何僑蔚

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨二科(達(dá)州635000)

·論著·

Liss鋼板內(nèi)固定治療陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折的效果分析

何僑蔚

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨二科(達(dá)州635000)

目的探究Liss鋼板內(nèi)固定治療陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效及安全性。方法選取陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者80例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)組采用Liss鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用髁鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、膝關(guān)節(jié)Evanich評(píng)分及手術(shù)效果。結(jié)果試驗(yàn)組切口長度、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7.5%(3/40)]低于對(duì)照組[22.5%(9/40)](P<0.05)。術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組Evanich評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。至末次隨訪，試驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折，Liss鋼板內(nèi)固定對(duì)組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)的理念。

股骨遠(yuǎn)端C型骨折；陳舊性骨折；Liss鋼板；內(nèi)固定

陳舊性股骨遠(yuǎn)端骨折是指骨折已超過3周。臨床上部分老年患者由于合并內(nèi)科系統(tǒng)的相關(guān)疾病，受傷后無法急診手術(shù)內(nèi)固定，往往錯(cuò)過了手術(shù)治療的最佳時(shí)間，骨折端新生肉芽組織、碎骨塊和骨痂的填塞使手術(shù)復(fù)位骨折困難，畸形愈合，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。目前臨床上治療陳舊性股骨遠(yuǎn)端骨折仍以手術(shù)為主，但在內(nèi)固定材料的選擇上仍存在爭議[2]。本研究旨在比較Liss鋼板與普通髁鋼板治療陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2016年1月達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲，男女不限；2)臨床體征結(jié)合影像學(xué)檢查確診為股骨遠(yuǎn)端C型骨折；3)單側(cè)陳舊閉合性骨折，受傷至手術(shù)>1個(gè)月； 4)具備切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的指征；5)入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，未合并胸外傷及腹部臟器損傷，亦無感染等其他并發(fā)癥；6)患者對(duì)本研究知情并簽署同意書，預(yù)計(jì)隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)合并神經(jīng)功能損傷或骨筋膜間室綜合征者；2)合并重要器官功能不全者；3)合并神經(jīng)精神類疾病或無法配合隨訪者；4)雙側(cè)骨折。其中男48例，女32例；年齡(55.6±8.7)歲(24～78)歲；致傷原因：交通傷52例，墜落傷19例，重物砸傷9例；受傷至手術(shù)時(shí)間(1.5±0.5)月(1～2月)；骨折部位：左側(cè)43例，右側(cè)37例；骨折AO分型：C1型26例，C2型24例，C3型30例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較(n,n=40)

1.2 方法

術(shù)前完善輔助檢查?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉插管，常規(guī)消毒鋪單，采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜、股四頭肌和關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨折端?？紤]到陳舊性骨折術(shù)中出血較多，尤其是合并血小板減少的患者，術(shù)中常規(guī)備用血液回收機(jī)減少異體血的輸入量。首先充分暴露骨折線，最大程度按照原骨折線將其分離。尋找骨折復(fù)位標(biāo)志，防止肢體短縮，首先復(fù)位股骨髁間骨折，空心釘或松質(zhì)骨螺釘骨折，再復(fù)位髁上骨折，髕鉗鉗夾股骨髁牽引骨折遠(yuǎn)端復(fù)位骨折，對(duì)于骨折短縮明顯的應(yīng)用牽開器逐步牽開骨折輔助復(fù)位，反復(fù)、逐次進(jìn)行該過程，并注意肌肉張力，防止血管神經(jīng)的醫(yī)源性牽拉損傷。X線片下復(fù)位成功后，對(duì)照組于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)插入LCP髁鋼板，試驗(yàn)組插入Liss鋼板，鉆孔擰入螺釘固定骨折。骨折缺損部位取髂骨充分植骨(試驗(yàn)組和對(duì)照組均3例)，選擇鋼板長度的原則一般是長鋼板少螺釘，保證骨折的近側(cè)有3～4枚螺釘，確保遠(yuǎn)、近骨折端鉆入鎖定螺釘固定。外側(cè)Liss鋼板固定完畢后屈伸、內(nèi)外翻活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，若骨折端微動(dòng)明顯，同一切口內(nèi)于股骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)放置一預(yù)塑鎖定鋼板。切口反復(fù)沖洗后留置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗生素治療3 d，根據(jù)引流情況拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1)記錄患者治療一般資料，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間(以X線片下骨折線消失為準(zhǔn))，重點(diǎn)比較出血量、切口長度、骨折愈合時(shí)間； 2)記錄術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥情況，包括：重要血管神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、雙下肢不等長、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等；3)術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)患者膝關(guān)節(jié)Evanich評(píng)分，分為5個(gè)維度共100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)預(yù)后越佳[3]；4)末次隨訪時(shí)采用Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療一般情況比較

試驗(yàn)組切口長度、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組治療一般情況比較

注：△為不滿足正態(tài)分布采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)；*為方差不齊采用welch穩(wěn)健方差分析

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期間部分患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、雙下肢不等長或膝內(nèi)(外)翻，經(jīng)藥物治療、理療及二期返修固定等處理后均好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%),n=40]

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)Evanich評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨手術(shù)時(shí)間延長評(píng)分增加。術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組Evanich評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)Evanich評(píng)分比較(分

注：△為重復(fù)測量數(shù)據(jù)的結(jié)果經(jīng)球?qū)ΨQ檢驗(yàn)，2值為15.844，P值為0.008，不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)，需校正F界值

2.4 兩組手術(shù)療效比較

至末次隨訪，試驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組手術(shù)效果比較[n(%), n=40]

2.5 典型病例

患者張某，男，51歲，1月前因車禍致左側(cè)股骨遠(yuǎn)端C2型骨折，于達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行切開復(fù)位Liss鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)順利，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。至末次隨訪，Kolment評(píng)分為優(yōu)(圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線片正側(cè)位片

圖2 術(shù)后1周X線片正側(cè)位片注：骨折端復(fù)位良好，無內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂

3 討論

股骨遠(yuǎn)端C型骨折易發(fā)生骨折端短縮，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損程度往往高于術(shù)前評(píng)估。股骨遠(yuǎn)端骨折多為高暴力因素所致，患者多為嚴(yán)重復(fù)合傷，早期對(duì)骨折處理不當(dāng)可能導(dǎo)致陳舊性短縮，不利于后期復(fù)位、固定和功能鍛煉[5]。股骨遠(yuǎn)端骨折以往多采用髁鋼板內(nèi)固定治療，具有強(qiáng)度高、柔韌性好等優(yōu)點(diǎn)，然而術(shù)中周圍組織損傷較大，影響骨膜血供，尤其對(duì)一般情況較差的老年患者，髁鋼板內(nèi)固定治療不利于骨折愈合及早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[6-7]。Liss鋼板是一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，主要特點(diǎn)是保護(hù)骨折部位原有的生物學(xué)特性，對(duì)軟組織及血供破壞程度小，同時(shí)接骨板與骨表面允許存在間隙，對(duì)骨表面滋養(yǎng)血管壓迫比傳統(tǒng)接骨板少，減少了鋼板對(duì)骨界面的作用力，從而保持了股骨遠(yuǎn)端骨折斷端的血供[8]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組切口長度、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均小于對(duì)照組，說明Liss鋼板對(duì)軟組織的損傷較小，而髁鋼板在暴露骨折端時(shí)逐層分離組織，切口較長，不僅影響美觀還增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組Evanich評(píng)分均高于對(duì)照組。至末次隨訪，試驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，與許立[9]的研究結(jié)果一致，充分證實(shí)Liss鋼板比髁鋼板在治療陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折上更有優(yōu)勢，分析原因?yàn)椋?)Liss鋼板在肌肉下插入，對(duì)軟組織損傷較小，降低了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)； 2)髁鋼板雖具有良好的強(qiáng)度和柔韌性，但鋼板長度受限，同時(shí)塑形較難，為保證骨折部位與鋼板的貼合度往往需要將骨膜剝離，從而嚴(yán)重影響患者骨折端的愈合能力，尤其是一般情況較差的老年患者。此外，Liss鋼板在抗旋轉(zhuǎn)能力方面明顯強(qiáng)于普通髁鋼板，可通過自鉆型皮質(zhì)螺釘固定骨折對(duì)側(cè)，增強(qiáng)穩(wěn)定性，從而彌補(bǔ)髁鋼板固定的不足。由于陳舊性股骨遠(yuǎn)端骨折，骨折端的血運(yùn)已有部分恢復(fù)，有的可見少量骨痂生長，有的可見大量骨痂生長，尤其是合并顱腦外傷的患者，術(shù)中要充分保護(hù)好已有骨痂，避免大量清除[10]。在手術(shù)過程中，為最大程度恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)注意以下要點(diǎn)：1)充足的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，仔細(xì)的?？撇轶w除外合并神經(jīng)、血管的損傷，術(shù)前螺旋CT平掃及三維重建可對(duì)骨折缺損、移位等情況進(jìn)行客觀評(píng)估；2)對(duì)骨牽引重量不足或未行骨牽引導(dǎo)致骨折短縮明顯的病例，術(shù)中使用外固定支架能達(dá)到良好的牽引效果，使骨折復(fù)位的過程簡單方面，但需同時(shí)應(yīng)注意對(duì)血管、神經(jīng)的牽拉，因此在施加外力的過程中應(yīng)采用逐步增加的方式，使血管、神經(jīng)等軟組織有充足的時(shí)間適應(yīng)。盡管Liss鋼板具有以上優(yōu)點(diǎn)，但仍屬于單側(cè)偏心固定，在固定強(qiáng)度方面不具優(yōu)勢，因此在術(shù)中應(yīng)格外注意股骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的重建，加強(qiáng)整體穩(wěn)定性，同時(shí)要堅(jiān)持長鋼板、少螺釘、分散應(yīng)力的固定原則，最大程度降低術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Liss鋼板內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性股骨遠(yuǎn)端C型骨折對(duì)組織損傷小，患者可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念。然而在應(yīng)用時(shí)仍要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證。

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EffectAnalysisofLissPlateInternalFixationintheTreatmentofOldTypeCDistalFemurFracture

HeQiaowei.

SecondDepartmentofOrthopaedics,DazhouHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine.Dazhou635000,China

ObjectiveTo explore the curative effect and safety of Liss plate internal fixation in treatment of old type C distal femur fracture.Methods80 patients with old type C distal femur fracture were selected and divided randomly into the experiment group (n=40) and control group (n=40). The experiment group was given Liss plate internal fixation, while the control group was given condylar plate internal fixation. All the patients were followed up after operation. The two groups were compared in terms of the clinical data including the operation time, intraoperative blood loss, incision length, length of hospital stay, time of fracture healing, postoperative complications, Evanich score and surgical results.ResultsThe incision length, intraoperative blood loss and time of fracture healing were significantly less in the experiment group than in the control group (P<0.05). The incidence of postoperative complication in the experiment group (7.5%) was significantly lower than that in the control group (22.5%)(P<0.05). The Evanich scores after 3, 6 and 12 months were significantly higher in the experiment group than in the control group (P<0.05). The surgical results were significantly better in the experiment group than in the control group at the end of the follow-ups (P<0.05).ConclusionThe Liss plate internal fixation has little damage to the tissue with quick and satisfactory recovery of knee function in the treatment of old type C distal femur fracture, which conforms to the modern concept of minimally invasive surgery.

Type C distal femur fracture; Old fracture; Liss plate; Internal fixation

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1044.014.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.019

R683.42

A