賴小軍，朱時(shí)飛，徐立金

（新余市中醫(yī)院外一科，江西 新余 338000）

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療輕中度粘連性腸梗阻對(duì)前白蛋白及炎癥因子水平的影響

賴小軍，朱時(shí)飛，徐立金

（新余市中醫(yī)院外一科，江西 新余 338000）

目的：探討腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療輕中度粘連性腸梗阻對(duì)患者前白蛋白（PA）及炎癥因子水平的影響。方法：將2013年8月至2015年6月于我院確診為輕中度粘連性腸梗阻并要求行手術(shù)治療的90例患者納入研究，44例采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療患者為對(duì)照組，46例采用腹腔鏡手術(shù)治療患者為觀察組。比較2組患者治療前及治療第7天時(shí)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子及PA水平的變化情況，以及手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：2組患者均順利完成手術(shù)，觀察組住院時(shí)間、術(shù)中出血量更少，肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均更短，且術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）更低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05）；2組患者治療后IL-6、TNF-α水平均降低，PA水平則升高，但觀察組改善更顯著（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療輕中度粘連性腸梗阻均療效確切，但前者具有創(chuàng)傷小，可更好地改善機(jī)體白蛋白水平，降低炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥少，值得推廣。

腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；粘連性腸梗阻；前白蛋白；炎癥因子；復(fù)發(fā)率

粘連性腸梗阻發(fā)生率約為腸梗阻總數(shù)的40%，以腹痛、腹脹及肛門(mén)排氣受限為主要表現(xiàn)，X線檢查可提示氣液平面。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，與腹腔炎癥、手術(shù)、異物、出血等因素均關(guān)系密切，其中尤以炎癥及損傷學(xué)說(shuō)最重要。手術(shù)是本病的主要治療手段，可使粘連得到松解，快速糾正梗阻。傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)創(chuàng)傷大，且由于腸道長(zhǎng)期暴露及手術(shù)損傷使再次梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高［1］。同時(shí)手術(shù)不可避免地引起組織創(chuàng)傷，導(dǎo)致炎癥因子水平升高，不利于切口恢復(fù)并增大再次梗阻幾率。除此以外，手術(shù)可引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，能量消耗增多，加之術(shù)后飲食限制可使患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏，前白蛋白（PA）水平降低，不利于疾病康復(fù)。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻效果顯著，且具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可有效預(yù)防再次梗阻。為此，本研究擬探討腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療輕中度粘連性腸梗阻的療效，及對(duì)患者PA及炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年8月至2015年6月于我院確診為輕中度粘連性腸梗阻并要求行手術(shù)治療的90例患者納入研究，44例采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療患者為對(duì)照組，46例采用腹腔鏡手術(shù)治療患者為觀察組。對(duì)照組中男19例，女25例，年齡31～59 歲，平均（36.83±8.92）歲，腸粘連病程（1.52±0.37）年，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（42.74±12.83）h；粘連程度：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)6例。觀察組中男20例，女26例，年齡29～57歲，平均（37.25±8.82）歲，腸粘連病程（1.29±0.34）年，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（43.16±12.68）h；粘連程度：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)7例。2組患者年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、粘連程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷及粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》［2］：有手術(shù)史，存在不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐，停止排氣，大便秘結(jié)；腹部平片檢查可見(jiàn)氣液平面。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合輕中度腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為以往行腹腔手術(shù)治療所致；（2）近期未服用本研究以外治療藥物者；（3）年齡18～60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度腸梗阻患者；（2）以往已行腸梗阻手術(shù)治療失敗者；（3）肝腎功能及凝血功能?chē)?yán)重障礙者；（4）嚴(yán)重精神病不配合者；（5）隨訪時(shí)未遵醫(yī)囑退出研究者；（6）孕婦等不便納入者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：全麻結(jié)束，取正中切口為手術(shù)入路逐層切開(kāi)腹壁，明確粘連部位，以電刀或剪刀對(duì)患者腹壁與腸管、腸管與膀胱等臟器粘連或腸管間粘連進(jìn)行銳性及鈍性分離，破損的腸管全層或漿肌層應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，采用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行充分沖洗，將滲液吸盡，于創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連，留置引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后予常規(guī)補(bǔ)液、抗感染治療，飲食從禁食逐漸過(guò)渡向流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最終改為普食。

觀察組：全麻結(jié)束，患者仰臥頭低足高體位，離原切口約6 cm處直視法置入Trocar，建立12～15 mmHg壓力的人工氣腹，緩慢置入腹腔鏡探查粘連情況，并置入其他操作孔，探查回、空腸，以爪鉗抓住腸管自回盲部開(kāi)始檢查系膜緣，直至小腸近端。由于束帶所致的梗阻，對(duì)束帶進(jìn)行松解處理即可；腸管與網(wǎng)膜、腹壁呈片狀粘連者，采用超聲刀、分離鉗、分離剪充分分離，檢查腸管是否受損，操作難度大時(shí)，應(yīng)改為開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合，于創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連，留置引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合［3］。術(shù)后予常規(guī)補(bǔ)液、抗感染治療，飲食從禁食逐漸過(guò)渡向流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最終改為普食。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及治療后第7天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）差異；比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)1年的隨訪，觀察遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率發(fā)生的差異；比較2組患者白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子及前白蛋白（PA）水平改善情況。IL-6、TNF-α等炎癥因子指標(biāo)用ELISA方法檢測(cè)，PA采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，試劑由芬蘭Oiron公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較 觀察組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量更少，下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均更短，且術(shù)后VAS評(píng)分更低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 炎癥因子及PA水平比較 2組患者治療前各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者IL-6、TNF-α水平均降低，但PA水平升高，且觀察組改善更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)一般情況比較（s）

表1 2組手術(shù)一般情況比較（s）

組別對(duì)照組觀察組n 44 46 tP住院時(shí)間（d）8.46±1.37 4.92±0.64 16.725＜0.05出血量（ml）92.41±12.52 56.75±8.39 18.436＜0.05下床活動(dòng)時(shí)間（h）37.05±3.61 28.52±2.42 20.975＜0.05腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）16.26±2.18 12.31±1.87 6.081＜0.05肛門(mén)排氣時(shí)間（h）29.49±2.54 23.85±3.42 7.862＜0.05 VAS評(píng)分5.26±2.18 3.31±0.87 8.693＜0.05

表2 2組患者炎癥因子及PA水平改善情況（±s）

表2 2組患者炎癥因子及PA水平改善情況（±s）

注：2組各自與治療前比較：1）P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組n IL-6（pg/ml）治療前45.72±12.48 46.21±12.39 0.806＞0.05 44 46 tP治療后38.68±9.361）32.10±6.341）6.829＜0.05 95.98±14.26 94.76±14.29 0.548＞0.05 TNF-α（pg/ml）治療前 治療后86.62±11.341）73.30±9.251）7.863＜0.05 226.76±25.83 228.82±26.06 0.679＞0.05 PA（mg/L）治療前 治療后254.28±22.561）289.50±24.831）12.872＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較 與對(duì)照組比較，觀察組腹腔感染、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05）；觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率情況比較［n（%）］

3 討論

由于外科無(wú)菌技術(shù)的發(fā)展，各種新型預(yù)防術(shù)后粘連藥物的出現(xiàn)，外科醫(yī)生技術(shù)水平的提高及CT等高科技診療技術(shù)的出現(xiàn)，粘連性腸梗阻發(fā)生率逐年下降［4］。傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，視野開(kāi)闊的特點(diǎn)，但腹腔內(nèi)臟器的長(zhǎng)期暴露增大了術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)次數(shù)與梗阻程度呈正相關(guān)［5］。同時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)后仍有較大比例患者發(fā)生再次梗阻，且創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯，不利于術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用則很好地解決了該問(wèn)題，多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率顯著降低，在改善生活質(zhì)量方面也顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。

多種因素作用下引起纖維蛋白原生成和溶解失衡，是導(dǎo)致腸粘連形成的基礎(chǔ)。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中縫線頭、砂布屑、消化液刺激、滑石粉末、引流管存留刺激、沖洗液遺留等異物均可進(jìn)一步加重組織炎癥［6］。腹腔鏡具有診療結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，可有效避免盲目開(kāi)腹對(duì)患者造成的傷害。憑借微創(chuàng)的特點(diǎn)，腹腔鏡對(duì)腹腔切口要求較低，且由于手術(shù)過(guò)程中最大程度避免對(duì)臟器的牽拉刺激、機(jī)械創(chuàng)傷、腹腔臟器長(zhǎng)期暴露，從而減少了腹腔臟器的損傷。同時(shí)，由于對(duì)手術(shù)切口要求低，降低了術(shù)后麻醉藥物劑量的要求，減輕了腸道抑制，并縮短了術(shù)后臥床時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量更少，肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均更短，且術(shù)后VAS評(píng)分更低，證實(shí)了腹腔鏡創(chuàng)傷小且恢復(fù)快的特點(diǎn)。

IL-6、IL-10、TNF-α等炎癥因子的水平變化常被用為評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)改善的敏感指標(biāo)，機(jī)體創(chuàng)傷可激活巨噬細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，形成級(jí)聯(lián)樣反應(yīng)［7］。IL-6是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎性細(xì)胞因子，參與機(jī)體炎癥急性期的反應(yīng)過(guò)程，在急性炎癥期水平可顯著升高。TNF-α是多功能的促炎性細(xì)胞因子，充當(dāng)炎癥反應(yīng)的“源頭”，可誘導(dǎo)前列腺素（PG）、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)的生成，從而加重炎癥反應(yīng)，在所有炎癥因子中起著關(guān)鍵的作用。本研究觀察組IL-6、TNF-α水平均改善更顯著。PA由肝臟合成，對(duì)于肝臟蛋白的合成和分泌能力有較高的敏感性，是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，手術(shù)作為應(yīng)激刺激，可大量消耗白蛋白，不利于疾病恢復(fù)。而觀察組患者治療后的PA水平明顯高于對(duì)照組，與王維健等［8］研究結(jié)果相一致。鄧江波［9］采用腹腔鏡手術(shù)治療16例粘連性腸梗阻，均順利完成手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組而言恢復(fù)更快，但該研究未進(jìn)行復(fù)發(fā)率情況隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，且有效降低了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。綜上所述，觀察組治療方案效果顯著，可作為此類(lèi)患者常規(guī)治療手段。

［1］趙華平，江根喜，汪建華.粘連性腸梗阻256例治療分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（24）：4090-4092.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：480.

［3］能克武.不同術(shù)式對(duì)粘連性腸梗阻患者生存質(zhì)量的影響比較［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（4）：464-465.

［4］李明江，趙勇安.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的臨床對(duì)比研究［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，21（1）：8-10.

［5］陳小勛，李強(qiáng)輝，周永醇，等.腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的手術(shù)效果［J］.中國(guó)普通外科雜志，2012，21（1）：122-124.

［6］曲洪濱.腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（1）：47-48.

［7］林海鷗.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（25）：26-27.

［8］王維健，政峰，沈曉覽.腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻對(duì)C反應(yīng)蛋白、前白蛋白和降鈣素原的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（4）：399-402.

［9］鄧江波.腹腔鏡下粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（6）：630-631.

Effects of Laparoscopic and Open Surgery on the Levels of Prealbumin and Inflammatory Factors in the Treatment of Mild to Moderate Adhesive Intestinal Obstruction

LAI Xiaojun，ZHU Shifei，XU Lijin
（Department of Surgery，Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinyu 338000，China）

Objective：To investigate the effect of laparoscopic and open surgery on the levels of prealbumin （PA） and inflammatory factors in the treatment of mild to moderate adhesive intestinal obstruction.Methods：A total of 90 patients with mild to moderate adhesive intestinal obstruction from Aug 2013 to Jun 2015 required surgical treatment were included in the study.Fortyfour patients underwent conventional open surgery as control group and 46 patients underwent laparoscopic surgery as the observation group.IL-6 and tumor necrosis factor（TNF-α）and PA were measured before and at 7 days after treatment，and the curative effect and postoperative complications were analyzed.Results：The hospitalization time，intraoperative blood loss，exhaust time，time of activities， and recovery time of bowel sounds in the observation group were better than those in the control group.And the postoperative visual analogue scale （VAS） was also significantly lower in the observation group （P＜0.05）.The incidence rate of postoperative complications and long-term recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group（P＜0.05）.The levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were significantly lower than those before treatment（P＜0.05），and the level of PA also increased significantly after treatment.Howerer，the levels of IL-6 and TNF-α were markedly lower and the level of PA protein was significantly higher in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic and open surgery are effective in the treatment of mild to moderate adhesive intestinal obstruction，but the former has the advantages of small trauma，increased PA levels， reduced inflammatory response，and less complications，which is worthy of clinical promotion.

laparoscopy；open surgery；adhesive intestinal obstruction；prealbumin；inflammatory factor；recurrence rate

R574.2

A

1008-2344（2017）04-0319-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.04.006

2017-02-09

（文敏編輯）