劉敏 徐春軍 李杰 王琮 孫寧寧 丁彤晶

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科 (北京， 100010)

健脾祛濕、化痰通絡(luò)法治療非酒精性脂肪性肝炎合并高尿酸血癥的臨床觀察

劉敏 徐春軍 李杰 王琮 孫寧寧 丁彤晶

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科 (北京， 100010)

目的：觀察健脾祛濕、化痰通絡(luò)法治療非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并高尿酸血癥的臨床療效。方法采用隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為觀察組30例和對照組29例，對照組患者給予當飛利肝寧膠囊和苯溴馬?。挥^察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用健脾祛濕、化痰通絡(luò)中藥治療，兩組患者均給予飲食和運動干預(yù)，療程均為3個月，觀察治療前后兩組患者肝功能、血脂、尿酸的變化，及中醫(yī)證候?qū)W指標的變化。結(jié)果治療后觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為62.07%，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。治療后兩組患者血清ALT, AST均有明顯降低，與治療前相比差異均有顯著性意義(P<0.05)；兩組間比較也有顯著性差異(P<0.05)。觀察組治患者療后TG、TC均顯著降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者治療前后TG、TC、LDL-C差異均無顯著性意義(P>0.05)；治療后兩組之間TG 、TC比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后UA均顯著降低，與治療前相比均有顯著性差異(P<0.01、P<0.05)；治療后兩組之間UA比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯降低，治療后兩組之間比較差異具有顯著性意義(P<0.01)。兩組患者治療后隨訪3個月，觀察組患者未出現(xiàn)肝功能及血脂、尿酸的反復；對照組患者停藥后有5例ALT升高，其中2例TG升高，3例UA升高，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論健脾祛濕、化痰通絡(luò)法治療非酒精性脂肪性肝炎合并高尿酸血癥，可以明顯改善患者肝功能，減輕患者的癥狀和體征，具有調(diào)節(jié)血脂和降低尿酸的作用，與對照組比較，療效更加穩(wěn)定，值得進一步研究。

非酒精性脂肪性肝炎；高尿酸血癥；臨床觀察；中醫(yī)藥治療

非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD)是危害人類健康的常見的全球性的疾病，據(jù)報道，NAFLD的患病率為 2 %～3 %[1]，其進一步發(fā)展為肝硬化甚或肝癌的比例約為5%～10%和1%～2%[2，3]。近年來，人們逐漸認識到高尿酸血癥(HUA)也是脂肪肝的一個危險因素，大量研究顯示HUA與脂肪肝形成密切相關(guān),兩者相互影響[4]。文獻報道，NAFLD合并HUA患者的肝細胞脂肪變性程度較單純NAFLD患者重[5]，而且，臨床上NAFLD患者常常伴有HUA的發(fā)生[6]，提示在臨床上預(yù)防和治療脂肪肝應(yīng)將NAFLD合并HUA的患者視為重點高危人群。目前常用的治療藥物為降脂類藥物、降尿酸類藥物、抗氧化劑及保肝抗炎類藥物等，但往往達不到預(yù)期效果，反復率較高。我們根據(jù)中醫(yī)辨證，采用健脾祛濕、化痰通絡(luò)法治療非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并HUA取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者為首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科2014年5月至2016年10月就診的患者，所有病例均符合NAFLD和HUA的診斷及中醫(yī)證候診斷標準，患者知情同意。

西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010年10月修定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]；高尿酸血癥的診斷參照有關(guān)標準[8]，血清尿酸(UA)值 男 性 ≥ 416umol/L(7.0 mg/dL)，女 性≥ 357umol/L(6.0 mg/dL)。中醫(yī)證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制定中醫(yī)辯證標準，中醫(yī)辯證為脾虛濕阻、痰瘀互結(jié)者。

60例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例，男20例，女10例；年齡18～60歲，平均(39.69±9.92)歲。對照組29例(對照組有1例患者脫落資料不全，故不計入組)，男18例，女11例；年齡20～62歲，平均(40.15±9.02)歲。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組： 在飲食、運動干預(yù)的基礎(chǔ)上，給予當飛利肝寧膠囊(四川美大康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每粒0.25g)口服，4粒/次， 3次/d；苯溴馬隆(常州康普藥業(yè)有限公司，國藥準字H19990335， 50mg/片)口服，每1片/次， 1次/d。

1.2.2 觀察組 給予飲食、運動干預(yù)，在對照組用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證，采用健脾祛濕、化痰通絡(luò)法進行辨證治療，基本方：生黃芪、太子參、炒白術(shù)、丹參、生山楂、豨簽草各15g，紅景天20g，杏仁、橘紅、綠萼梅各10g，決明子、土茯苓各30g，白芥子6g。加減:肝氣郁結(jié)明顯者加醋柴胡、制香附各10g；肝膽濕熱明顯者加金錢草15g、郁金10g；伴有肝腎不足者加黃精10g、女貞子15g。水煎服，200ml/次,2次/d。兩組患者療程均為3個月，隨訪3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要證候及體征：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制定，所有癥狀都分為輕、中、重三級，主證的癥狀、體征如倦怠乏力、脅肋脹滿或疼痛、胃脘痞滿或上腹脹滿、口粘口臭口苦、食少納呆、大便溏薄或粘膩不爽等，根據(jù)輕重程度依次計2、4、6分；次癥如易煩急、喜太息及體重指數(shù)等，根據(jù)輕重程度依次計1、2、3分，舌脈不計分。

1.3.2 主要生化指標檢測 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及尿酸(UA)。上述指標均采用BECKMAN AU5400型全自動生化分析儀于治療前后分別測定。

1.3.3 腹部B超檢測 采用Accuvix-XQ彩色B超機于治療前及治療結(jié)束時各檢查腹部B超一次。

1.4 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的療效標準制定。 ①臨床痊愈：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥90%，肝功能、血脂及尿酸恢復正常，B超顯示肝臟回聲正常，肝內(nèi)血管狀結(jié)構(gòu)顯示清晰。②顯效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥70%但<90%，肝功能、血脂及尿酸較治療前下降≥70%，B超顯示脂肪肝較治療前下降1個等級或以上(重度→中度→輕度)。 ③有效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥30%但<70%，肝功能、血脂及尿酸較治療前下降≥50%，B超顯示脂肪肝較治療前下降1個等級或以上(重度→中度→輕度)。④無效：癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，或有加重，證候積分減少<30%者。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者綜合療效比較 見表1。

表1 兩組患者綜合療效比較[n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

與本組治療前比較,**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01

2.3 兩組患者治療前后肝功能、血脂、尿酸情況 見表3。

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果 兩組患者治療后隨訪3個月，觀察組患者未出現(xiàn)肝功能、血脂及尿酸的反復；對照組患者停藥后有5例ALT升高，其中2例TG升高，3例UA升高，兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

根據(jù)NASH和高尿酸血證的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)兩者多歸屬于中醫(yī)的“痰濁”、“濕阻”、“血濁”、“肥氣”、“積聚”、“脅痛”、“痞滿”等范疇?！峨y經(jīng)》最早記載：“肝之積，名曰肥氣”，《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出"但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度"，吳鞠通認為 ：“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”，說明NASH和高尿酸血癥的發(fā)生與飲食、濕熱、痰濁、瘀血等有關(guān)。

后世醫(yī)家有關(guān)NAFLD和HUA的研究有著大量的文獻資料，如王靈臺[10]教授認為"脾虛痰阻是脂肪肝的重要病機"；朱良春[11]教授認為高尿酸血癥，主要原因在于濕濁瘀滯內(nèi)阻，創(chuàng)立"濁瘀痹"新病名；仝小林[12]教授則將高尿酸血癥與糖尿病，血脂代謝紊亂統(tǒng)稱為"膏濁病"。而有關(guān)NAFLD合并HUA的臨床研究資料尚且缺乏。

NASH合并HUA患者大多形體肥胖，倦怠乏力、不耐勞作；且多喜食膏粱厚味、久坐少動；或情志不暢、易生煩急，或伴有抑郁、焦慮，這些病因日久必定損傷肝脾，導致脾胃健運失職，津液運化失司，水液內(nèi)停而痰濕凝聚，脾不散精，水谷精微物質(zhì)疏布運化失調(diào)，痰濁內(nèi)生；肝膽疏泄失常，升降失職；痰濁氣阻，留而成瘀，最終形成痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)而發(fā)病。

治療上應(yīng)以健脾益氣、祛濕化痰、活血通絡(luò)為總則。多選用黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾益氣以補脾胃正氣之虛，祛濕利水以絕痰濁化生之源；橘紅化痰散結(jié)、理氣寬中，杏仁下氣平喘和胃、潤腸消痰；橘紅與杏仁是恩師關(guān)幼波先生治療痰濕的特色經(jīng)驗對藥，兩者合用，辛開苦降溫通，可行氣寬中，升降旁達，調(diào)暢氣機，斷生痰之源，苦燥溫散，燥濕化痰，祛已成之痰，加強理氣化痰之功；決明子、生山楂清肝健脾消滯、活血化痰祛脂；丹參一味，功同四物，活血化瘀通絡(luò)；紅景天益氣活血、通脈平喘，《本草綱目》認為其具有“祛邪惡氣，補諸不足”之功，與黃芪、丹參相伍能調(diào)動肌體內(nèi)一切積極因素，具有補不足、減多余的雙向調(diào)節(jié)作用，有抗缺氧、抗疲勞、增強耐力之功；豨簽草祛風除濕、活血通絡(luò)，現(xiàn)代藥理學研究表明，豨薟草含有生物堿，能中和尿酸，改變尿 PH值，改善排泄環(huán)境，促進尿酸排泄；《本草綱目》：“土茯苓能健脾胃，祛風濕，脾胃健則營衛(wèi)從，風濕祛則筋骨利?！迸c丹參、紅景天相伍增強活血通絡(luò)、泄?jié)犰顫裰?；佐以白芥子辛能入肺，溫能散表，《本草逢源》稱其：“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達”，加強豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)止痛之力；佐以綠萼梅，疏肝行氣，悅脾和胃，《本草綱目拾遺》謂其：“開胃散郁，煮粥食，助清陽之氣上升，蒸露點茶，生津止渴，解暑滌煩”。諸藥共奏健脾祛濕、化痰通絡(luò)之功。對臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，口粘口臭口苦，脘悶納呆，脅肋隱痛或腹部脹滿，便溏或大便粘滯不爽或臭穢，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白膩或厚膩，脈弦滑等，中醫(yī)辨證為脾虛濕滯，痰濁阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)證均可辨證應(yīng)用。

表3 兩組患者治療前后肝功能、血脂、尿酸情況比較

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

當飛利肝寧膠囊是以當藥和水飛薊的提取物配伍制成，具有解毒保肝和祛脂保肝的作用，是臨床常用的治療脂肪肝的藥物之一。

本觀察結(jié)果顯示：健脾祛濕、化痰通絡(luò)法治療非酒精性脂肪性肝炎合并高尿酸血癥，可以明顯改善患者的肝功能，減輕患者的癥狀和體征，并具有調(diào)節(jié)血脂和降低尿酸的作用，與對照組比較，療效更加穩(wěn)定，值得進一步研究。

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10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.0010

2017-05-17 編輯：黃育華)