陳穎

【摘 要】縣級公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)力量，直接影響廣大群眾的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，具有重要的地位和作用。本文研究了深化醫(yī)改過程中縣級公立醫(yī)院存在的問題并進(jìn)行了詳細(xì)分析，然后提出了改善存在問題的建議和措施，期待逐步完善的醫(yī)改政策，以推動醫(yī)改的深遠(yuǎn)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療改革；縣級公立醫(yī)院；問題分析；財(cái)政投入

一、引言

財(cái)務(wù)活動在醫(yī)院占著重要的地位，只有保障了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益，才能保證醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。隨著醫(yī)改的深入，各種矛盾突顯，因此，要分析在深化醫(yī)改過程中醫(yī)院存在的問題，提出有效的改進(jìn)措施，才能使醫(yī)改強(qiáng)有力地進(jìn)行下去。

二、深化醫(yī)改，縣級公立醫(yī)院存在的問題

1.醫(yī)保政策問題

現(xiàn)行的醫(yī)保政策要求醫(yī)院對出院病患實(shí)行現(xiàn)場結(jié)報(bào)，醫(yī)保部門再按照分值與醫(yī)院結(jié)算。醫(yī)保分值制的結(jié)算方式有欠妥當(dāng)：例如子宮肌瘤手術(shù)醫(yī)保結(jié)算分值為84分，一分是45元，醫(yī)保結(jié)算的最高值為3780元，醫(yī)院如使用新技術(shù)腔鏡進(jìn)行手術(shù)，則成本增大，而結(jié)算金額沒有增加。醫(yī)保部門結(jié)算不分技術(shù)難度，使用新技術(shù)，會讓醫(yī)院承受巨大的虧損，這種結(jié)算方式阻礙了新技術(shù)新項(xiàng)目的開展。同時(shí)，醫(yī)保部門結(jié)算與當(dāng)?shù)氐呢?cái)政實(shí)力有著密切的關(guān)聯(lián)，金湖縣人民醫(yī)院僅2017年就近1200萬元墊付的醫(yī)保資金無法回籠形成壞賬。另外，新農(nóng)合保險(xiǎn)從2010年10月開始啟動，到2017年底結(jié)束，該院共2344.59萬元墊付資金無法收回。2018年1月國家對醫(yī)保政策調(diào)整，新農(nóng)合并入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每人每年只需繳納210元，報(bào)銷比例75%左右，這樣更加重了醫(yī)?；鸬氖Ш猬F(xiàn)象，而財(cái)政如無實(shí)力補(bǔ)貼，這個沉重的包袱必將由醫(yī)院背負(fù)。

2.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格問題

2014年縣級公立醫(yī)院進(jìn)行了綜合改革，執(zhí)行藥品零差價(jià)，與此同時(shí)開始面臨虧損，而2015年10月城市公立醫(yī)院改革開始，縣級公立醫(yī)院的虧損開始加劇。根據(jù)淮價(jià)費(fèi)（2015）91號文件要求，我院從2015年10月31日起執(zhí)行《淮安市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行表》，此次新價(jià)表側(cè)重于調(diào)高了城市醫(yī)院開展較多的4級手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低了2、3級手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而縣級公立醫(yī)院的手術(shù)大多為2、3級手術(shù)，金湖縣人民醫(yī)院2016年四級手術(shù)項(xiàng)目占比16.87%，2017年手術(shù)項(xiàng)目占比21.28%，這無形中舍棄了縣級公立醫(yī)院的利益；另外，體現(xiàn)勞動價(jià)值的護(hù)理費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2014年縣級公立醫(yī)院改革時(shí)上調(diào)，2015年城市醫(yī)院改革又下降了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

按照醫(yī)改的精神財(cái)政補(bǔ)償及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)彌補(bǔ)90%藥品差價(jià)，就金湖縣人民醫(yī)院近兩年的數(shù)據(jù)分析：2016年及2017年因藥品零差價(jià)減少的收入分別為2857萬元和2855萬元，而調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)的藥品差價(jià)卻不足50%，分別為1428萬元和1420萬元，財(cái)政藥差補(bǔ)償兩年均為285萬元，醫(yī)院直接損失分別為1144萬元和1150萬元。

3.醫(yī)院事業(yè)經(jīng)費(fèi)問題

2013年，金湖縣人民醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出為4937萬元，財(cái)政事業(yè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助為50萬元。近幾年國家多次上調(diào)工資，社會保障費(fèi)支出隨之增加，導(dǎo)致醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)成本遂年增長。到2017年，財(cái)政事業(yè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助上調(diào)到60萬元，比2013年增加20%，而我院人員經(jīng)費(fèi)支出增加到11273萬元，同比增長128%，其中社保繳費(fèi)支出增加4458萬元，增長82%。歷年來，財(cái)政事業(yè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助占人員經(jīng)費(fèi)支出之比不足1%，雖有微弱的增加，但是增長的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人員經(jīng)費(fèi)支出的增長比，醫(yī)改前醫(yī)院尚可通過藥品差價(jià)來彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足，但是在醫(yī)改之后，財(cái)政補(bǔ)貼完全無法彌補(bǔ)取消藥品差價(jià)帶來的損失，財(cái)政支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展又從何談起。

4.醫(yī)院薪酬制度問題

隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院現(xiàn)行工資制度已不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢的要求。完善公立醫(yī)院薪酬制度關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的切身利益，關(guān)系到醫(yī)改的成效?，F(xiàn)階段國家雖已提出公立醫(yī)院薪酬制度改革，但并未能充分體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重的特點(diǎn)，再加上長期以來受人事部門定編定崗政策的制約，造成縣級公立醫(yī)院人才招聘困難、現(xiàn)有人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重，直接阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。

三、深化醫(yī)改，改善縣級公立醫(yī)院存在問題的有效措施

1.進(jìn)一步完善醫(yī)保政策

病患出院在醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)報(bào)，使醫(yī)院成為各種矛盾的主體。完善醫(yī)保政策，使病患與醫(yī)院的利益同時(shí)得到保障已成為迫在眉睫的問題。建議：制定日間手術(shù)病種收付制度，鼓勵病患進(jìn)行日間手術(shù)。如白內(nèi)障、疝氣等手術(shù)，將此類手術(shù)按日間手術(shù)病種結(jié)算，結(jié)算時(shí)免收起付標(biāo)準(zhǔn)，這樣既能減輕患者負(fù)擔(dān)，又能節(jié)約醫(yī)?；?，同時(shí)還降低了醫(yī)院的平均住院日指標(biāo)；降低非正常性轉(zhuǎn)診的醫(yī)保報(bào)銷比例，嚴(yán)控跨地區(qū)就診，積極推進(jìn)分級診療。病患越過二級醫(yī)院到三級醫(yī)院就醫(yī)，造成大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療總費(fèi)用增加的同時(shí)報(bào)銷總額隨之也增加，而增加的報(bào)銷金額最終也是由地方醫(yī)院買單，因?yàn)獒t(yī)?；鹂偭渴枪潭ǖ?，這對地方醫(yī)院無疑形成了負(fù)擔(dān)；實(shí)行醫(yī)保放開，由醫(yī)院托底。醫(yī)保基金由醫(yī)院托底管理，醫(yī)院由被動變主動地節(jié)約醫(yī)保基金，節(jié)約的醫(yī)?；疳t(yī)院可投入醫(yī)院的發(fā)展，這樣還可減輕當(dāng)?shù)氐呢?cái)政負(fù)擔(dān)。

2.合理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定與現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展不能做到及時(shí)同步：現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2015年版，建議衛(wèi)生部門與物價(jià)部門緊密合作，及時(shí)更新增加新技術(shù)新項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定要與醫(yī)保報(bào)銷目錄相匹配：如醫(yī)用便盆，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中無此項(xiàng)收費(fèi)，而醫(yī)保卻在報(bào)銷范圍，醫(yī)院不提供此項(xiàng)服務(wù)造成病患不便，提供了卻無法收費(fèi)；合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：如診療費(fèi)、麻醉手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，以減輕取消藥品加成的損失；取消不合理的地區(qū)差異：手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在蘇南蘇北的地區(qū)差異，同樣的項(xiàng)目蘇南收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于蘇北地區(qū)25%左右。提高了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，增加了醫(yī)院的收益；另外，也會帶來“看病貴”的問題。因此，醫(yī)院也要加強(qiáng)對過度檢查、過度治療等現(xiàn)象的查處，維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也要讓老百姓真正體會到醫(yī)改帶來的實(shí)惠。

3.加大財(cái)政投入力度

2010年，金湖縣人民醫(yī)院按縣政府規(guī)劃異地新建，項(xiàng)目資金主要源自于自籌（銀行貸款），1.8億元土地置換資金財(cái)政支付了0.8億元，至今尚欠1億元。在該院精神病、傳染病以及急救中心多年來的發(fā)展中，財(cái)政也沒有任何投入。而該院2014年1月實(shí)行醫(yī)改當(dāng)年虧損1069萬元，到2017年底未彌補(bǔ)虧損達(dá)4279萬元。在配合醫(yī)改的過程中，我院著手建立新生兒、孕產(chǎn)婦以及胸痛、腦卒中等救治中心，仍在期盼得到財(cái)政的支持。

4.醫(yī)院建立有效的績效考核方案

金湖縣人民醫(yī)院現(xiàn)行績效考核方案以關(guān)鍵指標(biāo)考核控制為重點(diǎn)、以綜合質(zhì)量評價(jià)為手段，實(shí)行醫(yī)、護(hù)分開核算，徹底打破科室“小鍋飯”現(xiàn)象，使醫(yī)、護(hù)各自工作量能夠及時(shí)準(zhǔn)確量化，既充分調(diào)動了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，也真正體現(xiàn)了“效率優(yōu)先，兼顧公平，按勞計(jì)酬”的分配原則，同時(shí)鼓勵引進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目，使醫(yī)療手段多樣化，進(jìn)一步提高病人滿意度。經(jīng)過努力，績效薪酬管理已取得一些成效：全院藥占比從42%下降至37.62%，平均住院日從9.8天下降至8.6天，醫(yī)務(wù)人員收入有所增加。但隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，該院將嘗試新的績效考核方案，重點(diǎn)涉及到醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)效能建設(shè)以及相關(guān)重點(diǎn)指標(biāo)如藥占比、平均住院日、人均出院費(fèi)用、耗材比等，并通過值班補(bǔ)貼、加班補(bǔ)貼、夜班補(bǔ)貼等項(xiàng)目，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險(xiǎn)度高的醫(yī)務(wù)人員傾斜，客觀評判醫(yī)護(hù)的能力、水平、質(zhì)量，形成新的競爭工作動力，以進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)和醫(yī)院的工作效率，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展和綜合服務(wù)的提升。

四、結(jié)論

由于醫(yī)改前醫(yī)院尚可依靠藥品差價(jià)維持醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)改后依靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及微薄的財(cái)政補(bǔ)貼完全不足以彌補(bǔ)藥品零差價(jià)帶來的損失，再加上不合理的醫(yī)保政策，公立醫(yī)院普遍出現(xiàn)逐年虧損。醫(yī)院為維持運(yùn)營及謀求發(fā)展，只有通過銀行貸款來艱難維持，而銀行貸款所產(chǎn)生的利息又加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。我們希望通過醫(yī)院及全社會的努力，讓醫(yī)院回歸到防病治病、讓醫(yī)務(wù)工作者能勞有所得、讓患者能真正解決看病難看病貴，這樣的結(jié)果應(yīng)該才是全社會認(rèn)可的改革。

參考文獻(xiàn)：

[1]張黎明.如何做好新醫(yī)改下的醫(yī)院基層思想工作[J].現(xiàn)代國企研究，2017（18）：166.

[2]張壤玉.我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀、問題及對策分析[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014（6）：153.

[3]翁鐵慧.強(qiáng)基層轉(zhuǎn)機(jī)制抓聯(lián)動進(jìn)一步推進(jìn)上海綜合醫(yī)改省級試點(diǎn)工作[J].中國衛(wèi)生資源， 2017，20（04）：285-286.