董亞男 陳建杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 201203)

陳建杰教授辨治乙型肝炎肝硬化代償期驗(yàn)案1則*

董亞男 陳建杰△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 201203)

陳建杰教授系滬上名醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。余有幸侍診案前，蒙陳師垂訓(xùn)，受益頗多?，F(xiàn)有陳師治療乙型肝炎肝硬化代償期典型個(gè)案，整理匯總，以飧同道。

1 病案

患者錢某，女，47歲，2008年2月11日初診。1988年確診為 HBeAg 陰性慢性乙型肝炎，定期體檢，肝功能均正常，未行任何治療。2006年檢查 HBV DNA 1.78×103copies/ml，B 超示肝臟回聲增粗，門脈增寬，肝囊腫，脾臟增大。胃鏡示食道靜脈輕度曲張。2008年1月4日，體檢報(bào)告示 HBV DNA 2.818×103copies/ml，肝功能正常， B 超示肝硬化，肝多發(fā)囊腫。癥見：神疲乏力，面色無華；脅肋隱痛，綿綿不休；胃納尚可，二便調(diào)，夜寐欠酣；舌質(zhì)偏紅苔薄白，脈小弦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：① 乙型肝炎肝硬化代償期②肝囊腫。中醫(yī)學(xué)診斷：脅痛；辨證屬肝經(jīng)濕熱；治法：疏肝清熱化濕。

陳師遂采用純中藥治療，治則為疏肝解毒，清熱化濕根據(jù)患者的病情變化，隨證加減用藥。囑患者注意飲食調(diào)攝，定期復(fù)查。2008年2月11日至2016年3月29日患者于陳師門診共131次。目前癥狀平穩(wěn)，無明顯不適。檢查結(jié)果和用藥如下所述。

服中藥2個(gè)半月后，復(fù)查 HBV DNA 低于檢測下限?；颊叻弥兴幤陂g，2009年2月至2011年1月24日，患者曾出現(xiàn) HBV DNA 陽性，最高值5.137×103copies/ml，最低值1.328×103copies/ml。2011年4月至2016年3月，患者19次復(fù)查 HBV DNA 均低于檢測下限。病史中無肝功能指標(biāo)異常的明顯變化。2008年至2011年1月期間，7次 B 超提示肝硬化，肝多發(fā)囊腫，肝內(nèi)膽管結(jié)石。2011年4月至2016年3月期間，18次 B 超提示：肝實(shí)質(zhì)回聲略粗糙，肝多發(fā)囊腫。2012年6月、2013年7月上腹部增強(qiáng) MRI 均提示：肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，脾囊腫。

2011年2月至2016年3月，患者HBsAg定量具體數(shù)值變化 見圖1。

圖1 2011年2月-2016年3月患者HBsAg定量值變化圖

陳師具體用藥分布 見圖2。

圖2 陳師具體用藥頻率圖

2 討論

乙型病毒性肝炎(CHB)多表現(xiàn)為濕熱，故稱為濕熱疫毒[1]。日久易發(fā)展為肝硬化，濕熱毒邪互結(jié)不化，羈留難解，出現(xiàn)陰虛濕熱，虛實(shí)夾雜，久則導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)[2]?；颊咚伢w羸弱，感受濕熱之邪纏綿不愈，病情呈現(xiàn)慢性化，進(jìn)而出現(xiàn)肝硬化。

本案患者診斷為乙型肝炎肝硬化代償期，為肝硬化早期。中醫(yī)沒有肝硬化病名，屬于 “積聚”“脅痛”“黃疸”等范疇。陳師認(rèn)為本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，臨證治療中當(dāng)根據(jù)疾病所處時(shí)期和患者的具體癥狀有所側(cè)重，辨證施治，隨證加減，強(qiáng)調(diào)改善患者的臨床癥狀為主。

陳師認(rèn)為患者處于肝硬化早期，治療當(dāng)以驅(qū)邪為主，多選用疏肝清熱化濕藥物，蒼術(shù)、白術(shù)和制半夏配合應(yīng)用，燥濕健脾為主。茵陳、炒山梔為茵陳蒿湯的主要組成藥物，功在清熱化濕；方中黃連清熱解毒；茯苓、車前草清熱利濕；《本草綱目》認(rèn)為延胡索“能行血中氣滯，故專治一身上下諸痛”，延胡索和海螵蛸配合應(yīng)用，散斂并用，相輔相成，疏肝行氣止痛，同時(shí)防止疏泄太過；丹參功在活血；炒谷芽在諸藥中可以調(diào)和藥性。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蒼術(shù)、車前草、茯苓、丹參具有保肝作用[3～6]；白術(shù)有抗炎、抗氧化等作用[7]；茵陳有保肝護(hù)膽等功效[8]。

陳師用藥方小力專，配伍精當(dāng)，功效顯著?；颊卟《据d量高于檢測下限，加半枝蓮、白花蛇舌草、馬鞭草、貓人參清熱解毒；乏力加太子參、炙黃芪、炒黨參；齒衄加黃芩炭、地榆炭；口腔潰瘍加嫩白薇、地骨皮；口干加蘆根、白茅根；脅肋疼痛加制香附、八月札；胃脘不適，泛酸加炒雞內(nèi)金、煅瓦楞；腹痛加敗醬草、紅藤；腰酸加杜仲、狗脊；盜汗加煅龍骨、煅牡蠣、糯稻根；夜寐欠酣加用珍珠母、靈磁石、夜交藤、合歡皮；暑濕季節(jié)加藿香、佩蘭解暑化濕；秋季燥熱口干，加用南北沙參、石斛養(yǎng)陰。

趙國榮等[9]經(jīng)過研究慢性 HBV 感染者病原學(xué)特點(diǎn)與治療和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)HBsAg和HBV DNA陽性者易發(fā)展為肝硬化，且病毒清除時(shí)間長且易反彈，建議早期治療，防止病情進(jìn)展。該患者為乙型肝炎肝硬化，HBsAg 陽性，HBV DNA載量為103copies/me，呈弱陽性，B超提示肝臟肝硬化，病毒清除時(shí)間長，故需長期治療。該患者有良好的依從性，堅(jiān)持于陳師門診7年余，服用純中藥。治療3年后，患者實(shí)現(xiàn)持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，可能與中藥調(diào)節(jié)機(jī)體免疫清除機(jī)制，抑制病毒復(fù)制有關(guān)。張琳等[10]研究表明，HBV攜帶者的血清 HBsAg 定量可作為反映肝組織內(nèi)HBV cccDNA 水平的指標(biāo)。患者 HBsAg 持續(xù)降低，提示肝組織內(nèi) HBV cccDNA 水平下降，病毒復(fù)制受到抑制。該患者 HBV DNA 實(shí)現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答， HBsAg 持續(xù)降低，可能與這有一定的相關(guān)性。

有研究[11]通過納入經(jīng)抗病毒治療獲得持久病毒應(yīng)答的463例乙型肝炎肝硬化患者，觀察患者肝硬化的逆轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)70%的患者出現(xiàn)肝硬化程度減輕或消退。本例患者通過中草藥治療，亦獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答。同時(shí)肝臟影像學(xué)由原來肝硬化早期變成肝回聲粗糙，這提示中藥不僅具有抑制病毒復(fù)制，消除肝臟炎癥，還具有抗肝纖維化等作用。雖然本文臨床資料來源于陳師治療個(gè)案，但對單純中藥治療乙型肝炎肝硬化代償期患者提供了臨床證據(jù)。

[1] 陳增潭．慢性乙型肝炎的中醫(yī)治療[J]．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2003，13(4)：193-195.

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[5] 尹鐳，趙元昌，許瑞齡，等．茯苓對實(shí)驗(yàn)性肝硬變的治療作用[J]．山西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，23(2)：101-103．

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[8] 張嬌嬌，劉金鳳，李小芳，等．茵陳色原酮對小鼠急性乙醇性肝損傷的保護(hù)作用研究[J]． 抗感染學(xué)，2011,8(4)：1223．

[9] 趙國榮，張柏盛，何宜榮，等． 慢性HBV感染者病原學(xué)特點(diǎn)與治療及轉(zhuǎn)歸相關(guān)性研究[J]．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2014,24(3)：135-137.

[10] 張琳，吳峰，石理蘭，等．HBV攜帶者血清病毒標(biāo)志物和HBV DNA與肝組織中HBVcccDNA相關(guān)性的研究[J]．中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2011，25(2)：112-113．

[11] Manne V, Akhtar E, Saab S. Cirrhosis regression in patients with viral hepatitis B and C: a systematic review[J]. J Clin Gastroenterol, 2014, 48(9): 76-84.

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.021

陳建杰上海市名中醫(yī)工作室(No.ZXSNXD-CC-MZY003)，中管局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)-中醫(yī)傳染病學(xué)科；△通訊作者，E-mail:jianjie chen@hotmail.com

2017-02-28 編輯：韋 怡)