沈丙杰

[摘要]我國醫(yī)療體制改革的核心思想是“衛(wèi)生事業(yè)應運用經(jīng)濟手段進行管理”。現(xiàn)如今，公立醫(yī)院高投入已難有高回報，粗放型的管理模式已不能適應醫(yī)院發(fā)展的需求。唯有精細化的管理才能使公立醫(yī)院在經(jīng)濟飛速發(fā)展的今天平穩(wěn)、可持續(xù)的發(fā)展。全成本核算及成本控制作為精細化管理的重要手段，已越來越受到醫(yī)院管理者的重視，本文著重對公立醫(yī)院推行全成本核算及成本控制時存在的問題及應對方法進行探討。

[關鍵詞]全成本核算；精細化；醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2017.18.018

[中圖分類號]F275.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）18-0030-02

改革開放30多年來，中國醫(yī)療行業(yè)隨著中國國力的不斷增強得到了飛速發(fā)展。但隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的不斷深入，以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的提出，公立醫(yī)院原先高投入帶來高增長的正相關性正日益減弱，投資回報呈現(xiàn)遞減的趨勢。目前的情況是，醫(yī)院不僅面臨著人力、能源、基建及技術等資源成本上升的巨大壓力，同時還需要解決藥品及衛(wèi)生材料利潤縮減等方面帶來的收入減少問題，因此，公立醫(yī)院加強成本核算和成本控制勢在必行。通過全成本核算及控制可以合理配置醫(yī)院資源，改善醫(yī)院運營環(huán)境；醫(yī)院的績效考核與成本管理掛鉤，可以提高醫(yī)務人員對成本控制的積極性。新醫(yī)改下，公立醫(yī)院財務管理的核心工作之一就是，全成本核算以及成本控制，這也是醫(yī)院回歸公益性最行之有效的方法之一。

1公立醫(yī)院新醫(yī)改背景

根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）的文件精神，公立醫(yī)院改革的核心是“明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設中應履行的職責，政府承擔辦醫(yī)責任，逐漸扭轉公立醫(yī)院的逐利行為；嚴格控制醫(yī)療費用的增長；完善公立醫(yī)院財務核算制度，加強費用核算和控制。”此后，我國便推出了一系列醫(yī)療收入結構的調(diào)整措施，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，合理提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)療服務的合理成本和醫(yī)務人員的技術勞務價值。由此，醫(yī)院不得不放棄之前粗放的大投入帶來大回報的理念，轉而開始實行精細化管理，而全成本核算和成本控制就是精細化管理的重要組成部分。

2公立醫(yī)院全成本核算及成本控制面臨的問題

2.1公立醫(yī)院全成本核算面臨的問題

2.1.1全成本核算體系不完善

雖然《醫(yī)院會計制度》與《醫(yī)院財務制度》都提出了全成本核算的概念、內(nèi)容及方法，但缺乏實施的細則，很多項目落實不到位。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算，由財務處負責牽頭執(zhí)行，缺乏一個完整的體系。完善的成本核算及控制體系，需要得到醫(yī)院高層領導的重視和幫助，同時，在財務處設立專職核算人員，并在各個科室設置兼職核算人員，形成橫向與縱向銜接，明確成本核算及控制細節(jié)，使成本報表具有相關性、可比性，從而優(yōu)化資源配置和醫(yī)療服務。

2.1.2成本核算結果利用率不足

目前，多數(shù)公立醫(yī)院實行全成本核算只是單純?yōu)榱隧憫t(yī)改的號召，統(tǒng)計出來的全成本數(shù)據(jù)在真正的醫(yī)院日常工作中作用不大。有些醫(yī)院僅僅只是滿足績效分配的需要，對成本進行控制，合理配置資源等作用并不明顯。

2.1.3數(shù)據(jù)采集信息化不足

要實現(xiàn)全成本核算，一個重要的前提是搭建一個完整的信息化平臺，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的資源共享。但現(xiàn)階段的醫(yī)院還無法達到，醫(yī)院不同系統(tǒng)之間由于端口不同，財務系統(tǒng)、HR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等之間沒有實現(xiàn)信息交互共享，財務信息和其他業(yè)務信息無法進行轉換。目前，有些數(shù)據(jù)仍然采用的是人工匯總統(tǒng)計的方式，不但浪費人力成本，同時也降低了數(shù)據(jù)的準確性。

2.2成本控制面臨的問題

2.2.1缺乏對資源利用率的考核

醫(yī)院為了謀求發(fā)展，采購醫(yī)療設備必不可少，尤其是一些單體價格高的大型醫(yī)療設備，其科技含量高、一次性資金投人大，這些設備的投資、管理的難度也相應較大?？茖W合理地配備醫(yī)療設備，可為醫(yī)院帶來良好的社會效益和經(jīng)濟效益，但采購來的設備是否物盡其用并未有考核標準，有些設備勢必存在閑置或者開機率不足的情況，由此帶來的資源浪費會影響醫(yī)院的發(fā)展。

2.2.2成本控制未發(fā)揮激勵作用

成本控制作為醫(yī)院重要節(jié)約開支的重要舉措，是醫(yī)院現(xiàn)在乃至未來的發(fā)展方向。而績效分配作為收入的重要組成部分，對醫(yī)護人員的行為具有很大的激勵作用，合理的績效考核可以優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，對醫(yī)護人員的工作表現(xiàn)具有重要的引導作用?，F(xiàn)行的狀況是，成本控制效果和績效分配掛鉤或者已經(jīng)掛鉤，但所占權重相對較低，未充分發(fā)揮激勵作用。

3提高醫(yī)院成本核算與控制水平的對策

3.1制定完善的全成本核算制度

制定完善的全成本核算制度，加強績效考核，明確建立醫(yī)院成本核算組織管理體系、工作制度和標準規(guī)范。醫(yī)院建立成本核算系統(tǒng)的基礎是，實行成本分級歸口管理，把成本層層分解，落實到每一個責任中心甚至是個人，并對其表現(xiàn)進行考核，考核結果與績效掛鉤。醫(yī)院經(jīng)營管理依托成本核算，可以改變粗放型的管理模式，實現(xiàn)量化的綜合目標考核，更加科學、有效地實現(xiàn)對科室的管理。

3.2加強精細化管理人才培養(yǎng)

全面預算管理及成本核算是公立醫(yī)院精細化管理的要求，但實踐中，實施效果不盡如人意，一方面是醫(yī)院業(yè)務活動復雜多變且專業(yè)性極強；另一方面是缺乏相關人才及技術支持和培訓。精細化管理是一個持續(xù)改進的PDCA循環(huán)，需要主管部門的引導和支持，才能將全成本核算，從制度層面運用到實踐中，從而達到控制成本的目的。

3.3加強預算管理實施決算考核

在傳統(tǒng)的觀念中，所謂成本核算其實是對已經(jīng)發(fā)生的成本進行歸集匯總和分攤的行為，是一種簡單的對經(jīng)營管理的事后控制模式。但隨著經(jīng)濟活動的快速發(fā)展，這種事后控制模式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院財務人員正經(jīng)歷由數(shù)據(jù)統(tǒng)計者向經(jīng)濟管理者轉變的過程，而轉變的方法就是加強經(jīng)濟活動的前端控制，即預算編制。準確的、精細化的預算編制，能夠很好地引領醫(yī)院發(fā)展，同時，實施決算考核又能制約費用濫用的情況發(fā)生，兩者共同發(fā)揮作用對全面預算管理大有幫助。且全面預算與全成本核算相互協(xié)調(diào)又可以更好地控制成本，達到事前分析規(guī)劃、事中監(jiān)督控制、事后總結完善的目的。

3.4開展對設備全生命周期的數(shù)據(jù)研究

設備生命周期指的是，從產(chǎn)品的設計初期一直到產(chǎn)品應用后報廢的整個周期，這其中任何一個環(huán)節(jié)都可能會產(chǎn)生額外費用。而借助設備生命周期相關數(shù)據(jù)的研究，其核心目的是經(jīng)由綜合性的數(shù)據(jù)分析模式，對產(chǎn)品的社會效益以及經(jīng)濟效益進行處理與分析，并從工程技術以及財務技術等方面，對醫(yī)療設備進行綜合管理，從而保障醫(yī)療設備的應用以及管理能夠得到更高的價值。借助研究結果的分析與利用，醫(yī)院能夠有效地對整個經(jīng)營成本進行合理化控制，提升經(jīng)營效益的分析水平，為醫(yī)院管理層提供可靠的數(shù)據(jù)。

3.5加強病種成本核算

病種的成本核算是整個醫(yī)院成本管理中一個重要內(nèi)容，同時也是醫(yī)院服務項目成本核算的一個延伸內(nèi)容，具體指的是對費用進行集中與分配，對不同的疾病種類有針對性地進行成本核算，此項目核算出的數(shù)據(jù)所反映的是醫(yī)院的醫(yī)療技術應用水平、醫(yī)院管理水平、醫(yī)院經(jīng)濟效益等。同時，通過對疾病種類成本的核算，醫(yī)院能夠對各種疾病的治療過程進行評估，有助于醫(yī)護人員服務質(zhì)量的提升、業(yè)務流程的優(yōu)化、應用成本的降低，并將價格作為主要優(yōu)勢，獲得更大的市場，也能夠為病種的收費提供基礎依據(jù)，為醫(yī)療保險結算提供一個全新的方向。當前，國內(nèi)衛(wèi)生服務市場的競爭機制逐步形成，而醫(yī)療保險相關制度也在逐步作出調(diào)整，在此背景下，以病種付費為主，根據(jù)人頭進行付費等付費模式，勢必會替代原有的付費方式，病種付費計算制度的推行，能夠進一步推動醫(yī)療機構更細致地進行成本管理。

4結語

醫(yī)院需要加強信息化建設，建立成本控制的信息系統(tǒng)，以智能化的形式提高全成本核算的效率，擴大醫(yī)院的發(fā)展空間。全成本核算及成本控制，對公立醫(yī)院的精細化管理能力是極大的考驗，也是極大的助力。通過認真貫徹實施全成本核算，醫(yī)院可以優(yōu)化管理結構，有效運用有限的資源創(chuàng)造更多的效益，同時也能提高醫(yī)院的衛(wèi)生服務質(zhì)量，降低成本。