尹晴　張雪萍　黃彩云

[摘要]臨終關(guān)懷是人類最崇高的“晚霞工程”，在我國產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，作為一種對臨終患者及其家屬所提供的服務(wù)，其本質(zhì)是對患者選擇尊嚴(yán)死亡權(quán)利的尊重。近年來，由于社會老齡化日趨嚴(yán)重，慢性疾病和癌癥的患病率不斷上升，臨終病人數(shù)量不斷增多，加強臨終關(guān)懷服務(wù)體系建設(shè)已成為社會的客觀需求。本文首先分析了安徽省臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展面臨的現(xiàn)實困境，進(jìn)而分析了造成臨終關(guān)懷困境的成因，最后提出了臨終關(guān)懷的可能出路。

[關(guān)鍵詞]老齡4E；臨終關(guān)懷；教育培訓(xùn)；醫(yī)護(hù)人員

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2017.18.133

[中圖分類號]R48 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）18-0212-02

臨終關(guān)懷是世界性的話題，在人口快速老齡化的今天，臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的瓶頸已經(jīng)凸顯，積極推進(jìn)我國臨終關(guān)懷服務(wù)體系建設(shè)，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的實際需求，已成為社會發(fā)展的重中之重。本文立足于上述社會背景，以安徽省為例，圍繞臨終關(guān)懷服務(wù)體系建設(shè)這一主題展開論述，基于相關(guān)理論研究成果與實地調(diào)研信息，探討安徽省臨終關(guān)懷服務(wù)體系建設(shè)困境與成因，力圖尋找臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展新路徑。

1臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展面臨的現(xiàn)實困境

1.1發(fā)展速度緩慢、水平較低

近年來，隨著人口老齡化的加速，安徽省日益重視臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，但就整體水平而言，仍與發(fā)達(dá)國家或地區(qū)有著較大差距，這種差距具體表現(xiàn)在兩個方面。一是安徽省目前還沒有獨立的臨終關(guān)懷機構(gòu)。早在20世紀(jì)80年代，我國一些發(fā)達(dá)城市就出現(xiàn)了獨立的臨終關(guān)懷機構(gòu)，如北京在1987年成立了松堂關(guān)懷醫(yī)院，上海于1988相繼成立了南匯護(hù)理院等。與之相較，安徽省目前主要依靠附設(shè)于養(yǎng)老院、綜合醫(yī)院的臨終關(guān)懷區(qū)來提供相關(guān)服務(wù)，至今仍沒有發(fā)展成熟的專業(yè)機構(gòu)。二是臨終關(guān)懷服務(wù)管理體制的不規(guī)范。安徽省現(xiàn)有的一些附設(shè)于養(yǎng)老院或綜合醫(yī)院的臨終關(guān)懷區(qū)對外宣稱提供臨終關(guān)懷服務(wù)，而實際上更多的是提供養(yǎng)老服務(wù)，真正用于臨終關(guān)懷的床位或資金較少，可見臨終關(guān)懷服務(wù)并沒有落實到位。

1.2政府財政和社會資金投入不足

當(dāng)前，政府財政和社會資金投入不足而導(dǎo)致的個人和機構(gòu)的高額費用壓力，是制約本省臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主要原因。在國外，臨終關(guān)懷被納入社會公益和社會慈善的范疇，資金主要來源于政府機構(gòu)、基金會、宗教社團(tuán)和慈善捐款等，有些國家也已將臨終關(guān)懷費用納入醫(yī)療保險。而筆者遍尋安徽省歷年財政預(yù)算、政府工作報告與相關(guān)統(tǒng)計年鑒，都沒有臨終關(guān)懷方面的資金支出。在社會資金支持方面，除省內(nèi)唯一由李嘉誠基金會支持的阜陽市人民醫(yī)院寧養(yǎng)院外，其他附有臨終關(guān)懷服務(wù)的機構(gòu)幾乎得不到基金會和社會捐助的支持。企業(yè)與個人也極少會對臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資，而部分設(shè)于醫(yī)院內(nèi)的臨終關(guān)懷部門，其日常運營則主要依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)收入來維持，這也大大阻礙了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

1.3專業(yè)醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊缺失

一個專業(yè)的臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊主要由醫(yī)護(hù)人員、社工、志愿者等構(gòu)成，要求其具備較強的心理素質(zhì)、較高的醫(yī)護(hù)技能與較全面的臨終關(guān)懷知識，從而能為臨終病人及其家屬提供系統(tǒng)而專業(yè)的服務(wù)。然而，與缺乏獨立臨終關(guān)懷機構(gòu)這一現(xiàn)狀相對應(yīng)，該領(lǐng)域?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)人員、社工和志愿者的缺失也是當(dāng)前安徽省面臨的一大困境。安徽省現(xiàn)有相關(guān)機構(gòu)臨終關(guān)懷病區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者大多由?？漆t(yī)生擔(dān)任，醫(yī)護(hù)人員常照搬臨床治療的方法，對病人更偏重治療和搶救，較少關(guān)注其心理與精神上的需求。與此同時，大多數(shù)社工和志愿者因?qū)εR終關(guān)懷認(rèn)知的淺層性，導(dǎo)致其無法提供專業(yè)性服務(wù)，尤其是相關(guān)志愿者幾乎僅由大學(xué)生構(gòu)成，更因其社會經(jīng)驗的不足而無法真正發(fā)揮作用。

1.4社會認(rèn)知偏差

20世紀(jì)80年代，“臨終關(guān)懷”這一概念逐漸被引入國門。所謂“臨終關(guān)懷”，即在患者臨終時給予其專業(yè)護(hù)理，緩解其生理上的疼痛與心理上的痛苦，讓其帶著尊嚴(yán)離開人世。然而，在臨終關(guān)懷本土化過程中，僅有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校會開展生命教育課程，普及范圍較小，民眾大多缺乏“臨終關(guān)懷”知識，對其不甚了解，片面地將“臨終關(guān)懷”定義為放棄治療，而沒有認(rèn)識到其強調(diào)的是“活著的尊嚴(yán)”，是對步入臨終期的病人的尊重。這種認(rèn)知上的偏差，導(dǎo)致了人們對臨終關(guān)懷服務(wù)的抗拒，從而進(jìn)一步造成臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展受阻。

2造成臨終關(guān)懷困境的成因

2.1經(jīng)濟水平和政府政策的影響

2016年，安徽省人均GDP低于4萬元，在全國排名中較為靠后，而這種低水平經(jīng)濟正是制約臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。從全國來看，臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)發(fā)展較好的地區(qū)大多數(shù)是北上廣這些經(jīng)濟發(fā)達(dá)城市。發(fā)達(dá)城市可以為開展臨終關(guān)懷服務(wù)提供更多的資金、更高的人文素養(yǎng)與更為開放的環(huán)境，這些因素綜合促進(jìn)了這些地區(qū)臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。而安徽省的經(jīng)濟水平低決定了其難以像發(fā)達(dá)城市那樣為臨終關(guān)懷事業(yè)提供各種有利因素。

在政策支持方面，安徽省政府曾頒布相關(guān)文件鼓勵臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，如2014年的《安徽省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》中提到：“要推進(jìn)養(yǎng)老、醫(yī)護(hù)、康復(fù)、臨終關(guān)懷服務(wù)相互銜接的醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展示范區(qū)（機構(gòu)）建設(shè)?！彪S后省政府又出臺了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》，《意見》中提到：“養(yǎng)老機構(gòu)可根據(jù)自身能力和服務(wù)需求，按相關(guān)規(guī)定申請開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院……臨終關(guān)懷機構(gòu)等”?；谏鲜鑫募?，安徽省已經(jīng)意識到了臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)的重要性，同時也表明了支持其發(fā)展的態(tài)度，但由于文件內(nèi)容的粗疏、不夠細(xì)化，導(dǎo)致政策文件缺乏實際操作性。

2.2醫(yī)保報銷體制的制約

我國《社會保險法》等相關(guān)法律文件規(guī)定：“社會醫(yī)療保險的享受范圍是根據(jù)我國基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)確定的，參保人在醫(yī)療保險范圍內(nèi)接受的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療政策進(jìn)行費用報銷，在醫(yī)療保險范圍外享受的醫(yī)療服務(wù)，則需自行處理。”現(xiàn)階段，因我國臨終關(guān)懷服務(wù)項目還未被納入基本醫(yī)療保險支付范圍，也沒有單獨的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和費用報銷政策，導(dǎo)致患者需自行承擔(dān)臨終關(guān)懷服務(wù)費用，加重了其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在該情形下，大多數(shù)臨終關(guān)懷病人都被迫按照疾病就醫(yī)，而非接受臨終關(guān)懷服務(wù)，導(dǎo)致我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展進(jìn)一步受到了制約。

2.3臨終關(guān)懷行業(yè)高投入與低收益的矛盾

市場經(jīng)濟條件下，任何一項投資都是以成本收益原則進(jìn)行決策的，只有當(dāng)收益大于成本，且投資效益可觀時，市場資金才會進(jìn)入相關(guān)行業(yè)。然而，因臨終關(guān)懷帶有公益性質(zhì)，以護(hù)理照顧為主，對藥物治療的需求量較少，對床位、醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)療資源的需求量較多，因此盡管其社會需求量大，但由于無利可圖，企業(yè)或個人的投資意愿并不強烈。此外，在非營利性醫(yī)療機構(gòu)方面，盡管近年來國家在財政上給予了很大支持，但考慮到床位的利用率、周轉(zhuǎn)率以及年貢獻(xiàn)率等，除非國家有強制要求與專項資金支持，否則醫(yī)院內(nèi)部決策部門也會基于收益在臨終關(guān)懷領(lǐng)域投入較少的醫(yī)療資源。

2.4學(xué)校教育與職業(yè)培訓(xùn)的滯后

目前，臨終關(guān)懷在安徽省發(fā)展緩慢，尚未被納入系統(tǒng)的教育規(guī)劃，大部分醫(yī)學(xué)院校都沒有開設(shè)臨終關(guān)懷學(xué)習(xí)課程，與其相關(guān)的專業(yè)學(xué)科更是無從尋起。學(xué)校對醫(yī)學(xué)生生命教育的缺乏，導(dǎo)致未來從事臨終護(hù)理工作的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量將難以得到保證。此外，安徽省目前從事臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員大多不具備系統(tǒng)、全面的臨終關(guān)懷知識，相關(guān)機構(gòu)為減少資金投入或因缺乏相應(yīng)認(rèn)識，也很少會對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨終關(guān)懷專業(yè)培訓(xùn)，這也是造成當(dāng)今醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)不高的原因之一。

2.5傳統(tǒng)觀念的束縛

自古以來，我國民眾對于死亡大多秉持消極、回避的態(tài)度，對其充滿恐懼，這就使得“臨終關(guān)懷”一詞難以普遍被人們接受，尤其是老年人，他們的思想更加保守，生死觀難以轉(zhuǎn)變，往往不愿意放棄治療。同時，我國的傳統(tǒng)文化提倡“百善孝為先”，父母健在時，尚要做到“不遠(yuǎn)游”；父母生病時，更要親自侍疾；父母臨終時，尤應(yīng)守在父母身邊，陪其走完最后一程。在這種傳統(tǒng)孝文化的影響下，臨終者家屬更希望嘗試通過各種醫(yī)療手段來延續(xù)臨終者生命，而不是將其送至臨終關(guān)懷機構(gòu)，讓其順其自然地離開人世。

3臨終關(guān)懷的可能出路

針對安徽省臨終關(guān)懷發(fā)展存在的若干問題及成因，筆者結(jié)合發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的成功經(jīng)驗，現(xiàn)對安徽省臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)的未來出路作出如下探討。

3.1探索適應(yīng)省情的護(hù)理模式，建立規(guī)范的臨終關(guān)懷服務(wù)體系

政府應(yīng)結(jié)合實際建立規(guī)范的臨終關(guān)懷服務(wù)體系，為有相應(yīng)需求的病人提供專業(yè)性服務(wù)。具體來說，安徽省諸多綜合醫(yī)院中的附屬臨終關(guān)懷病房也亟需作出修整，可通過合理規(guī)劃醫(yī)療資源配備、嚴(yán)格制定服務(wù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等，進(jìn)一步提高專業(yè)病房的服務(wù)水平。此外，為適應(yīng)不斷擴大的社會需求，臨終關(guān)懷機構(gòu)應(yīng)增設(shè)臨終關(guān)懷病房數(shù)量，如何通過在醫(yī)院增設(shè)專門科室、在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)中設(shè)立臨終關(guān)懷病房、在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療體系中開設(shè)家庭病房等方式，為患者提供臨終照護(hù)、心理撫慰，是臨終關(guān)懷服務(wù)的進(jìn)一步擴展。

3.2加大政府財政投入，引入市場運作機制

第一，政府應(yīng)進(jìn)一步加強對臨終關(guān)懷事業(yè)的政策支持與經(jīng)費投入。首先，政府可將臨終關(guān)懷服務(wù)資金納入政府財政預(yù)算或?qū)⑵錃w為慈善事業(yè)，定期撥款補助；其次，政府可將臨終關(guān)懷納入基本醫(yī)療保障體系，在醫(yī)療收費系統(tǒng)中建立臨終護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)，為有醫(yī)療保險的患者提供全程服務(wù)與經(jīng)濟支持，并為其家屬提供補助金；最后，伴隨二孩政策的出臺，政府可將原來屬于計劃生育中的部分經(jīng)濟資源轉(zhuǎn)移到臨終關(guān)懷服務(wù)中來。

第二，政府要大力發(fā)揮市場機制在配置資源方面的作用，充分挖掘民營企業(yè)或國外資本推動我國臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的潛力。政府通過稅收優(yōu)惠、政府補貼等方式，充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，并鼓勵社會資金創(chuàng)辦公益性臨終關(guān)懷機構(gòu)，最終形成以政府為主導(dǎo)、市場機制為補充的雙效局面。

3.3加強臨終關(guān)懷人才隊伍建設(shè)，提升從業(yè)人員服務(wù)質(zhì)量

為提升我省臨終關(guān)懷服務(wù)體系建設(shè)水平，首先，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的培訓(xùn)與管理，通過定期開展臨終關(guān)懷知識、交流溝通技巧、鎮(zhèn)痛技術(shù)的集中培訓(xùn)，從心理學(xué)、社會學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)。同時，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)適當(dāng)提高臨終關(guān)懷服務(wù)人員在醫(yī)務(wù)工作人群中的比例，進(jìn)一步適應(yīng)社會需求。其次，高校開展臨終關(guān)懷相關(guān)課程也是促進(jìn)臨終關(guān)懷產(chǎn)業(yè)發(fā)展的有效途徑，尤其在醫(yī)學(xué)院校，應(yīng)開設(shè)專門課程，通過體驗教學(xué)、臨床實踐等方式提高學(xué)生的實際操作技能。安徽省應(yīng)支持各大中專院校建立臨終護(hù)理學(xué)等相關(guān)專業(yè)，并設(shè)立專項獎學(xué)金，鼓勵學(xué)生投身臨終關(guān)懷事業(yè)。再次，政府應(yīng)吸引更多社會資源介入臨終關(guān)懷領(lǐng)域。安徽省高等院校應(yīng)大力培養(yǎng)社會工作人才，尊重其工作，保障其發(fā)展，以滿足未來對專業(yè)醫(yī)護(hù)社會工作者的需求。最后，鑒于當(dāng)前社工人數(shù)的不足，安徽省應(yīng)鼓勵社會各界人士加入志愿服務(wù)隊伍，通過相關(guān)機構(gòu)與高等院校的合作，努力獲得其專業(yè)支持與人員支持。

3.4廣泛開展善終教育，加大臨終關(guān)懷宣傳力度

社會群眾的廣泛參與是臨終關(guān)懷事業(yè)得以持續(xù)發(fā)展的社會基礎(chǔ)，而民眾樹立正確的死亡觀則是獲得社會群眾支持的關(guān)鍵所在。其中，善終教育與臨終關(guān)懷理念的宣傳就顯得尤為重要。一方面，學(xué)?？梢栽谌松南到y(tǒng)教育中增加“生死哲學(xué)”的內(nèi)容，如在義務(wù)教育階段設(shè)立生命教育課程，教師結(jié)合儒家思想提倡的“尊重生死，樂生安死”等理念，從小九引導(dǎo)公民正確認(rèn)識生死規(guī)律，接受死亡的必然性；另一方面，政府可以通過電視、報刊雜志、網(wǎng)絡(luò)等各種途徑宣傳臨終關(guān)懷理念，同時通過對醫(yī)學(xué)常識的普及宣傳，使公眾認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的局限性，引導(dǎo)其逐步樹立坦然面對死亡的理念。