石浩強(qiáng)

長期服用多種藥物的患者，擔(dān)心發(fā)生藥物性肝損傷，于是“預(yù)防性”服用保肝藥物。這種做法可取嗎？

肝臟雖然只占到成人體重的2%左右，但卻是人體最為重要的代謝器官之一，可以影響到糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素、激素等的代謝過程。肝臟主要通過氧化、還原、水解、結(jié)合等反應(yīng)來發(fā)揮生物轉(zhuǎn)化功能，降低各類物質(zhì)的毒性，從而起到解毒的功效。當(dāng)然，也有一些物質(zhì)在經(jīng)過肝臟代謝后會出現(xiàn)毒性增強(qiáng)的現(xiàn)象。

當(dāng)肝功能出現(xiàn)障礙時(shí)，人體會出現(xiàn)代謝障礙、水電解質(zhì)紊亂、膽汁分泌和排泄障礙、凝血功能障礙等問題，并引發(fā)一系列癥狀。這一般是由病毒、細(xì)菌等病原性微生物或寄生蟲等所誘發(fā)，也可以是由藥物、酒精等化學(xué)物質(zhì)所導(dǎo)致，還可能是由于免疫因素如慢性活動性肝炎等引發(fā)。肝臟作為一個重要的解毒器官，其正常的功能對于人體的健康來說非常重要。當(dāng)肝功能異常時(shí)，保肝藥物就會“粉墨登場”。

保肝藥物包括哪些？事實(shí)上，臨床上常見的保肝藥物有解毒類保肝藥、抗炎類保肝藥、利膽類保肝藥、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)類保肝藥、生物制劑和中藥類保肝藥、降酶類保肝藥等多種。正確合理使用保肝藥物至關(guān)重要。

解毒類保肝藥

解毒類保肝藥主要是通過為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，從而提高肝臟的氧化、還原等解毒能力，同時(shí)減輕對于肝臟存在有害因素的影響。常見的藥物有還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯、青霉胺等。還原型谷胱甘肽在臨床上比較常用，其通過與體內(nèi)的過氧化物、自由基等結(jié)合，保護(hù)含有巰基的蛋白質(zhì)和酶，從而達(dá)到護(hù)肝的作用，可用于酒精中毒性肝損害、藥物中毒性肝損害、乙肝、丙肝等多種肝臟疾病的治療。

谷胱甘肽廣泛地存在于動、植物體內(nèi)，有著重要的代謝平衡作用，肝損病人應(yīng)注意增加外源性的補(bǔ)充。面包酵母、小麥胚芽和動物肝臟中的谷胱甘肽含量最高，以100g物質(zhì)計(jì)算，其含量可以達(dá)到100mg～1000mg；人體血液中含量一般為26mg～34mg；雞血中含量為58mg～73mg；豬血中含量為10mg～15mg；西紅柿、菠蘿、黃瓜中的谷胱甘肽含量也較高（一般在12mg～33mg/100g左右），而在甘薯、綠豆芽、洋蔥、香菇中的含量則偏低（一般為0.06mg～0.7mg/100g）。

硫普羅寧可以清除自由基、促進(jìn)肝細(xì)胞的再生、提高肝細(xì)胞線粒體中ATP的含量從而發(fā)揮護(hù)肝的作用，可用于脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷的治療。

葡醛內(nèi)酯在體內(nèi)開環(huán)代謝為葡萄糖醛酸而發(fā)揮解毒作用，可與肝臟內(nèi)的酚基、羥基、羧基等結(jié)合，形成無毒的產(chǎn)物并排出體外。

青霉胺在臨床上常常被作為重要的解毒劑加以使用，主要用于重金屬中毒、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┑闹委?。

抗炎類保肝藥

抗炎類保肝藥主要為甘草酸類制劑，是從中藥甘草中提取出的有效成分，有甘草酸二銨（甘利欣）、異甘草酸鎂（天晴甘美）等，具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用但又優(yōu)于皮質(zhì)激素，抗炎作用較強(qiáng)，并能促進(jìn)膽色素的代謝，發(fā)揮退黃與肝臟的解毒作用，還能抑制自由基和過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生，從而達(dá)到保護(hù)肝臟的目的。此外，抗炎類保肝藥還有一定的抗纖維化和增強(qiáng)細(xì)胞免疫的功能。

值得注意的是，運(yùn)用抗炎類保肝藥，在肝功能改善的同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測血壓和血清鉀、鈉濃度，如出現(xiàn)高血壓、血鈉潴留、低血鉀等情況應(yīng)及時(shí)停藥或適當(dāng)減量。還有，疾病初愈時(shí)，也不宜立即停藥，應(yīng)當(dāng)逐漸減量，以免谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）反跳。孕婦、兒童慎用。

利膽類保肝藥

利膽類保肝藥有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸等。腺苷蛋氨酸本身就是人體內(nèi)的一種重要的活性物質(zhì)，可以作為甲基供體而參與體內(nèi)的各種生化反應(yīng)，并有助于防止膽汁的淤積。

熊去氧膽酸則可增加膽汁的分泌，抑制肝臟的膽固醇合成，減少肝臟脂肪化的發(fā)生和發(fā)展，并松弛Oddis括約肌而發(fā)揮利膽作用，同時(shí)降低肝臟和血清中的三酰甘油的濃度。有專家指出，國產(chǎn)的熊去氧膽酸的純度存在缺陷，會含有鵝去氧膽酸，可以溶解膽石，但對肝細(xì)胞的保護(hù)作用不如進(jìn)口藥物（UDCA）來得明顯。臨床上主要用于治療肝細(xì)胞膽汁淤積，其臨床效果似乎不如國外報(bào)道得那樣好，但對非鈣化型浮動膽固醇結(jié)石卻有較高的治愈率。

促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)類的保肝藥

促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)類的保肝藥有維生素類和輔酶A及必需磷脂類藥物等。維生素類與輔酶A可以促進(jìn)能量代謝，并保持酶的活性，主要為一些水溶性的維生素，如維生素C和B族維生素等。但就脂溶性維生素而言，劑量超大，必然會增加肝臟的負(fù)擔(dān)，所以肝損病人應(yīng)當(dāng)慎用。

必需磷脂類藥物臨床上用的較多的是多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)），其可促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生，改善膽汁中磷脂與膽固醇的比例，降低形成膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)等。一般可以作為中毒性肝損傷（如藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)和飲酒過量所引起的肝損傷等）以及脂肪肝和肝炎的輔助用藥。事實(shí)上，該藥的不良反應(yīng)報(bào)道較少，相對安全，為甲類非處方藥。

保肝類生物制劑

生物制劑有肝細(xì)胞生長因子，具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抑制細(xì)胞凋亡、抗纖維化等作用，是目前已知生物活性最為廣泛的生長因子之一。

中藥類、降酶類保肝藥

中草藥中有降酶作用的如水飛薊、甘草、五味子等；退黃作用的茵陳；抗纖維化的丹參；抗病毒作用的苦參、葉下珠等。

降酶類的保肝藥物最具代表性的是聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等。此類藥物具備抗氧化的保肝樣作用，但也有研究指出其降酶作用僅僅是抑制了血清中轉(zhuǎn)氨酶的活性而表現(xiàn)出的治療有效之假象，因而目前臨床上并不作為首選。

我國社會老齡化程度日益加劇，心血管疾病的發(fā)生率也逐年攀升。眾所周知，心血管疾病需要長期服藥乃至終身服藥。而常年“與藥物相伴”的患者，就有可能會出現(xiàn)肝臟損傷。對于罹患心血管疾病，初始肝功能正常且需要長期服藥的患者而言，應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測肝功能，檢查相關(guān)酶的水平?！邦A(yù)防性”服用保肝藥物并不提倡，即使在出現(xiàn)肝功能損傷時(shí)，也應(yīng)當(dāng)首先停用相關(guān)的可疑藥物，再考慮是否服用合適的保肝藥物來進(jìn)行治療。

藥物性肝損傷主要是由藥物或其代謝物直接損傷肝臟細(xì)胞或誘發(fā)過敏反應(yīng)而導(dǎo)致，一般而言不應(yīng)該運(yùn)用抗炎類保肝藥物。事實(shí)上輕度的藥物性肝損傷，停藥后一般可以自行恢復(fù)，無需運(yùn)用保肝藥物；中、重度的肝損傷則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保肝治療，早期推薦使用谷胱甘肽或乙酰半胱氨酸來清除自由基，對于血清ALT相對較高者可以使用雙環(huán)醇和甘草酸類制劑，血清ALT相對較低者，可以使用水飛薊素等。對于膽汁淤積性的藥物性肝損傷，可以使用熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸來進(jìn)行治療。

臨床上，保肝藥物一般僅僅作為綜合性治療的輔助手段，僅治標(biāo)并不治本，查找出引起肝損的病因，并克服之才是重中之重。另外，在用藥時(shí)，一般僅選用1～2種藥物，以免藥物之間相互影響反而會增加肝臟的負(fù)擔(dān)。