai［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：552—558．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．007．