住院費用是醫(yī)療費用的主體組成部分，與患者對看病是否昂貴的感受程度密切相關(guān)。作為醫(yī)療主體的醫(yī)院，在提高單位運營效率的同時，還要加強對醫(yī)療費用的控制。分析住院患者醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變化趨勢，可以為醫(yī)療費用的管理提供依據(jù)。已有多項研究表明，結(jié)構(gòu)變動度分析方法能對住院醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動情況進(jìn)行有效的分析。本文擬采用結(jié)構(gòu)變動度對某二甲醫(yī)院2007-2016年的住院醫(yī)療費用進(jìn)行分析，了解該院住院費用的結(jié)構(gòu)變動情況。

一、資料來源與方法

（一）資料來源

本研究選取新疆伊犁某二甲醫(yī)院2007-2016年全部住院病歷首頁中的費用信息。將住院費用歸為藥品、化驗、檢查、治療、手術(shù)、麻醉、血費、材料、床位、護(hù)理、其它等11項費用項目。

（二）方法

1.結(jié)構(gòu)變動值（value of structure，VSV）是指一個事物各組成部分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值之差。其基本形式為：VSV=Xi1-Xi0（i為費用項目序列號；0代表期初；1代表期末）。VSV>0，則表示結(jié)構(gòu)正向變動，即某費用項目占住院總費用的比重在期末較期初增加；反之，則表示結(jié)構(gòu)負(fù)向變動。

2.結(jié)構(gòu)變動度（degree of structure variation，DSV）是指一個事物各組成成分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值差值的絕對值之和，用來反映該事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。其表現(xiàn)形式為： DSV=Σ│Xi1-Xi0│（i=1，2，3…）。

3.結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率指各組成成分的結(jié)構(gòu)變動值。的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占比重，用來表示某組成成分的變化對總的結(jié)構(gòu)變動影響的大小，其公式為：結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=│Xi1-Xi0│/DSV×100%（i=1，2，3…）。

二、結(jié)果與分析

（一）2007-2016年住院醫(yī)療費用構(gòu)成情況（見表1）

從歷年來看，費用占比前三位的依次為藥品費、材料費、治療費。

（二）2007-2016年住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

根據(jù)歷年住院醫(yī)療費用的構(gòu)成比數(shù)據(jù)，將2007-2016年分為10個時間區(qū)間，根據(jù)計算公式，求出每一個區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動值和變動度，結(jié)果見表2。從結(jié)果可以看出，2007-20c104131cd5327ff0a60ecfd33fd7a0a516年間住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動度為38.72%，年均結(jié)構(gòu)變動度為3.87%，其中2010-2011年和2015-2016年結(jié)構(gòu)變動大，這主要是該院內(nèi)部管理政策的大調(diào)整所致，其中2011年取消了臨床科室藥品加成并實行了醫(yī)護(hù)分開核算；2016年對耗材使用采用了上級集中供應(yīng)，取消了二次議價，材料費增長，同時部分外科收治量下降明顯，手術(shù)費占比下降。

（三）各費用項目對住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率

通過表3可以看出，藥品費、材料費、手術(shù)費、治療費、護(hù)理費結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率位于前三位的次數(shù)最多，特別是2009-2010年、2010-2011年、2011-2012年，藥品費、材料費、手術(shù)費連續(xù)位居結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率前三位。2007-2016年總的來看，藥品費、材料費、治療費、化驗費、手術(shù)費、麻醉費是引起住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要費用項目，這五項的累積貢獻(xiàn)率為79.21%。

（四）各費用項目的結(jié)構(gòu)變動方向

如圖1所示，貢獻(xiàn)率最大的藥品費在2007-2016年間整體呈負(fù)向變動，2008-2010年呈正向變動。材料費和治療費整體呈正向變動，期間偶有下降。化驗費、檢查費基本保持緩慢平穩(wěn)增長。手術(shù)費基本保持10%上下，但2016年手術(shù)費占比下降明顯。

三、討論

（一）醫(yī)院內(nèi)部管理是導(dǎo)致費用結(jié)構(gòu)變動的主要因素之一

在這10年間，2010-2011年結(jié)構(gòu)變動最大，這主要是因2011年該院實施醫(yī)護(hù)分開分組核算試點，劃細(xì)最小核算單元，“責(zé)、權(quán)、利”機制反饋更加精準(zhǔn)。由于收治積極性增強，2011年手術(shù)量增長明顯，手術(shù)費增長變動貢獻(xiàn)率達(dá)到20.49，材料費也增長迅猛。同時，為適應(yīng)醫(yī)保、農(nóng)合管理要求，降低主要醫(yī)療費用，2011年該院實行臨床科室科級核算藥品零加成，并對各科室下達(dá)藥占比控制目標(biāo)，嚴(yán)格獎懲。2011年當(dāng)年，藥品費所占比例同比下降3.43個百分點，結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率達(dá)到35.92%。由于對合理用藥常抓不懈，醫(yī)院藥品費占比持續(xù)下降。

（二）醫(yī)療技術(shù)本身的發(fā)展導(dǎo)致費用結(jié)構(gòu)變動

本研究顯示，貢獻(xiàn)率第二的材料費在10年間整體呈正向變動。近幾年來該院的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新手術(shù)方式、新治療方式等需要用到一些新型的醫(yī)用材料，這些材料價格昂貴，致使材料費在總費用中的占比不斷增加，這與相關(guān)研究結(jié)果相符。但同時也應(yīng)警惕，材料費的迅猛增長背后是否存在“回扣、提成”等不合理因素，加強耗材采購、使用等環(huán)節(jié)管理。加強醫(yī)用材料的管理是降低醫(yī)院運行成本、合理制定醫(yī)療服務(wù)項目價格及減輕病人負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素之一。

（三）醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)仍存在比價不合理的問題

在本研究中，診療費的結(jié)構(gòu)變動有一定的貢獻(xiàn)率，但診療費、手術(shù)費、護(hù)理費實際所占比重在總醫(yī)療費用中仍很低，醫(yī)護(hù)人員的勞動力價值沒有得到充分體現(xiàn)。這是我國醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)狀。衛(wèi)生管理部門對醫(yī)療費用的調(diào)控，包括調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)。調(diào)整結(jié)構(gòu)的完整含義應(yīng)該包括兩個方面：1）剔除非必要成本；2）把必要成本安排進(jìn)來。我國的醫(yī)療費用中藥品費和檢查費高的問題幾乎全社會都有感受到，但體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值的診療費、護(hù)理費、手術(shù)費等過低的問題卻很少被社會關(guān)注。即使現(xiàn)有治療費中的項目，也是設(shè)備儀器類治療收費占比很高，甚至出現(xiàn)“亂收費”等問題。醫(yī)療費用的調(diào)控是一件復(fù)雜的事情，有時出發(fā)點好的一項費用調(diào)整政策，不一定能起到預(yù)期效果，還需多方面的配套措施，同時提高病人和醫(yī)護(hù)人員的滿意度，確實體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動價值。（作者單位為解放軍第十一醫(yī)院財經(jīng)中心）