胡淑文 郭建斌 張均倡

1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科 (廣東 廣州， 510100) 2.廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院綜合科 3.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肝病科

·臨床論著·

不同時(shí)期肝硬化患者中醫(yī)證候與肝臟纖維增生程度的相關(guān)性研究*

胡淑文1郭建斌2張均倡3△

1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科 (廣東 廣州， 510100) 2.廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院綜合科 3.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肝病科

目的：研究不同時(shí)期肝硬化中醫(yī)證候與肝臟纖維增生程度的相關(guān)性。方法將肝硬化患者按肝臟代償情況分為臨床前代償期、臨床代償期、失代償期3組，利用腹腔鏡或開腹手術(shù)直視觀察肝臟大體形態(tài)學(xué)改變，獲取肝組織并制成玻片，運(yùn)用體視學(xué)軟件測(cè)定肝纖維組織占比，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)其與肝硬化各中醫(yī)證型之間相關(guān)性進(jìn)行研究。結(jié)果①各組患者肝纖維組織占比依次從臨床失代償期組(26.23±18.14)、臨床代償期組(17.96±11.38)、臨床前代償期組(17.64±10.26)逐漸減少，臨床失代償期組與其他兩組比較；差異有顯著性意義P<0.05。②不同證型的肝硬化患者肝纖維占比依次減少：脾腎陽虛證(42.23±00.00)>肝腎陰虛證(36.71±0.18)>濕熱蘊(yùn)結(jié)證(26.17±10.82)>瘀血內(nèi)阻證(19.20±10.63)>肝氣郁結(jié)證(15.23±8.18)>水濕內(nèi)阻證(6.81±4.47)，組問比較差異有顯著性意義，P<0.05。結(jié)論①肝纖維占比可作為肝纖維化程度的量化指標(biāo)；②肝硬化的中醫(yī)證候與肝臟纖維增生程度有一定內(nèi)在聯(lián)系。

肝硬化分期；中醫(yī)證候；大體形態(tài)；肝纖維組織增生；

本研究對(duì)不同時(shí)期肝硬化患者中醫(yī)證候與肝臟纖維組織增生程度的相關(guān)性進(jìn)行探討，采用肝纖維組織占比的量化指標(biāo)檢測(cè)肝臟纖維組織增生程度，以闡明兩者在肝硬化進(jìn)展演變過程中的橫向同步關(guān)系及縱向相關(guān)性特點(diǎn)，進(jìn)一步明確中醫(yī)證型與肝微循環(huán)障礙的病理改變之間的內(nèi)在聯(lián)系 ，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例病例為2010年至2016年廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肝病科、外科及廣東省中醫(yī)院肝膽外科住院患者。其中肝硬化患者28例，男25例，女3例；年齡28歲～74歲，平均(48.73±12.38)歲；乙型肝炎后肝硬化24例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，繼發(fā)性膽汁瘀積性肝硬化2例。將28例患者按肝臟代償情況分為3組：臨床前代償期組12例，男10例，女2例；臨床代償期組13例，男12例，女1例；臨床失代償期組3例，男3例。另選取12例患者作為對(duì)照病例，其中3例為慢性乙型肝炎，設(shè)為CHB組，男2例，女1例；9例為非肝病患者，設(shè)為非肝病組，男3例，女6例。所有患者均自愿簽定肝臟檢測(cè)方法知情同意書。并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化大體形態(tài)學(xué)診斷參照1977年世界衛(wèi)生組織專家小組關(guān)于肝硬化的病理形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；中醫(yī)證候診斷參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化病專業(yè)委員會(huì)2004年制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[2]；慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]和2015年制定的《丙型肝炎防治指南》[4]。

1.3 研究方法 患者中醫(yī)診斷資料采用“中醫(yī)病證診斷記錄表”收集其中醫(yī)診斷資料。所有患者均經(jīng)開腹手術(shù)或腹腔鏡觀察肝臟大體形態(tài)學(xué)，獲取肝組織，使用10%福爾馬林固定，送金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心(經(jīng)美國(guó)病理學(xué)會(huì)CAP認(rèn)證)，進(jìn)行HE染色、Masson染色，由病理醫(yī)師隨機(jī)選取3張光鏡圖片，運(yùn)用體視學(xué)軟件測(cè)量肝纖維組織占比，即該圖中的肝纖維組織面積占整個(gè)視野面積的百分比，以其平均值表示肝纖維增生程度。

2 結(jié)果

2.1 各組患者肝纖維組織增生檢測(cè)結(jié)果 見表1。

表1 各組患者肝纖維增生檢測(cè)結(jié)果比較

與非肝病組比較，*P<0.05，**P<0.01；與CHB組比較，△P<0.05，與臨床失代償期組比較▲P<0.05。

2.2 28例肝硬化不同中醫(yī)證候型患者肝纖維增生檢測(cè)結(jié)果 見表2。

表2 不同中醫(yī)證型患者肝纖維增生檢測(cè)結(jié)果比較

與肝氣郁結(jié)證比較，★P<0.05；與水濕內(nèi)阻相比，☆P<0.05

2.3 3組肝硬化患者不同證型時(shí)肝纖維增生檢測(cè)結(jié)果 見表3。

表3 3組肝硬化患者不同證型時(shí)肝纖維增生檢測(cè)結(jié)果比較

與本組肝氣郁結(jié)證比較，★P<0.05，★★P<0.01；與本組水濕內(nèi)阻證比較，☆P<0.05

3 討論

肝硬化是慢性肝炎的終末結(jié)果，但其形成是一個(gè)發(fā)展的過程。早期診斷、定量評(píng)價(jià)肝纖維化程度對(duì)于制定治療方案、延緩疾病進(jìn)展、甚至逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展及預(yù)后評(píng)估有著重要的意義。肝硬化的診斷包括臨床診斷及形態(tài)學(xué)診斷(廣義)[5]。前者是綜合病史、癥狀、體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)來診斷肝硬化，后者是直接觀察肝臟大體形態(tài)改變來診斷。所以，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)往往對(duì)早期肝硬化的診斷有著很大的困難，而肝臟大體形態(tài)學(xué)檢查在這方面卻有著絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。在我們既往的課題研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)采用肝臟大體形態(tài)學(xué)檢查方法確診的肝硬化形態(tài)改變的肝硬化患者采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，將被歸到慢性肝炎中，這部分漏診的肝硬化患者(即“臨床前代償期”)比例高達(dá)34.4%(72/209)。為此，美國(guó)的尤金R·希夫教授在其《希夫肝臟病學(xué)》里明確指出：“許多研究強(qiáng)烈提示應(yīng)使用腹腔鏡對(duì)肝臟進(jìn)行目視檢查以確定肝硬化診斷”[6]。

然而，國(guó)內(nèi)仍未能普遍實(shí)施肝臟大體形態(tài)學(xué)檢查。在經(jīng)濟(jì)及設(shè)備條件良好的地方，主要采取肝穿刺活檢病理檢查診斷早期肝硬化。但結(jié)果易受取材及醫(yī)生的主觀因素的影響而產(chǎn)生偏差，不能為臨床提供更客觀、更科學(xué)的量化指標(biāo)。目前對(duì)形態(tài)學(xué)圖形資料進(jìn)行客觀的定量檢測(cè)主要采用體視學(xué)方法，這是一種常用的基于二維圖像的幾何形態(tài)測(cè)量方法，因其精度高、測(cè)量范圍廣、重復(fù)性和靈活性好等優(yōu)點(diǎn)使其成為國(guó)內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一個(gè)研究熱點(diǎn)[7]。本研究通過運(yùn)用體視學(xué)圖像分析軟件測(cè)定光鏡下肝纖維組織的面積，并計(jì)算肝纖維組織占比，肝纖維組織占比可實(shí)現(xiàn)對(duì)肝臟纖維組織增生程度的定量評(píng)估。

結(jié)果表明臨床前代償期肝硬化患者的肝纖維組織占比與臨床代償期肝硬化患者的肝纖維組織占比非常接近，提示以肝纖維組織占比量化評(píng)估肝纖維增生(肝纖維化)程度具有較高的靈敏度，能夠早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化，并提供量化數(shù)值，提高診斷的準(zhǔn)確度。

肝硬化屬于中醫(yī)“積聚”、“鼓脹”范疇，肝硬化的病因病機(jī)可概括為“虛損生積”，“血瘀為標(biāo)、虛損為本”，即病邪致機(jī)體精氣虛損，氣血不行，凝血蘊(yùn)里而不散，形質(zhì)損傷，積乃成焉[8]。因此，積聚、鼓脹之證虛實(shí)夾雜，病情纏綿遷延，隨著病情發(fā)展，虛象及瘀毒日漸明顯突出。28例肝硬化患者中醫(yī)證型的肝臟纖維占比結(jié)果提示肝纖維增生程度嚴(yán)重時(shí)，多以濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽虛為表現(xiàn)。在臨床失代償期中，肝腎陰虛證患者的肝纖維組織占比最大；在臨床代償期中，脾腎陽虛證患者的肝纖維組織占比最大；在臨床前代償期中，瘀血阻絡(luò)證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的肝纖維組織占比相當(dāng)，并且最大。這剛好符合中醫(yī)“鼓脹”病理過程的特點(diǎn)：肝硬化病之初始或因疫毒、酒食、情志等因素，肝失疏泄，肝郁犯脾，津液運(yùn)化輸布異常，濕邪內(nèi)生，水濕影響氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，日久化熱，精血虧耗，病延及腎，最終致肝腎陰虛甚或肝腎兩虧。

運(yùn)用體現(xiàn)學(xué)圖像分析軟件測(cè)定肝纖維組織占比能夠?qū)Ω卫w維化進(jìn)行量化評(píng)估，展現(xiàn)了其發(fā)現(xiàn)早期肝硬化及評(píng)估病變程度的潛在臨床價(jià)值。研究中我們發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律：肝纖維組織輕微增生的患者中醫(yī)證型分布以肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻為主，正虛尚不明顯；隨著病情發(fā)展，肝纖維組織中度增生的患者中醫(yī)證型分布以濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血內(nèi)阻為主，正氣未衰、邪氣亦盛；而肝纖維組織嚴(yán)重增生的患者中醫(yī)證型分布以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，久病必虛、正虛邪戀、本虛標(biāo)實(shí)?？梢姡斡不颊叩闹嗅t(yī)證候特點(diǎn)與其肝纖維增生程度是有一定的內(nèi)在關(guān)系的。

[1] P.P.Anthony，K.G.Ishak，N.C.Nayak，etal.The morphology of cirrhosis.Recommendations on definition, nomenclature, and classification by a working group sponsored by the World Health Organization[J].Journal of Clinical Pathology，1977，31，395-414.

[2] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化病專業(yè)委員會(huì).肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(10)：869-870.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].肝臟，2015，20(12)：918-919.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南[J].肝臟，2015，20(12)：935-937.

[5〗 Weickert U，Siegel E，Schilling D，etal.The diagnosis of liver cirrhosis：a comparative evaluation of standard laparoscopy，mini-laparoscopy and histology[J].Z Gastroenterol，2005，43(1)：17-21.

[6] 尤金 R.希夫.主編.希夫肝臟病學(xué)(黃志強(qiáng)主譯)[M].第九版，北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：242.

[7] Dalal AB，Phadke SR.Morphometric analysis of face in dysmorphology[J].Comput Methods Programs Biomed，2007，85(2)：165-172.

[8] 慕永平，劉成海，張華.肝硬化“虛損生積”論——?jiǎng)⑵浇淌趯W(xué)術(shù)思想淺析[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，27(2)：1-3.

ACorrelativestudyonTCMsyndromedifferentiationtypesandthedegreeofhepaticfiberproliferationindifferentperiodsofcirrhosis

HUShu-wen1,GUOJian-bin2,ZHANGJun-chang3△.1.Departmentofdigestive,GuangzhouHospitalofChineseMedicine(GuangzhouGuangdong, 510100)China

Objetcive:To explore the correlation between TCM syndrome differentiation types and the degree of hepatic fiber proliferation in different periods of cirrhosis.MethodsBasing on the standard of the morphologic diagnosis of cirrhosis, the patients with cirrhosis were divided into pre-clinical group (CPPG),compensated period of clinical group (CPCG) and decompensated period group (DPG). By the way of laparoscope or laparotomy, liver tissues were available and made of pathological section. TCM syndrome differentiation types were analyzed through descriptive statistical methods and the ratio of the area of hepatic fiber proliferation which was measured through stereological software.Results①In different periods of cirrhosis, the ratio of the area of hepatic fiber proliferation from large to small:“DPG”(26.23±18.14), “CPCG”(17.96±11.38),“CPPG”(17.64±10.26).②With regard to TCM syndrome differentiation types of the patients with cirrhosis,the ratio of the area of hepatic fiber proliferation from large to small as follows:“asdthenic splenonephro-yang(ASN-yang)”(42.23±00.00)>“hepatic and renal yin deficiency (HRYD)”(36.71±0.18)>“endoretention of damp heat(ERDH)” (26.17±10.82)>“obstruction of collaterals by blood stasis (OCBS)” (19.20±10.63)>“depression of liver-QI(DOL-QI)”(15.23±8.18)>“stagnation of fluid-dampness(SFD)” (6.81±4.47).Conclusion①The ratio of the area of hepatic fiber proliferation can be made for the measurement index of the clinical degree of hepatic cirrhosis.②There is a certaint internal link between TCM syndrome differentiation types and the degree of hepatic fiber proliferation.

different periods of cirrhosis; TCM syndrome; morphologic; hepatic fiber proliferation.

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.002

國(guó)家自然科學(xué)基金課題(No.30672575、No.81072950)；廣東省自然科學(xué)基金課題(No.8151902501000004)；廣東省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2008B030301292) △通訊作者，Email：greenspace2121@163.com

2017-06-11 編輯：韋 怡)